李華南 ，張瑋 ，包安 ，王海騰 ，陳英英 ，王金貴

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，天津 300193；2.國家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級實(shí)驗(yàn)室，天津 300193）

慢性疲勞綜合征（CFS）是一種由多種因素刺激引起長期（連續(xù)6個(gè)月以上）原因不明的疲勞感覺，患者常表現(xiàn)出不明原因的疲勞、倦怠、乏力等感覺，伴隨有頭痛、低熱、抑郁、焦慮、記憶力減退、體質(zhì)量下降等，影響患者的正常工作與生活[1]。自1994年美國疾病控制中心正式將其命名為CFS以來，學(xué)界對于該病進(jìn)行了深入研究。臨床研究顯示，隨著生活節(jié)奏加快、工作壓力增大等原因，該病發(fā)病呈逐年上升趨勢，全世界范圍內(nèi)CFS最高患病率達(dá)到了5%，特別高發(fā)于20～40歲女性[2]。

西醫(yī)針對CFS的治療，目前尚無療效確切且具有針對性的治療方法，常用治療方法包括：緩減疼痛、抗焦慮、抗抑郁、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，還包含有心理暗示、語言療法、運(yùn)動(dòng)療法等非藥物治療。過去的30年間，由于CFS病因病機(jī)復(fù)雜，加之治療手段的乏善可陳。有患者和科學(xué)家們抱怨CFS沒有得到足夠重視[3]。2018年《Nature》刊文再次關(guān)注CFS，寄希望借助現(xiàn)代分子生物學(xué)工具來搜索任何CFS涉及的基因、蛋白質(zhì)和可能的感染因子[4]。中醫(yī)藥針對CFS多采取辨證施治、整體調(diào)節(jié)的治療方式，在患者癥狀改善、情緒調(diào)節(jié)、飲食平衡等方面取得了一定的療效，臟腑推拿作為其中的代表，因其具有操作簡單、施行方便、療效確定等優(yōu)勢，被很多患者接受與選擇[5]。

1 CFS的中醫(yī)病因病機(jī)

CFS是現(xiàn)代疾病名稱，古代并無對應(yīng)記載，今人多認(rèn)為屬“虛勞”范疇，導(dǎo)致CFS發(fā)生的主要原因與脾胃功能失調(diào)有關(guān)[6]。中醫(yī)古籍中論述的“四肢不舉”“身重”“倦”“懈怠”等與之相近。

1.1 脾失健運(yùn) 脾失健運(yùn)是CFS發(fā)生的病理根本。就CFS的臨床主要癥狀表現(xiàn)而言，可分為體力疲勞與精神疲勞，其中體力疲勞的“疲乏、肌肉酸痛、多處關(guān)節(jié)疼痛，睡眠后頭暈”等癥與脾失健運(yùn)關(guān)系密切。脾臟作為人體的后天之本，氣血生化均源于此，它的功能與運(yùn)化、肌肉四肢直接相關(guān)。特別是中醫(yī)理論中講到的“脾主身之肌肉”，脾的運(yùn)化功能可以將水谷精微運(yùn)輸?shù)饺梭w各部及全身肌肉中去，為之營養(yǎng)，使其強(qiáng)勁有力。誠如《素問集注·五臟生成篇》的注解所謂：“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故合肉。”人體四肢需要脾胃產(chǎn)生的營養(yǎng)，其功能活動(dòng)才能得以維持。脾失健運(yùn)，則清陽不布，營養(yǎng)不足以至倦怠疲乏?！皻馊找运?，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”。這即是“肌肉酸痛，多處關(guān)節(jié)疼痛”的原因所在。另外，脾氣以升為順，脾將水谷精微上輸于肺，再通過心肺作用的布散作用，將氣血運(yùn)至全身。脾氣不升便產(chǎn)生了“頭目眩暈”的癥狀。不論何種原因損及脾胃，致脾失健運(yùn)，則氣血生化乏源，清陽不升，四肢肌肉失養(yǎng)，故可見周身疲勞，四肢酸痛無力，頭暈。

1.2 肝腎虛衰 肝腎虛衰是脾失健運(yùn)的進(jìn)一步發(fā)展。《素問》云：“脾虛、肝虛、腎虛，皆令人體重?zé)┰??！盋FS作為一種涉及多臟腑功能失調(diào)的疾病。其發(fā)病與五臟有關(guān)，特別是與肝、脾、腎關(guān)系密切。

彭子益[7]在《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》一書中，記述了：“人身中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈。中醫(yī)之法，運(yùn)軸以行輪之法，運(yùn)輪以復(fù)軸之法，軸輪并運(yùn)之法而已?！蔽竿林畾馍夏?，脾土之氣下陷，中軸的旋轉(zhuǎn)失靈，四維的升降失常，圓運(yùn)動(dòng)不能，故上下左右俱病，百病由生。說明脾胃運(yùn)行失常，則心肝肺腎功能俱為異常。中焦脾胃為圓運(yùn)動(dòng)之軸，其余四臟好比車之輪，脾胃左右旋轉(zhuǎn)，使腎水溫養(yǎng)肝木，君火下降養(yǎng)肺金。因此，一旦人體中焦軸輪不利，則其他臟腑均易出現(xiàn)問題[8]。見圖1。

圖1 中氣如軸，四維如輪示意圖Fig.1 Schematic diagram of the middle qi being like a shaft and four-dimensional being like a wheel

肝主筋，“肝者為將軍之官，罷極之本”，對于其中“罷極”二字，許多后世醫(yī)學(xué)家認(rèn)為通疲勞之意[9]。肝又調(diào)情志、主調(diào)暢氣機(jī)等，在志為怒，在體為筋。因此，CFS患者多會在長期出現(xiàn)疲勞、四肢酸痛情況下，逐漸表現(xiàn)為精神情志的異常。如患者長期情志不遂，進(jìn)而出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，最后引起脾失健運(yùn)，則可見胸脅不舒、脘腹脹滿、呃逆噯氣等癥；如患者疾病日久，出現(xiàn)肝郁化火、肝火上炎、肝陽上亢等癥，則可表現(xiàn)出失眠、頭脹、頭痛、面紅口赤、煩躁易怒等癥。

另外，與CFS發(fā)生密切相關(guān)的臟器是腎臟。腎主骨生髓，其氣又通于腦竅。因此，當(dāng)人的腎精充足時(shí)，表現(xiàn)為精力旺盛，不易疲勞；而勞欲過度，損傷腎精，耗散腎陰、腎陽，不能滋養(yǎng)五臟陰陽，則表現(xiàn)五心煩熱、潮熱盜汗、失眠、健忘、腰膝酸軟，頭昏目眩等之陰虛癥狀；以及四肢不溫、手腳畏涼等陽虛之癥。

1.3 髓海失養(yǎng) 髓海失養(yǎng)是CFS產(chǎn)生的外在原因。CFS患者除了常表現(xiàn)的體力疲勞外，還有一部分患者具有腦力疲勞的癥狀，此類患者日常多壓力較大、精神高度緊張，而致髓海失養(yǎng)、腦神耗傷、心神失調(diào)，出現(xiàn)神疲乏力的表現(xiàn)。神作為人體生命之主宰，需要臟腑精氣滋養(yǎng)，并借助臟腑精氣調(diào)節(jié)其生理功能?！拔迮K藏五神”及“五臟主五志”，反映了生命存在的形神統(tǒng)一觀[10]。腦神與人體臟腑密切相關(guān)。其表現(xiàn)如下。

1.3.1 心腎與腦神 心為火臟，為陽中之陽，其位高，其氣以下降為順?！端貑枴れ`蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉?！毙挠兄餮}、主藏神的功能，若心之氣血虧虛，脈道不利，無法將精微物質(zhì)濡養(yǎng)心神，神明惑者，表現(xiàn)有失眠，常伴有心悸、頭暈、健忘等；另一方面，心腎兩臟相交相融，“心屬火，腎屬水，心火下降，腎水上升，兩者相互抑制?！惫市哪I的氣機(jī)失調(diào)表現(xiàn)在腎水虧虛不能上承心火，心火亢盛，不交腎水，水火不濟(jì)，陰陽不生則神明不安[11]，臨床可見心煩、早醒、易醒伴耳鳴等。

1.3.2 脾胃與腦神 脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主升清、胃主降濁，兩者相互協(xié)調(diào)為人體氣機(jī)升降周轉(zhuǎn)之中軸[12]?！锻魄髱熞狻び舨　穂13]云：“脾胃居中，心肺在上，腎肝在下，凡六淫、七情、勞役妄動(dòng)，一有不平，則中氣不得其和而先郁?！比梭w中五臟的形與神均賴脾胃運(yùn)化生成的水谷精微進(jìn)行滋養(yǎng)。精神的盛與衰間接反映了人體中氣的虛實(shí)，而脾胃氣血的盈虧則會進(jìn)一步影響著情志的盛衰。因勞倦過度，或久思傷脾，脾虛不升清，不能運(yùn)化水谷精微上承心腦以養(yǎng)神志，或布散五臟以調(diào)氣血；同時(shí)，胃受邪阻礙氣機(jī)，氣機(jī)壅塞，且胃經(jīng)與心經(jīng)相連，濁氣不降，循經(jīng)上擾心神。患者可表現(xiàn)為失眠、乏力、多夢、頭暈?zāi)垦?dòng)則尤甚等。

1.3.3 肝膽與腦神 肝為人體氣機(jī)調(diào)節(jié)之本臟，肝主疏泄情志，情志活動(dòng)均賴肝氣疏導(dǎo)[14]。如患者肝失疏泄，化火或陽氣上升太過，可表現(xiàn)出煩躁易怒、頭痛、頭脹、失眠等癥。肝藏血，如肝血不足或不藏，魂無定處，可致魂疲[15]，出現(xiàn)失眠、多夢、精神萎靡、焦慮，煩躁等表現(xiàn)。同時(shí)，膽居相火，溫煦諸臟，居少陽之樞，肝膽升中有降，為氣機(jī)升降出入之樞紐。若樞機(jī)不利，易致升降失常，清陽不升，濁陰不降擾亂心神；另一方面，“膽主決斷”，平素易驚或稟賦不足，都會引起膽怯易驚等“膽虛”之證，膽氣虛則心神不得充養(yǎng)，表現(xiàn)為心悸不寧，善恐易驚。

另外，從中醫(yī)四海理論角度理解，人有四海，研究者會發(fā)現(xiàn)一旦脾胃所傷，水谷之海乏源，則氣海、血海失養(yǎng)，髓海不足，進(jìn)而出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，懈怠安臥等癥狀，而這些正是CFS所表現(xiàn)。

2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”的理論內(nèi)涵

“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”出自《素問·生氣通天論》，論述了陽氣在人體的功用、生理和病理狀態(tài)。歷代醫(yī)家對此多有注解與發(fā)揮。

王冰曾在注解《素問》一書時(shí)解釋到：“然陽氣者，內(nèi)化精微養(yǎng)于神氣，外為柔軟以固于筋。”他認(rèn)為陽氣可以通過氣化作用，化生成精微來濡養(yǎng)神氣，同時(shí)借助在人體全身柔軟四布的陽氣來溫養(yǎng)自身堅(jiān)固的筋腱。張介賓在其所著的《類經(jīng)·生氣邪氣皆本于陰陽》一書中也指出：“神之靈通變化，陽氣之精明也，筋之運(yùn)動(dòng)便利，陽氣之柔和也?！贝篌w意思就是陽氣在體內(nèi)正常運(yùn)行，不失清明之性，則精神爽慧；陽氣不失柔和之態(tài)，具溫煦之性，則化氣、固外之功正常，氣血相合，筋肉靈活。另有醫(yī)家認(rèn)為“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”的意思是說寧靜的狀態(tài)下可以使陽氣正常而神形皆治。并認(rèn)為這句中的“精”字與“靜”字通假[16]。

《靈樞·本神篇第八》所言：“生之來謂之精，兩精相搏謂之神?！闭f明“神”為先天精氣所生?！端貑枴ぐ苏衩髡撈诙愤€說：“養(yǎng)神者，必知形之肥瘦，榮衛(wèi)血?dú)庵⑺?。血?dú)庹撸酥?，不可不?jǐn)養(yǎng)?！闭f明氣血與人體之神密切相關(guān)，氣血盛衰可知神之強(qiáng)弱。而對于柔則養(yǎng)筋的理解，我們查閱《說文解字》可以看到，筋指肉之力也，《素問·痿論》：“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩谡撌觥敖睢笔юB(yǎng)時(shí)說：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。有傷于筋，縱，其若不容?！鄙鲜霰硎觯梢娊?、肌肉的榮養(yǎng)與陽氣密切相關(guān)。陽氣生發(fā)太過，則會導(dǎo)致氣壅而上，使人氣血瘀滯，進(jìn)而嚴(yán)重者出現(xiàn)神識不清，筋脈失養(yǎng)而弛縱。可見，陽氣適時(shí)適度萌動(dòng)、升發(fā)，使氣血布散之意[17]。而這其中離不開氣血的滋養(yǎng)與疏布。另外，《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑。”四肢為諸陽之本，故清陽充實(shí)于四肢。因此，氣血充足可以有效地改善四肢的癥狀。

3 對津沽臟腑推拿治療CFS的指導(dǎo)

津沽臟腑推拿作為推拿學(xué)的重要分支，治療CFS具有深厚的臨床基礎(chǔ)。中醫(yī)認(rèn)為，腹部居于人體正中，脾胃在其內(nèi)是為氣機(jī)升降樞紐，津沽臟腑推拿可以調(diào)理人體脾胃升降，增強(qiáng)運(yùn)化，補(bǔ)益氣血。同時(shí)，在腹部亦循行、分布有人體的十二正經(jīng)和奇經(jīng)八脈。因此，日本漢醫(yī)湯本求真在其《皇漢醫(yī)學(xué)》中曾言：“腹者，生之本也，故百病以此為根。”《指壓療法》一書更是強(qiáng)調(diào)“腹為萬病機(jī)”，并認(rèn)為按摩腹部對于治療疾病深有影響[18]。南宋詩人陸游常年堅(jiān)持按摩腹部，以親身經(jīng)歷寫下動(dòng)人詩句，如《過猷講主桑瀆精舍》中寫道：“寂寞衡門傍水開，放翁曳杖此徘徊。林疏時(shí)見釣篷過，風(fēng)急忽聞菱唱來。講罷繩床懸塵柄，齋余童子供茶杯。解衣許我閑摩腹，又作幽窗夢一回?！薄澳﹃愀挂恍廊弧?。這也為臟腑推拿防治CFS提供了佐證。

3.1 旋揉神闕穴——健運(yùn)脾胃 津沽臟腑推拿操作中，旋揉神闕穴以神闕穴為圓心，術(shù)者右手勞宮虛懸，掌指關(guān)節(jié)微屈，呈拱手狀施術(shù)于腹部，該手法柔和、滲透，可以健脾和胃，消食導(dǎo)滯，理氣和中?！独逭茨σg(shù)》中，比喻腹部為：“五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發(fā)源?！边@是因?yàn)槠渲饕拇碳づc腹部的脾胃有關(guān)，脾胃是人體水谷之海，氣血津液生發(fā)的根本。

3.2 層按伏沖之脈——調(diào)節(jié)氣血 層按伏沖之脈以伏沖之脈為主要施術(shù)部位，伏沖之脈是沖脈循于脊內(nèi)的分支。沖脈上至于頭，下至于足，貫串全身，為總領(lǐng)諸經(jīng)氣血的要沖。沖脈作為五臟六腑十二經(jīng)脈之海，五臟六腑都稟受它的氣血的濡養(yǎng)。層按法施術(shù)時(shí)，要求按壓到一定深度時(shí)，應(yīng)按而留之。該操作能很好的調(diào)節(jié)沖脈-血海。

上述兩法合用，既調(diào)節(jié)了人體的水谷之海，又刺激了人之血海，氣血調(diào)暢，清陽自生，則髓海充足，神氣自得。腦神濡養(yǎng)與灌溉，常與四海相關(guān)。明代醫(yī)家張介賓在《類經(jīng)九卷·經(jīng)絡(luò)類三十二》云：“四海者，百川之宗。”也就是指江河所匯合之處。人體也有四海，即《靈樞·海論》中記載：“人有髓海，有血海，有氣海，有水谷之海，凡此四者，以應(yīng)四海也?！盵19]而脾胃之水谷之海與沖脈的血海，兩者上呈水谷精微到達(dá)頭竅的髓海，使得髓海充盈，則人體精神乃治，神氣得復(fù)。

3.3 迎捺巨闕、建里穴——激發(fā)中焦 津沽臟腑推拿操作中采用捺穴法，迎巨闕穴，捺補(bǔ)建里穴。脾胃氣機(jī)的運(yùn)化，其意義在于運(yùn)化水谷精微物質(zhì)，迎巨闕穴，捺補(bǔ)建里穴是為了激發(fā)中焦脾胃之氣。脾胃是人的后天之本，是滋養(yǎng)五臟六腑的根本。建里穴又有“脾之居”之稱，刺激建里穴可以夯實(shí)人體的“根基”，增進(jìn)身體的健康。與旋揉神闕穴、層按伏沖之脈配合，可進(jìn)一步調(diào)暢中焦氣機(jī)，從而導(dǎo)邪外出，恢復(fù)脾陽運(yùn)化水谷的功能。

3.4 捺掃背俞穴——溝通臟腑 捺掃脾俞至大腸俞，可激發(fā)臟腑精氣，進(jìn)一步促進(jìn)氣機(jī)的交流溝通。捺掃法可調(diào)和背部臟腑之氣，達(dá)到多臟調(diào)治的目的，特別是針對于肝腎二臟，通過延長操作時(shí)間、加重手法達(dá)到干預(yù)的目的。《素問集注·五臟生成篇》言：“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故合肉?！彼闹漯B(yǎng)需要脾胃功能的正常，脾胃健運(yùn)正常，清陽疏布自利，營養(yǎng)充足，則倦怠疲乏自去。另外，脾氣升胃氣降的功能正常，可以帶到人體其他各臟功能的正常。水谷精微上輸于肺，在通過心肺作用化生氣血以營養(yǎng)全身，使身體之倦怠感得除。

4 總結(jié)

CFS的發(fā)生與五臟衰弱、髓海氣血失養(yǎng)有關(guān)，但主要責(zé)之于后天之本的脾胃，其主要病理機(jī)制是脾失健運(yùn)，正氣不足，繼而引發(fā)髓海失養(yǎng)，出現(xiàn)一系列軀體與精神癥狀。而臟腑推拿的主要作用是直接調(diào)節(jié)脾胃，間接調(diào)節(jié)肝腎，通過腹部臟腑與經(jīng)絡(luò)的內(nèi)在聯(lián)系而達(dá)到調(diào)節(jié)全身臟腑經(jīng)絡(luò)機(jī)能的作用。同時(shí)，津沽臟腑推拿的作用部位又以脾胃所居的水谷之海以及沖脈所居的血海為主要施術(shù)部位，兩者結(jié)合可以借助四海途徑達(dá)到調(diào)神的目的。因此，結(jié)合臟腑推拿上述特點(diǎn)，根據(jù)中醫(yī)樸素的哲學(xué)思想原理，基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”思想提出了“健脾調(diào)神”為津沽臟腑推拿治療CFS的治則。這也為臨床治療CFS提供了一些新的思路與啟示。當(dāng)然，這些理論與思路也存在不妥與不足之處，也希望有讀者與后來之人對此予以指正。