孟慶瑞，姚躍韜，余 康,2

（1.浙江農(nóng)林大學(xué) 經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，浙江 杭州311300；2.浙江農(nóng)林大學(xué) 浙江省鄉(xiāng)村振興研究院，浙江 杭州311300）

21世紀(jì)，我國已經(jīng)進(jìn)入了快速老齡化時(shí)期。隨著年齡的增長，老年人的身體機(jī)能也逐漸衰退，各項(xiàng)器官以及身體組織功能的下降導(dǎo)致了部分老人失去了獨(dú)立生活的能力［1］。截至2015年,我國失能老年人口接近4000萬人，預(yù)測到2030年和2050年,我國失能老人將達(dá)到6168萬和9750萬人［2］。失能老人數(shù)量的增長，必然會(huì)增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。所以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是否可及對(duì)老年群體的影響，尤其是失能群體的影響較其他成年人群體更大，其健康收益也更大［3］。但是受到我國長期以來的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響，醫(yī)療資源的供給及老年人失能狀況在城鄉(xiāng)之間也產(chǎn)生了巨大差異［4］。

在這種城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)存在差異且供需不平衡的背景下，大多數(shù)中國家庭仍選擇子女養(yǎng)老為主的養(yǎng)老模式［5］，但是只依靠傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老來照護(hù)失能老人，對(duì)于大多數(shù)家庭來說不僅壓力大且不經(jīng)濟(jì)，那么失能人群的照護(hù)勢必要由單一的家庭養(yǎng)老走向市場與社會(huì)。這種借助外部化的力量來彌補(bǔ)老年人由于生理機(jī)能缺失所帶來的生命質(zhì)量下降的制度安排，也得到了我國政府與社會(huì)各界的一致認(rèn)同［6］。所以分析影響老年人失能狀況的因素，尤其以城鄉(xiāng)差異角度為切入點(diǎn)，立足中國國情，分析醫(yī)療服務(wù)的可及性對(duì)老人失能狀況的影響具有重要的政策意義，這對(duì)于針對(duì)失能老人提供何種類型的醫(yī)療服務(wù)、如何提高醫(yī)療服務(wù)的可及性都具有重要的實(shí)踐指導(dǎo)意義。

一 文獻(xiàn)綜述

目前，國內(nèi)外學(xué)者尚未有關(guān)于醫(yī)療服務(wù)可及性的統(tǒng)一定義。Ronald Anderson首次明確提出了醫(yī)療服務(wù)可及性概念，認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)可及性是用來評(píng)價(jià)公民個(gè)體是否可以平等地獲取醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)［7］。隨后Penchansky和Thomas從可得性、可適合性、可接近性、可承受性和可接受性五個(gè)方面定義了醫(yī)療服務(wù)可及性［8］。Donabedian則認(rèn)為只有實(shí)際發(fā)生過的醫(yī)療服務(wù)利用才能反映醫(yī)療服務(wù)的可及性［9］。世界衛(wèi)生組織在2000年指明了醫(yī)療服務(wù)的可及性是居民實(shí)現(xiàn)最基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的難易程度［10］。在國內(nèi)的相關(guān)研究中，樂章等用經(jīng)濟(jì)以及地理可及性來代表醫(yī)療服務(wù)的可及性［11］，有一部分學(xué)者用生病時(shí)是否可以得到及時(shí)救治來衡量醫(yī)療服務(wù)可及性［12］，另有一部分學(xué)者則從供需兩方面衡量醫(yī)療服務(wù)可及性［13-14］。

失能是老齡化社會(huì)不得不面對(duì)的重要問題，但是目前關(guān)于失能的界定還存在一定的爭議。最早提出失能概念的是Nagi，他將日常生活能力受損定義為失能［15］。世界衛(wèi)生組織（WHO）將失能定義為個(gè)體日常獨(dú)立生活活動(dòng)以及工作能力的受限或喪失［16］。在以往的研究中，一些學(xué)者將基本日常生活能力與工具性日常生活能力綜合考慮衡量失能［17-18］。但隨著失能的研究從醫(yī)學(xué)模式向社會(huì)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，學(xué)者們認(rèn)為失能不僅僅是失去基本生活自理能力的過程，其間還伴隨心理、社會(huì)等多方面的能力不足。所以，一些學(xué)者也將認(rèn)知能力障礙視作失能狀態(tài)的一種表現(xiàn)［19］。

學(xué)者們?cè)谔接懯芙缍?biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，與之而來的是一系列關(guān)于失能的影響因素研究。年齡、性別、婚姻狀況以及受教育程度等個(gè)體特征都影響著老年人的失能狀況。McKee G發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，失能率會(huì)明顯增加［20］。Noe G發(fā)現(xiàn)已婚相對(duì)于未婚來講，老年人失能的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有所降低［21］。Schultz-Larsen K等學(xué)者發(fā)現(xiàn)老年人在失能狀況上存在著性別上的差異［22］。同時(shí)，受教育程度低的老年人會(huì)比受教育程度高的老年人更容易陷入失能狀況［23］。但是目前關(guān)于醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)失能影響的相關(guān)研究并不多，樂章等認(rèn)為合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局以及生病可以得到及時(shí)的救治會(huì)顯著地降低農(nóng)村老人自理能力喪失及認(rèn)知障礙發(fā)生的概率［24］。Bunker J P認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)的可及性會(huì)提高患有慢性疾病老年人的生活質(zhì)量，從而降低患病老年人失能的可能性［25］。

雖然關(guān)于老年人失能的影響研究已取得了一些成果，但仍存在一定的改進(jìn)空間：一是現(xiàn)有關(guān)于醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)老年人失能的研究，要么關(guān)注農(nóng)村老年人，要么是城鎮(zhèn)老年人，鮮有基于城鄉(xiāng)差異視角的研究。二是在失能的界定上尚不夠全面。多數(shù)研究僅用自理能力的喪失代表老年人失能狀況，但生活能力以及認(rèn)知能力同樣與失能有著極大的關(guān)系，故本文從自理能力喪失、生活能力受限以及認(rèn)知能力障礙三個(gè)方面衡量老年人的失能。三是在模型設(shè)定上，大多數(shù)研究沒有考慮到內(nèi)生性的問題，這樣可能會(huì)導(dǎo)致估計(jì)結(jié)果出現(xiàn)偏誤。

二 研究假說

借鑒相關(guān)研究，本文將醫(yī)療服務(wù)可及性定義為居民可以獲得的最基本醫(yī)療服務(wù)的能力，包含地理可及性、經(jīng)濟(jì)可及性、時(shí)間可及性和供給可及性四個(gè)方面。其中，地理可及性一般反映的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局是否合理［26］，通常用“到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離”表征［27］。經(jīng)濟(jì)可及性指的是居民是否具有承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的能力，一般采用“收入”及“醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格”等指標(biāo)來衡量［28-29］，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格數(shù)據(jù)難以獲取，因此，通常近似用“醫(yī)療費(fèi)用（門診及住院費(fèi)用）是否主要由醫(yī)療保險(xiǎn)支付”衡量經(jīng)濟(jì)是否可及。時(shí)間可及性一般是指就醫(yī)等待時(shí)長以及就診時(shí)長等含義［30］，為了更直接地體現(xiàn)時(shí)間是否可及，通常用“生重病時(shí)，能否及時(shí)就醫(yī)”衡量時(shí)間可及性。供給可及性主要指政府、社區(qū)等需方之外的機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)，一般采用“所在社區(qū)是否提供醫(yī)療服務(wù)”作為衡量基礎(chǔ)性醫(yī)療資源供給的指標(biāo)。

到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離越短，老年人可以更及時(shí)方便地獲取醫(yī)療資源，疾病能夠及時(shí)得到救治而降低失能概率［31-32］。但對(duì)于中小城市以及農(nóng)村地區(qū)，最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能并不能完全滿足居民的醫(yī)療需求。黃瑞芹對(duì)湖北少數(shù)民族地區(qū)的研究顯示，到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離對(duì)居民的健康影響并不顯著，反而選擇距離較遠(yuǎn)的市級(jí)及以上醫(yī)院的居民，其健康狀況更好［33］。所以，到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離越短，并不一定有助于改善老年人的失能狀況。故提出假說1。

假說1：醫(yī)療服務(wù)地理可及性越近，既可能有助于改善老年人的失能狀況，也有可能不利于改善老年人失能狀況，最終影響并不確定。

如果醫(yī)療保險(xiǎn)能夠幫助居民承擔(dān)大部分醫(yī)療費(fèi)用，可以增加居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用［34-36］，減輕老年人就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力，從而有助于緩解老年人失能狀況［37-38］。故提出假說2。

假說2：醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性越強(qiáng)，越有助于改善老年人的失能狀況。

如果老年人生病時(shí)能得到及時(shí)就醫(yī)可防止疾病的進(jìn)一步惡化，有助于老年人恢復(fù)健康，也可降低老年人因?yàn)榧膊∈艿母怕?，緩解老年人的失能狀況［39］。故提出假說3。

假說3：醫(yī)療服務(wù)時(shí)間可及性越及時(shí)，越有助于改善老年人的失能狀況。

社區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)主要包括醫(yī)療保健知識(shí)的傳播，以及上門照護(hù)、送藥等簡單醫(yī)療服務(wù)。這些服務(wù)可以提高老年人的保健意識(shí)，養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，改善老年人的身心健康狀況［40-41］。故提出假說4。

假說4：醫(yī)療服務(wù)供給可及性越強(qiáng)，越有助于改善老年人的失能狀況。

三 模型、變量及數(shù)據(jù)

（一）模型設(shè)定

1.有序probit模型

基于被解釋變量為有序離散變量，因此采用多元有序probit模型（oprobit）：

其中，Yij為被解釋變量，j=1、2、3分別代表該老人的自理能力、生活能力以及認(rèn)知能力的失能程度。Xi1、Xi2、Xi3、Xi4為主要關(guān)注變量，分別代表到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離、醫(yī)療費(fèi)用是否主要由醫(yī)保承擔(dān)、生重病時(shí)，能否及時(shí)就醫(yī)以及社區(qū)是否提供醫(yī)療服務(wù)。Din為控制變量。F（·）為某非線性函數(shù)，具體形式為：

式中，c1、c2、c3為臨界值。Yij*為Yij的潛變量。

2.處理效應(yīng)模型

本文的核心目標(biāo)在于考察醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)老年人失能程度的影響。但是醫(yī)療服務(wù)可及性所包含的4個(gè)衡量指標(biāo)并不都是外生解釋變量?！吧夭r(shí)能否及時(shí)就醫(yī)”可能會(huì)與老年人的失能程度互為因果，從而使上述模型存在內(nèi)生性問題。例如，老年人行動(dòng)越不方便可能會(huì)導(dǎo)致無法及時(shí)就醫(yī)?？紤]到上述內(nèi)生性的問題，本文將運(yùn)用Maddala［42］提出的處理效應(yīng)模型，并借鑒祝仲坤［43］等學(xué)者的做法構(gòu)建模型，以求進(jìn)行更為準(zhǔn)確的估計(jì)，并與普通有序probit模型回歸結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。模型設(shè)定如下：

在處理方程中，Xi3*為Xi3生重病時(shí)能否及時(shí)就醫(yī)變量的潛變量。當(dāng)時(shí)Xi3*>0時(shí)，Xi3=1，否則為0。Ri為Xi3的排他性約束變量，在借鑒相關(guān)研究之后，選取了老年人閱讀書報(bào)及看電視聽廣播的頻率變量［44］。老年人可以通過讀書看報(bào)聽廣播來獲取醫(yī)療保健知識(shí)從而提高及時(shí)就醫(yī)的可能性，但又不會(huì)對(duì)老年人的失能狀況產(chǎn)生直接影響。結(jié)果方程的干擾項(xiàng)μi與處理方程的干擾項(xiàng)λi均服從二元正態(tài)分布：

其中λi的方差被標(biāo)準(zhǔn)化為1，ρ是（μi，λi）的相關(guān)系數(shù)。若ρ≠0說明模型存在內(nèi)生性，若ρ＝0說明模型不存在內(nèi)生性。

（二）變量設(shè)置（詳見表1）

表1 變量的描述性統(tǒng)計(jì)

1.被解釋變量——老年人失能狀況

本文將老年人失能界定為三個(gè)方面，分別是自理能力喪失、生活能力受限以及認(rèn)知能力障礙。

（1）自理能力喪失。自理能力指人們?yōu)楠?dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行某些活動(dòng)的能力，由吃飯、穿衣、如廁、室內(nèi)活動(dòng)、洗澡、控制排便這6項(xiàng)活動(dòng)衡量［45］。如果6項(xiàng)活動(dòng)都可以獨(dú)立完成，則認(rèn)為自理能力不喪失；如果1至2項(xiàng)活動(dòng)不可獨(dú)立完成，則認(rèn)為其自理能力輕度喪失；如果3至4項(xiàng)活動(dòng)不可獨(dú)立完成，則認(rèn)為其自理能力中度喪失；如果5至6項(xiàng)活動(dòng)均不可獨(dú)立完成，則認(rèn)為其自理能力重度喪失。

（2）生活能力受限。生活能力指工具性日常生活能力，旨在完成基本的社會(huì)性活動(dòng)。主要包括有獨(dú)自到鄰居家串門、獨(dú)自購物、獨(dú)自做飯、連續(xù)走2千米路、獨(dú)自洗衣、獨(dú)自乘坐公共交通6項(xiàng)能力［46］。與上述自理能力喪失程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)相同，生活能力受限程度也依次分為不受限、輕度受限、中度受限以及重度受限。如果老年人這部分的能力受損，并不會(huì)直接危及他們的生命，但是會(huì)大大降低他們對(duì)身邊環(huán)境的控制力，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。

（3）認(rèn)知能力障礙。老年人生理機(jī)能逐步衰退的同時(shí)，老年癡呆與精神抑郁的概率也在增加，認(rèn)知能力的下降已經(jīng)嚴(yán)重地影響了老年人的日常生活活動(dòng)［47］。本文在對(duì)認(rèn)知能力的衡量過程中，結(jié)合國際通行的對(duì)老年人認(rèn)知能力測量量表MMSE（Minimum Mental State Examination）以及CLHLS問卷設(shè)置，共篩選出24道題目［48］。對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)的正確認(rèn)知共5道題目測試?yán)夏耆说亩ㄏ蛄Γ贿x出20減3連續(xù)進(jìn)行5次共5道題目測試?yán)夏耆说挠?jì)算能力；對(duì)提問者說出物品（三種）的名稱進(jìn)行正確回憶并間隔一段時(shí)間以后再進(jìn)行回憶的能力共6道題目，來測試?yán)夏耆说挠洃浤芰?；?duì)物品認(rèn)知、話語認(rèn)知、話語轉(zhuǎn)換成動(dòng)作以及畫圖能力共7道題目測試?yán)夏耆说恼Z言能力；一分鐘說出能吃的物品數(shù)答對(duì)3個(gè)及以上計(jì)一分。其余題目每答對(duì)一題加一分，總分為24分。如果獲得24分，則認(rèn)為其認(rèn)知能力無障礙；如果獲得16至23分，則認(rèn)為其認(rèn)知能力輕度障礙；如果獲得8到15分，則認(rèn)為其認(rèn)知能力中度障礙；如果獲得0至7分，則認(rèn)為其認(rèn)知能力重度障礙。

2.主要關(guān)注變量——醫(yī)療服務(wù)的可及性

（1）地理可及性用“到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離”表征。

（2）經(jīng)濟(jì)可及性用“醫(yī)療費(fèi)用（門診及住院費(fèi)用）是否主要由醫(yī)療保險(xiǎn)支付”表征。

（3）時(shí)間可及性用“生重病時(shí)，能否及時(shí)就醫(yī)”表征。

（4）供給可及性用“所在社區(qū)是否提供醫(yī)療服務(wù)”表征。

3.控制變量

同時(shí)考慮到老年人群體具有較強(qiáng)的異質(zhì)性，將引入其他與老年人失能相關(guān)的個(gè)體特征、生活行為習(xí)慣、居住方式、參保情況作為控制變量。

（1）個(gè)體特征主要選取了年齡、性別、婚姻狀況、患慢性病數(shù)量、子女?dāng)?shù)量及家庭年收入等指標(biāo)。

（2）參保情況主要選取是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)以及養(yǎng)老保險(xiǎn)作為指標(biāo)。

（3）生活行為習(xí)慣主要選取是否吸煙、是否喝酒、是否每年進(jìn)行體檢作為指標(biāo)。

（4）居住方式，分為獨(dú)居、與家人同住和居住在養(yǎng)老院。

（三）數(shù)據(jù)來源

本文所使用的數(shù)據(jù)來自2017—2018年北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心組織的中國老年人健康影響因素跟蹤調(diào)查項(xiàng)目（Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS）。該數(shù)據(jù)于2020年發(fā)布，覆蓋了全國22個(gè)省（區(qū)、市），調(diào)查對(duì)象為15874位65歲以上老年人。問卷調(diào)查內(nèi)容主要包括老人及家庭基本狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景及家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)來源和經(jīng)濟(jì)狀況、健康和生活質(zhì)量自評(píng)等內(nèi)容。通過對(duì)缺失值的處理以及對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量的要求，最終整理得到9718個(gè)微觀樣本，包括2967位城鎮(zhèn)老人和6751位農(nóng)村老人。

四 估計(jì)結(jié)果與分析

（一）估計(jì)結(jié)果

采用極大似然法對(duì)處理效應(yīng)模型進(jìn)行估計(jì)，表2報(bào)告了處理方程的結(jié)果以及內(nèi)生性檢驗(yàn)結(jié)果。結(jié)果顯示，無論是農(nóng)村老年樣本還是城鎮(zhèn)老年樣本，老年人閱讀書報(bào)及看電視聽廣播的頻率都對(duì)生病時(shí)是否及時(shí)就醫(yī)產(chǎn)生了顯著的正向影響。同時(shí)，6個(gè)模型的內(nèi)生性檢驗(yàn)的P值均小于0.05，所以拒絕原假設(shè)。表明了就醫(yī)變量的確為內(nèi)生變量，處理效應(yīng)模型的結(jié)果要優(yōu)于oprobit模型結(jié)果。表3、表4分別報(bào)告了城鎮(zhèn)及農(nóng)村老年群體醫(yī)療服務(wù)可及性及其他解釋變量對(duì)失能狀況的oprobit以及處理效應(yīng)模型的回歸結(jié)果。

表2 處理方程及內(nèi)生性檢驗(yàn)結(jié)果

（二）結(jié)果分析

從表3、表4的第二行上看，無論是自理能力、生活能力還是認(rèn)知能力，到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離越近，越有助于改善城鄉(xiāng)老年人的失能狀況，說明到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離對(duì)城鄉(xiāng)老年人失能狀況的改善作用，超過了不利作用。

從表3、表4的第三行上看，醫(yī)療費(fèi)用是否主要由醫(yī)療保險(xiǎn)支付對(duì)老年人的失能狀況產(chǎn)生了負(fù)向影響，也就是醫(yī)療費(fèi)用主要由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的老年人，其能力表現(xiàn)越好，結(jié)果驗(yàn)證了假說2。但是在顯著性上存在著城鄉(xiāng)差異，其對(duì)城鎮(zhèn)老年人的失能狀況產(chǎn)生了顯著影響，但唯獨(dú)對(duì)農(nóng)村老年人自理能力喪失的影響不顯著。

從表3、表4的第四行上看，內(nèi)生解釋變量生重病時(shí)，能否及時(shí)就醫(yī)，在處理內(nèi)生性前后，影響方向與顯著性并未產(chǎn)生明顯變化。無論是自理能力、生活能力還是認(rèn)知能力，生病時(shí)能夠得到及時(shí)就醫(yī)，有助于改善城鄉(xiāng)老年人的失能狀況。重病能夠得到及時(shí)的救治，可以明顯降低老年人失能的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果驗(yàn)證了假說3。

從表3、表4的第五行上看，社區(qū)是否提供醫(yī)療服務(wù)對(duì)農(nóng)村老年人失能狀況產(chǎn)生了顯著的負(fù)向影響，但對(duì)城鎮(zhèn)老年人失能狀況的影響不顯著。這說明社區(qū)醫(yī)療的提供更能改善農(nóng)村老年人的失能狀況。但是對(duì)于城鎮(zhèn)的失能老年人來說，他們可能更有能力選擇提供醫(yī)療的社區(qū)居住。

表3 城鎮(zhèn)老年人oprobit及處理效應(yīng)模型回歸結(jié)果

表4 農(nóng)村老年人oprobit及處理效應(yīng)模型回歸結(jié)果

就控制變量的回歸結(jié)果而言，年齡越大、患慢性病數(shù)量越多的女性老年群體，其失能程度越高。擁有配偶、家庭年收入、受教育程度越高以及每年參加體檢的老年群體其能力表現(xiàn)越好。子女?dāng)?shù)量越多，農(nóng)村老年人的能力表現(xiàn)越好，但是參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的農(nóng)村老年人其自理能力及認(rèn)知能力的喪失程度反而越高，這可能是因?yàn)榻】禒顩r較差的農(nóng)村老人更會(huì)寄希望于參加養(yǎng)老保險(xiǎn)來保障晚年生活?，F(xiàn)階段吸煙喝酒的老年群體其能力表現(xiàn)反而更好，一方面可能是因?yàn)槲鼰熀染瓶梢栽谝欢ǔ潭壬吓沤庳?fù)面情緒，另一方面非失能老人更有可能不受吸煙喝酒的限制。獨(dú)居的老年人和家人同住的老年人相比，失能程度更輕?？赡苁且?yàn)楠?dú)居相對(duì)承受更低的代際壓力以及非失能老人更有能力選擇獨(dú)居。但是居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人的失能程度卻更高，這可能是因?yàn)槭芾夏耆烁有枰獙I(yè)且長時(shí)間的陪護(hù)與照料。

五 結(jié)論與建議

在城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布不均及醫(yī)療服務(wù)可及性不足的背景下，隨著我國老齡化程度的不斷加深，老年人失能的問題逐漸凸顯。基于城鄉(xiāng)差異角度，對(duì)失能老人影響因素的研究是增進(jìn)醫(yī)療服務(wù)利用、完善社會(huì)養(yǎng)老機(jī)制及建立長期照護(hù)體系的前提。本文利用CLHLS 2018年的數(shù)據(jù)，將老年人的失能狀況分為自理能力喪失、生活能力受限和認(rèn)知能力障礙，將醫(yī)療服務(wù)的可及性分為地理、經(jīng)濟(jì)、時(shí)間和供給可及性。通過構(gòu)建有序probit模型以及處理效應(yīng)模型，實(shí)證分析了醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)城鄉(xiāng)老年人失能狀況的影響。研究發(fā)現(xiàn)：從醫(yī)療服務(wù)地理可及性上看，到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離越短，越有助于城鄉(xiāng)老年人失能狀況的改善。從醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性上看，其對(duì)城鄉(xiāng)老年人失能狀況的影響略有不同。醫(yī)療費(fèi)用是否主要由醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)對(duì)農(nóng)村老年人的自理能力未產(chǎn)生顯著影響但對(duì)生活能力及認(rèn)知能力的喪失狀況有明顯改善。同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用主要由醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)的城鎮(zhèn)老年人其能力表現(xiàn)更好。從醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間可及性上看，越能及時(shí)就醫(yī)，越有助于城鄉(xiāng)老年人失能狀況的改善。從醫(yī)療服務(wù)供給可及性上看，社區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)有助于緩解農(nóng)村老年人的失能狀況，但對(duì)于城鎮(zhèn)老年人卻沒有顯著影響?；谏鲜鼋Y(jié)論，提出以下政策建議：

首先，正視城鄉(xiāng)差距，拓寬農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的供給渠道。在農(nóng)村社區(qū)開展上門看病、送藥及照護(hù)等醫(yī)療服務(wù)，大力推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約制度；開展老年人定期免費(fèi)體檢，提升老年人的預(yù)防意識(shí)，預(yù)防多種慢性病的產(chǎn)生。其次，合理規(guī)劃醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局，提升醫(yī)療服務(wù)的地理可及性。在偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)增設(shè)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；借助地理信息系統(tǒng)及大數(shù)據(jù)等一系列新興技術(shù)，合理規(guī)劃醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布。最后，進(jìn)一步健全醫(yī)療保險(xiǎn)等保障機(jī)制，減輕老年人就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力。建立和完善老年人口的醫(yī)療救助制度和社會(huì)幫困制度；建立健全失能老年人照護(hù)機(jī)制，減輕家庭養(yǎng)老的壓力。