梁春梅

（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院臨床心理科 廣東 佛山 528300）

抑郁癥屬于臨床上的一種情緒障礙疾病，抑郁癥產(chǎn)生后，會(huì)對(duì)患者身體健康以及正常生活、學(xué)習(xí)等造成影響[1]。現(xiàn)階段，抑郁癥已經(jīng)成為一個(gè)社會(huì)化問(wèn)題，患者抑郁癥發(fā)展到一定程度會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)睡眠障礙[2]。長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)睡眠障礙是患者抑郁復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。因此，為保證患者能夠獲得正常睡眠，本研究主要對(duì)抑郁伴發(fā)睡眠障礙患者實(shí)施度洛西汀+曲唑酮治療，探索其臨床治療價(jià)值以及效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年12 月南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院臨床心理科60 例抑郁伴發(fā)睡眠障礙患者作為研究對(duì)象，患者自愿加入，所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。采用抽簽法分為對(duì)照組及觀察組，每組30 例。對(duì)照組患者年齡18 ～65 歲，平均年齡（34.03±12.66）歲；觀察組年齡20 ～53 歲，平均年齡（33.4±9.34）歲；將觀察組以及對(duì)照組常規(guī)資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國(guó)際疾病分類(lèi)第10 版（ICD-10）的抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)；（2）所有患者的17 項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評(píng)分均≥17 分；（3）年齡18 ～70 周歲，男女不限；（4）首次發(fā)病或者入組前8 周未服用其他抗抑郁藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有大腦及軀體方面的器質(zhì)性疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施度洛西汀治療，鹽酸度洛西汀腸溶片（上海上藥中西制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061261）,起始劑量是每日40 mg，之后根據(jù)患者實(shí)際病情予以調(diào)整，最高劑量不超過(guò)每日80 mg。

觀察組實(shí)施度洛西汀腸溶片+曲唑酮治療。度洛西汀用藥與對(duì)照組保持一致。同時(shí)添加曲唑酮（沈陽(yáng)福寧藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060037），起始劑量是每日50 mg，之后觀察治療反應(yīng)，調(diào)整用藥劑量，最高劑量不超過(guò)每日150 mg。

兩組治療時(shí)間均需持續(xù)8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前以及治療后1、2、4、8 周末對(duì)兩組患者進(jìn)行抑郁狀態(tài)和主觀睡眠治療評(píng)定。抑郁狀態(tài)采用HAMD（17 項(xiàng)）進(jìn)行評(píng)定，若是總分低于7 分，則說(shuō)明患者正常，總分7 ～17 分，患者可能存在抑郁癥；總分18 ～24 分，肯定有抑郁癥；超過(guò)24 分，確定存在嚴(yán)重抑郁癥。主觀睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)定睡眠改善效果。PSQI 中國(guó)修訂版有18 個(gè)計(jì)分項(xiàng)目，總分范圍為0 ～21 分，總分＞7 分為睡眠質(zhì)量差，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：有效率=（痊愈+顯著好轉(zhuǎn)+好轉(zhuǎn)）患者例數(shù)/全部患者例數(shù)×100%；顯效率=（痊愈+顯著好轉(zhuǎn)）患者例數(shù)/全部患者例數(shù)×100%；痊愈率=痊愈患者例數(shù)/全部患者例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料使用以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 總體療效

觀察組痊愈13 例、顯著好轉(zhuǎn)8 例、好轉(zhuǎn)3 例、無(wú)效6 例，有效率為66.67%；對(duì)照組痊愈8 例、顯著好轉(zhuǎn)4 例、好轉(zhuǎn)8 例、無(wú)效10 例，有效率是80.00%。兩組間療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床總有效率比較[n（%）]

2.2 比較兩組睡眠質(zhì)量

治療前，觀察組睡眠質(zhì)量與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（P＞0.05）；治 療 后2 周、4 周、8 周，觀 察組睡眠質(zhì)量評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組睡眠質(zhì)量評(píng)分比較（ ± s，分）

表2 兩組睡眠質(zhì)量評(píng)分比較（ ± s，分）

組別 例數(shù) 治療前 1 周后 2 周后觀察組 30 18.8±0.61 17.13±0.35 11.5±0.51對(duì)照組 30 17.67±3.71 16.00±3.15 15.07±0.25 t 1.529 1.953 76.554 P 0.066 0.036 0.001組別 例數(shù) 4 周后 8 周后觀察組 30 8.03±0.32 5.07±1.17對(duì)照組 30 10.07±0.69 9.2±0.41 t 14.649 18.412 P 0.001 0.001

2.3 對(duì)比兩組的抑郁程度

HAMD-17 評(píng)分：兩組治療前HAMD-17 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 周后HAMD-17 評(píng)分比較，觀察組抑郁評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組抑郁情況比較（ ± s，分）

表3 兩組抑郁情況比較（ ± s，分）

組別 例數(shù) 治療前 1 周后 2 周后觀察組 30 21.77±3.99 15.9±4.11 11.77±1.74對(duì)照組 30 21.7±3.65 16.4±2.59 14.40±2.85 t 0.648 2.018 2.449 P 0.260 0.024 0.009組別 例數(shù) 4 周后 8 周后觀察組 30 9.63±1.16 6.1±0.40對(duì)照組 30 10.70±2.60 8.97±1.63 t 12.697 12.194 P 0.001 0.001

3.討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，過(guò)去1 年我國(guó)6.4%成年人均存在各種程度睡眠障礙。睡眠障礙導(dǎo)致患者認(rèn)知功能以及記憶下降。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抑郁伴發(fā)睡眠障礙的治療[4]。度洛西汀屬于醫(yī)學(xué)臨床上一種具有選擇性的5-羥色胺，也屬于去甲腎上腺素再攝取抑制藥物。度洛西汀抗抑郁效果增強(qiáng)，很多專(zhuān)家認(rèn)為其與患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-羥色胺能以及去甲腎上腺素能功能有較為密切的關(guān)系。另外，有研究顯示，度洛西汀與很多受體并不存在顯著的親和力，例如多巴胺能受體、膽堿能受體、腎上腺素受體、阿片受體、谷氨酸受體、組胺能受體、GABA 受體。度洛西汀對(duì)單胺氧化酶也無(wú)顯著抑制作用。將度洛西汀用于治療抑郁伴發(fā)睡眠障礙，3 周后就逐漸生效，到達(dá)峰值時(shí)間一般是4 ～6 h。而血藥濃度達(dá)到頂峰一般是在服藥后的5 ～10 d。通常來(lái)說(shuō)，度洛西汀口服治療抑郁癥3 周內(nèi)起效，達(dá)峰時(shí)間為4 ～6 h，多劑量給藥作用可持續(xù)7 d 以上。血藥濃度達(dá)峰時(shí)間為6 ～10 h。本藥口服生物利用度以及總蛋白結(jié)合率分別是超過(guò)70%、95%，表觀分布容積1640 L。代謝是在肝臟內(nèi)部進(jìn)行[6]。代謝的產(chǎn)物主要包括去甲基度洛西汀以及羥化代謝產(chǎn)物，其在腎臟排泄率是77%，還有15%代謝產(chǎn)物會(huì)通過(guò)糞便排出體外?？偳宄蕿?14 L/h，原形藥消除半衰期為11 ～16 h。

而曲唑酮屬于四環(huán)類(lèi)非典型抗抑郁藥，可選擇性地拮抗5-羥色胺的再攝取，對(duì)去甲腎上腺素（NA）再攝取有一定效果，但對(duì)多巴胺（DA）、組胺和乙酰膽堿并無(wú)顯著作用，對(duì)患者腦內(nèi)單胺氧化酶抑制劑（MAO）的活性也無(wú)抑制作用。對(duì)5-羥色胺2A 受體或是5-羥色胺2C受體存在拮抗作用。一般情況下，位于突觸前膜5-羥色胺2 受體屬于自身受體，可釋放5-羥色胺，有負(fù)反饋調(diào)的效果。曲唑酮在抑制負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用下，促進(jìn)5-羥色胺的釋放，就可以實(shí)現(xiàn)抑郁伴發(fā)睡眠障礙治療作用。

曲唑酮需經(jīng)肝臟代謝，部分經(jīng)細(xì)胞色素P450（CYP）3A4 酶可能會(huì)轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物m-氯苯哌嗪（m-CPP），還有部分是在CYP2D6 以及CYP1A2 代謝。雖然m-CPP 對(duì)5-HT 受體的多數(shù)亞型存在一定激動(dòng)效果，但藥物血漿與人體大腦中m-CPP濃度低于曲唑酮原藥濃度，是其10%，曲唑酮治療抑郁伴發(fā)睡眠障礙，其已知覺(jué)醒機(jī)制涉及到多種神經(jīng)遞質(zhì)，包括組胺、5-HT、去甲腎上腺素、多巴胺和乙酰膽堿。曲唑酮在拮抗突觸后，H1 受體可將組胺促醒作用極大減低。也可以在α1 受體拮抗作用下，將去甲腎上腺素的促覺(jué)醒作用降低，減輕抑郁，保證曲唑酮可以拮抗GABA 能中間神經(jīng)元上的5-HT2A/2C受體，起到促進(jìn)睡眠的作用。

本研究中，治療前，觀察組在不同階段睡眠質(zhì)量與對(duì)照組無(wú)顯著差異；治療8 周后，觀察組睡眠質(zhì)量評(píng)分顯著低于對(duì)照組；抑郁程度對(duì)比，觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組臨床有效率高于對(duì)照組。由此可知，觀察組采取治療效果相對(duì)更好，患者睡眠障礙得到較好的改善。

綜上所述，給予抑郁癥伴發(fā)睡眠障礙患者度洛西汀聯(lián)合曲唑酮治療，可以保證患者的睡眠質(zhì)量得到有效提高，增強(qiáng)整體的治療效果，值得臨床應(yīng)用。