張宏毅，段有升，楊紅杰

（新疆巴州人民醫(yī)院放療科 新疆 庫爾勒 841000）

根治性放化療（definitive chemoradiotherapy,dCRT）為非手術(shù)治療食管癌患者的主要治療方式。而在接受dCRT的過程中，由于治療相關(guān)毒副反應(yīng)導(dǎo)致患者進(jìn)食困難和吞咽疼痛等癥狀可能會(huì)進(jìn)一步加重，從而導(dǎo)致患者營養(yǎng)不足的情況加重，甚至?xí)绊懖糠只颊叩闹委熯M(jìn)程，進(jìn)而影響臨床治療療效[1]。多項(xiàng)研究顯示食管癌患者的營養(yǎng)不良為影響其預(yù)后的獨(dú)立性危險(xiǎn)指標(biāo)之一[2]。眾所周知，患者飲食狀況與患者的營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)，而飲食狀態(tài)這一信息在臨床上容易獲取，但目前針對(duì)于接受dCRT 的食管鱗癌（Esophageal squamous cell carcinoma,ESCC）飲食狀態(tài)與患者預(yù)后的關(guān)系研究臨床未見，因此，為明確治療前進(jìn)食狀態(tài)與接受dCRT 的ESCC 患者預(yù)后的關(guān)系，我們對(duì)單中心330 例ESCC 進(jìn)行了回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.材料與方法

1.1 一般資料

自2017 年1 月—2019 年12 月 共 納 入ESCC 患 者330 例，其中男女比例為1.9 ∶1；中位年齡64 歲；頸段，胸上、中、下段食管癌患者分別為27、145、122 和36 例；病變中位X 線長度為4.9 cm；入院時(shí)體重較入院前1 個(gè)月體重減輕≥5%的患者29 例；依據(jù)ECOG 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)患者0、1、2分者分別為292例、27例和11例?；颊吲R床分期標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用我國食管癌非手術(shù)分期標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行分期： c Ⅰ、c Ⅱ和c Ⅲ期患者分別為81、108 和141 例。

1.2 治療方案

入組患者均采用調(diào)強(qiáng)適形放射治療，靶區(qū)勾畫標(biāo)準(zhǔn)同既往研究[4]，采用累及野照射195 例，另135 例患者應(yīng)用選擇性淋巴結(jié)照射；應(yīng)用同步整合加量放療132 例，另外198 例患者應(yīng)用后程加量放療。全組患者均接受了化療，其中同步化療237 例，序貫化療93 例，中位4 周期。

1.3 治療前進(jìn)食情況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

普食組：普通的主食，可以正常飲食，正常吃飯，平時(shí)吃什么現(xiàn)在就可以吃什么，無明顯吞咽困難或梗阻，可有輕度吞咽哽咽癥狀；軟食組：比普通食物更容易下滑，特點(diǎn)是質(zhì)地軟、少渣、易咀嚼，是半流質(zhì)膳食向普食過度的中間膳食，例如軟飯、面條、切碎煮熟的肉、菜等，患者有輕到重度吞咽困難或梗阻，可伴有吞咽疼痛癥狀；流食：易咀嚼、吞咽和消化的食物，如雞蛋羹、米粥、面條、肉末、菜末、豆腐等，患者有重度吞咽梗阻或困難，可伴有吞咽疼痛癥狀。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組患者近期療效診斷標(biāo)準(zhǔn)，食管病變周邊正常組織、器官受侵診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療失敗診斷標(biāo)準(zhǔn)和放化療治療相關(guān)毒副反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)均同既往文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]。

1.5 隨訪

隨訪日期截止于2020 年12 月31 日，至隨訪日共失訪7 例，隨訪率為97.9%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，應(yīng)用kaplan-Meier 計(jì)算患者總生存率（overall survival,OS），并進(jìn)行Log-rank 法檢驗(yàn)和單因素分析，應(yīng)用COX 模型進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料分析結(jié)果

依據(jù)治療計(jì)劃系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算的食管病變最大橫徑（gross tumor volume- diameter,GTV-D）為1.45～6.83 cm，中位3.45 cm，食管病變體積（gross tumor volume-volume,GTV-V）為4.69 ～134.46 cm3，中位33.20 cm3；治療結(jié)束至隨訪日期患者出現(xiàn)胸腔內(nèi)局域復(fù)發(fā)152 例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移71 例，其中30 例患者既存在胸腔內(nèi)區(qū)域復(fù)發(fā)又有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.2 治療前進(jìn)食情況與其他臨床指標(biāo)之間關(guān)系

將可能與治療前進(jìn)食情況相關(guān)的臨床因素與之進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示患者年齡、食管病變周圍組織器官受侵、食管鋇餐造影病變長度、治療前體重減輕≥5%、RE、WBC計(jì)數(shù)分級(jí)、Hb 計(jì)數(shù)分級(jí)、GTV 最大橫徑和GTV 體積與治療前進(jìn)食情況呈顯著關(guān)系（χ2=6.837、11.572、12.600、50.784、7.938、7.054、11.061、6.514、11.600，P=0.033、0.003、0.002、0.000、0.019、0.029、0.004、0.039、0.003）。其他如患者性別、病變部位、糖尿病病史、ECOG 評(píng)分、臨床分期、近期療效、RP、PLT 計(jì)數(shù)分級(jí)、復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等與治療前進(jìn)食情況無顯著性關(guān)系。

2.3 全組患者生存情況分析結(jié)果

全組患者1、3 年生存率分別為78.4%和41.9%，中位生存時(shí)間為27.6 個(gè)月。影響患者預(yù)后多因素分析結(jié)果見表1。

表1 330 例接受根治性放化療食管鱗癌患者的預(yù)后多因素分析結(jié)果

2.4 亞組分析

接受根治性放化療前能進(jìn)普食、軟食和流食的患者1、3 年生存率分別為80.4%、47.2%，8.8%、42.1%和78.0%、23.7%；中位生存期分別為27.2 個(gè)月、30.9個(gè)月和15.5 個(gè)月；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.539，P=0.005）。進(jìn)一步兩兩比較顯示普食和軟食與流食患者組相比生存差異均有顯著性（χ2=9.189、9.043，P=0.002、0.003），而普食與軟食組患者相比生存差異無顯著性（χ2=0.170，P=0.680）。

3.討論

本研究對(duì)330 例接受了dCRT 的食管鱗癌患者進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示患者治療前進(jìn)食情況可以在一定程度上間接反應(yīng)患者的營養(yǎng)狀況，多因素分析結(jié)果顯示治療前進(jìn)食情況為影響患者預(yù)后的獨(dú)立性因素。祝淑釵等[7]對(duì)618 例接受了食管癌根治性術(shù)后患者的預(yù)后影響因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示患者術(shù)前飲食情況與患者預(yù)后顯著相關(guān)；王玉祥等[8]對(duì)209 例接受放（化）療的食管癌患者進(jìn)行了預(yù)后分析，結(jié)果同樣顯示療前進(jìn)食情況為患者獨(dú)立性預(yù)后影響因素。以上研究結(jié)果與本研究相似。本研究依據(jù)患者治療前進(jìn)食的情況將患者分為普食組、軟食組和流食組，結(jié)果顯示年齡＞64 歲、食管病變周圍組織器官受侵、食管鋇餐造影病變長度＞5.0 cm、治療前體重減輕≥5%、GTV 最大橫徑＞3.5 cm、GTV 體積＞33.0 cm3、治療期間出現(xiàn)≥2 級(jí)RE、≥2 級(jí)WBC 技計(jì)數(shù)降低和≥2 級(jí)Hb 計(jì)數(shù)降低的患者其治療前進(jìn)食情況為流食的比率顯著性較高（P＜0.05）。

本研究的指標(biāo)例如食管病變侵犯周邊正常組織或和器官、食管病變較長、GTV-D 和GTV-V 較大等均在一定程度上表明食管病變侵犯程度較深，病變局部較大，從而造成食管管腔狹窄，進(jìn)一步導(dǎo)致進(jìn)食梗阻或和吞咽困難，患者進(jìn)食質(zhì)量下降。食管癌患者在接受dCRT 過程中隨著放療次數(shù)的增加，食管粘膜水腫程度加重，吞咽方面不適的癥狀可能會(huì)較治療前進(jìn)一步加重，影響患者對(duì)食物的興趣和進(jìn)食的能力，且放化療可使患者的代謝加快，連同放化療不良反應(yīng)可影響患者的營養(yǎng)攝入，使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良[9]。

本研究結(jié)果顯示，患者在治療期間的WBC 和Hb 計(jì)數(shù)水平為患者的獨(dú)立性預(yù)后影響因素，而且在治療前進(jìn)流食組的患者出現(xiàn)≥2 級(jí)WBC 和≥2 級(jí)Hb 計(jì)數(shù)降低的比率顯著性較高。呂家華等[10]為探討腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)食管癌同步放化療患者的影響進(jìn)行了一項(xiàng)多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，該項(xiàng)研究共入組203 例患者，其中試驗(yàn)組（dCRT+營養(yǎng)支持）139 例，對(duì)照組（dCRT）64 例，結(jié)果顯示試驗(yàn)組放療中及放療后體重丟失、血紅蛋白和血清白蛋白的降低明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，他們的研究結(jié)果說明了必要的營養(yǎng)治療可以減少患者血紅蛋白的降低。

總之，本研究結(jié)果顯示對(duì)于接受dCRT 的食管癌患者，不同治療前進(jìn)食狀況與多項(xiàng)反應(yīng)患者營養(yǎng)狀況的指標(biāo)顯著相關(guān)，可以在一定程度上反應(yīng)患者的營養(yǎng)發(fā)展情況，且為本組患者獨(dú)立性預(yù)后影響因素。因此，作為一名放療科醫(yī)師，我們強(qiáng)烈建議食管癌患者無論其分期，在接受dCRT 前必須進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估，應(yīng)用內(nèi)鏡評(píng)估癌癥位置、狹窄的長度和嚴(yán)重性，并臨床評(píng)估其進(jìn)食狀況，臨床腫瘤醫(yī)師可以依據(jù)這些來選擇或確定每位患者的最佳營養(yǎng)途徑。