申芳芳 孫一翔* 孫雪萍 王美芝 郭宗亮 郭曉艷韓小雨 景 政 趙 菲 王德敬 譚業(yè)穎 關建中

1.山東中醫(yī)藥高等?？茖W校，山東 煙臺 265200； 2.莫納西大學，澳大利亞 墨爾本 2599；3.青島市立醫(yī)院，山東 青島 266011；4.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193

經前期綜合征(PMS)為育齡婦女的常見病多發(fā)病，嚴重影響著女性的工作和生活。項目組在前期研究的基礎上[1]，研究針刺合谷與三陰交穴位配伍組對治療肝氣郁型PMS郁怒癥者的中樞機制與情緒的針刺治療效果。

1 資料與方法

1.1受試者來源 郁怒者篩選于2018年6月至2019年6月之間，山東中醫(yī)藥高等專科學校附院門診病人。

1.2診斷方法[1]同2014年王德敬在《遼寧中醫(yī)雜志》發(fā)表的PET-CT對肝氣郁型經前期綜合征患者郁怒癥腦功能成像研究中的納入標準及排除標準。

1.3治療方法與檢查方法 通過臨床單盲隨機研究，在月經前10天左右觀察25歲至55歲肝氣郁型PMS郁怒者腦功能成像。告知患者PET-CT檢查流程及注意事項，向受試者交代掃描過程及要求。檢測前20min，被檢對象均佩戴遮光眼罩和防噪耳塞，常規(guī)封閉視聽，在休息室靜臥休息。休息室保證安靜，溫度控制在20℃～26℃。于針刺前安排做GE公司Discovery STE型PET-CT檢查1次，針灸針運用華佗牌，30號1.5寸，電針治療組運用華佗牌SDZ-Ⅱ電針，連續(xù)波，頻率用12HZ，強度0.5mA，電針雙側合谷、三陰交穴位30分鐘，每組治療7天，最后一天，起針后靜息10分鐘，做PET-CT檢查，遵守PET-CT檢查注意事項。[1]

1.4考察指標 運用GE公司Discovery LS型PET-CT(Positron Emission Tomography，PET，正電子發(fā)射斷層掃描掃描儀器)，注射18FDG(氟18脫氧葡萄糖)示蹤劑。測定放射性分布不對稱指數(shù)(AI)、雙側腦區(qū)異常區(qū)勾畫感興趣區(qū)(ROI)，得出相關腦區(qū)(ROI)標準化攝取值(SUV正電子發(fā)射斷層掃描(PET)。[1]

1.5統(tǒng)計學處理 運用GE公司Discovery LS 型PET-CT軟件進行圖像處理，得出雙側相關腦區(qū)視覺分析異常區(qū)勾畫感興趣區(qū)(ROI)的標準化攝取值(SUV值)，進行配對樣本t檢驗的統(tǒng)計分析(SPSS13.0 for Windows)。測定放射性分布不對稱指數(shù)(AI)，AI=(SUV病灶ROI-對側SUV)/ SUV病灶ROI+對側SUV)*200%，AI大于15%視為有差別。比較針刺前后不同腦區(qū)葡萄糖代謝的差異。[1]

2 結 果 與分析

2.1針刺治療前、后肝氣郁型PMS郁怒組感興趣區(qū)(ROI)SUV值對比 測定治療組(1到10例，病例3脫落)雙側相關腦區(qū)視覺分析異常區(qū)勾畫感興趣區(qū)(ROI)SUV值，計算放射性分布不對稱指數(shù)(AI)，檢測結果見表1。

表1 治療前與治療后左右腦的感興趣區(qū)(ROI)放射性分布不對稱指數(shù)(AI)

肝氣郁型PMS郁怒組患者左右腦比較：

(1)針刺治療前有差別的：腦區(qū)葡萄糖代謝明顯有規(guī)律性差異的是右側的顳上回、顳中回、中央前回、額下回、額中回、杏仁核、海馬、小腦、楔葉代謝明顯低于左側的。

(2)針刺治療后有差別的：腦區(qū)葡萄糖代謝明顯有規(guī)律性差異的是右側的顳上回、顳中回、顳下回、中央前回、額下回、楔葉、小腦代謝明顯低于左側的。

2.2針刺治療前、后郁怒者相關腦區(qū)SUV值分析(表2)配對樣本t檢驗的統(tǒng)計分析，針刺治療前、后相關腦區(qū)SUV值分析比較，治療后比治療前相關腦區(qū)多呈現(xiàn)葡萄糖代謝升高的腦區(qū)(P<0.05)，前額葉皮層、扣帶回前部、左側額下回、右側額中回、右側顳中回、左側小腦、左側楔葉、右側楔葉，有顯著性差異。余下腦區(qū)葡萄糖代謝沒有變化(P>0.05)。提示針刺合谷與三陰交配伍組可以使相關腦區(qū)呈現(xiàn)葡萄糖代謝升高，針刺治療可以改變相應腦區(qū)變化，針刺治療對于肝氣郁型PMS郁怒者有效。

表2 針刺合谷與三陰交治療前、后郁怒癥者比較的相關腦區(qū)SUV值分析

2.3結論 (1)針刺具有顯著緩解郁怒者癥狀發(fā)作嚴重程度的短期效應,不良反應事件率低。(2)針刺A組治療前、后患者PET-CT腦功能成像結論相關腦區(qū)SUV值分析比較，針刺對郁怒者受試者腦功能活動的前額葉皮層、扣帶回前部、左側額下回、右側額中回、右側顳中回、左側小腦、左側楔葉、右側楔葉相關腦區(qū)的影響,多呈現(xiàn)葡萄糖代謝升高的腦區(qū)(P<0.05)，可能與針刺治療郁怒者效應相關，運用PET-CT多模態(tài)神經影像技術，以PMS患者為載體，揭示穴位配伍影響經穴效應的中樞靶點腦區(qū)及其作用機制，為情緒的針刺治療、針灸臨床合理選穴和國際推廣運用提供科學可靠的證據。

3 討 論

本研究運用PET-CT多模態(tài)神經影像技術[4]，以針刺治療肝氣郁型PMS郁怒者為載體，揭示合谷與三陰交穴位配伍方法影響經穴效應的中樞靶點腦區(qū)及其作用機制。

“肝者,將軍之官,謀慮出焉”(《素問·靈蘭秘典論》)“肝足厥陰之脈……上出額,與督脈會于巔。”可見，中醫(yī)理論歷來有“肝與腦相關”的認識。認為：“肝主疏泄”功能是以腦為核心的神經信息流調節(jié)機制的體現(xiàn)，“肝主疏泄”的調控中心在腦。三陰交、合谷是治療肝氣郁型PMS的要穴，治療肝氣郁型PMS郁怒者的選穴原則，取古代、現(xiàn)代文獻研究中出現(xiàn)頻率高的穴位三陰交、合谷進行配伍比較。三陰交屬足太陰脾經經穴，是治療婦科要穴，是足三陰經交會穴，具有健脾調血、補益肝腎的作用，可調理足三陰經之疾病。而PMS與肝、脾、腎三臟功能失調有關，故通過三陰交調氣行血，使足三陰經三臟氣血調和，經絡之氣運行通暢，合谷穴為陽明大腸經的原穴，行氣解郁止痛，達到調氣安神、調理沖任之目的。力圖從腦的整合角度對針刺三陰交、合谷治療郁怒癥的機理進行探討。

患者針刺后能顯著緩解郁怒者癥狀發(fā)作嚴重程度的短期效應,不良反應事件率低。針刺治療前、后患者PET-CT腦功能成像結論相關腦區(qū)SUV值分析比較，針刺對郁怒者受試者腦功能活動的前額葉皮層、扣帶回前部、左側額下回、右側額中回、右側顳中回、左側小腦、左側楔葉、右側楔葉相關腦區(qū)的影響,多呈現(xiàn)葡萄糖代謝升高的腦區(qū)(P<0.05)，可能與針刺治療郁怒者效應相關。前額葉皮層、左側額下回、右側額中回屬于額葉的一部分，是大腦半球主要功能區(qū)之一。有著廣泛的聯(lián)絡纖維，與情感、記憶、判斷和沖動行為有關[5]。前額葉內側面主要與前腦島、顳極、顳葉內側面、海馬、頂小葉和杏仁核有纖維聯(lián)系，它的功能也主要涉及長時記憶以及通過邊緣系統(tǒng)參與情緒處理；扣帶回前部是邊緣系統(tǒng)的重要組成部分參與情緒處理；右側顳中回屬于顳葉的一部分，顳葉的前部為精神皮質，人類的情緒和精神活動不但與眶額皮質有關，與顳葉也大有關系，海馬與記憶有關[6]。楔葉、舌回位于枕葉內側面，由距狀裂分成楔葉和舌回。楔葉、舌回為視覺中樞負責處理視覺信息，相關研究表明舌回與情緒識別加工的處理有關，楔葉、前楔葉與情緒記憶提取有關[6]。認知功能是小腦非運動功能的重要組成部分[7]，近年來各種臨床神經心理學測評及影像學檢查發(fā)現(xiàn)，小腦與大腦皮質的相關區(qū)域可能有聯(lián)系，通過“大腦-小腦”環(huán)路參與對認知功能的調節(jié)，但各種研究并沒有給出一致的結論。隨著小腦認知情感綜合征的提出，小腦在非運動功能中所起的作用成為研究的熱點[8]。綜上，本研究針刺治療肝氣郁型PMS郁怒者在臨床療效上具有改善作用，在針刺治療郁怒者的中樞響應上，郁怒受試者的程度與伴隨癥狀與額葉、顳葉、扣帶回、小腦、楔葉等功能和結構變化具有相關性。通過針刺可激活一部分腦區(qū)，與肝氣郁型PMS郁怒者或伴隨癥狀有一定的關聯(lián)。許氏等進行了針刺太沖、合谷fMRI腦功能成像的研究，顯示針刺合谷和太沖穴可誘導顳葉和額葉腦組織血流量和血流容積的增加[9]。龔萍等認為針刺三陰交可激活皮質下邊緣系統(tǒng)、皮質和小腦與疼痛相關腦區(qū),進而緩解痛經患者疼痛[10]，與本研究有相似的相關腦區(qū)變化。

本項目為針刺穴位的中樞機制研究，今后項目組將在針灸三陰交與合谷配伍組解郁疏肝的基礎上，觀察其他穴位配伍針刺的靶點腦區(qū)作用機制，為郁怒治療尋找有效的針灸途徑，為針刺治療情緒疾病、針灸臨床合理選穴、國際推廣運用提供科學的依據。