王蓓蓓 周廣為 許建媛 陸方林

海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院長海醫(yī)院心血管外科，上海 200433

二尖瓣是一個復雜的結構，由幾個部分組成：二尖瓣葉、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌、及乳頭肌附著部分的左室心肌。這些結構中的任何一個出現(xiàn)功能障礙都可能導致二尖瓣反流(MR)[1]。瓣膜反流依然是發(fā)病率和死亡率的重要原因之一[2]。盡管詳盡的病史和體格檢查對于瓣膜病患者的整體評估和治療依然是至關重要的，但輔助檢查對于診斷往往是必須的，其對判斷瓣膜反流的病因、嚴重程度、容量負荷相關的心肌重構及觀察疾病縱向變化的特征以確定最佳干預時機都起著決定作用。2003年，美國超聲心動圖學會及其他認可組織首次提出了用二維(2D)和多普勒超聲心動圖評估自體瓣膜反流嚴重程度的建議[3]。我們報告一例經(jīng)胸超聲心動圖使用縮流頸寬度(VC)及近端等速表面積法(PISA)評估二尖瓣反流嚴重程度的病例。

1 一般資料

患者女性，76歲，因外傷后出現(xiàn)胸悶氣短，以“二尖瓣脫垂”收住入院。體檢心尖部聽診區(qū)聞及4/6級收縮期吹風樣雜音。既往有高血壓病史，規(guī)律服藥，血壓控制良好。入院后超聲心動圖測得二尖瓣后葉P2區(qū)于收縮期脫入左心房，可見偏心性返流，最大瞬時量約36ml，縮流頸寬度(VC)1.0cm，有效反流口面積(EROA) 0.54m2，每搏返流量89.8ml(圖1，圖2，視頻1，視頻2，視頻3)。

2 討 論

二尖瓣反流(MR)不僅可由二尖瓣瓣葉或腱索的器質性改變引起，也可由乳頭肌功能障礙導致二尖瓣環(huán)擴大引起。血流由心室返流入心房，導致左心房(LA)和左心室(LV)的功能和結構改變，這也與死亡率和發(fā)病率的增加有關[4]。以往我們多采用心尖四腔切面，通過平面捕捉最大返流量，在同一平面上測量二尖瓣反流面積和LA面積，并計算兩者比值來評估反流嚴重程度。這種方法簡單直觀，但與其他方法相比，其對二尖瓣反流嚴重程度的分級并不精確[4、7]。因此，當懷疑出現(xiàn)上述情況時，應結合這一點使用其他方法對二尖瓣反流嚴重程度進行分級評估。此病例中使用VC以及PISA估測二尖瓣反流嚴重程度。

根據(jù)2017年最新指南推薦總結了VC與PISA在評價瓣膜反流中的應用及超聲心動圖對MR嚴重程度的分級(表1、表2)[8]。大多數(shù)當前的指南根據(jù)此MR的嚴重程度推薦治療策略[9]。VC是一種相對簡單和客觀的方法，可提供MR嚴重程度的半定量分級(圖4)。處于反流口處或緊鄰反流口下游，經(jīng)胸超聲心動圖取胸骨旁左心室長軸切面或者反流最多的切面測量反流束最窄部分的寬度。然而，反流口匯聚形狀對其影響很大，當其表現(xiàn)為橢圓形且出現(xiàn)多個射流束時，會低估MR的嚴重程度。盡管有這些局限性，但VC仍然是衡量瓣膜返流嚴重程度有用的半定量指標。由于VC寬度值較小(通常小于1 cm)，其測量中的小誤差可能會導致較大的百分比誤差和對返流嚴重程度的錯誤分類，因此準確獲取原始數(shù)據(jù)和測量結果非常重要。PISA是MR分級方法之一。經(jīng)胸超聲心動圖取心尖四腔切面，測量近端血流會聚半徑，調節(jié)彩色標尺到適中，限制外溢影響，減少誤差。追蹤連續(xù)多普勒的MR，得到時間速度積分(TVI)和最大速度(Vmax)(圖5)。此法最大的難點是測量近端血流匯聚半徑的大小，由于半徑大小的微小誤差會導致估計值的較大差異，因此可使用具有準確位置檢測的縮放圖像進行仔細測量(圖6)。

表1 縮流頸寬度與近端等速表面積法在評價瓣膜反流中的應用

表2 超聲心動圖對MR嚴重程度的分級

3 結 論

因超聲心動圖的可重復性和及時性，將其評估反流的嚴重程度與臨床結合起來可以為臨床治療提供指導性意見。由此看出超聲心動圖仍然是瓣膜性心臟病的一線和常規(guī)評估工具。超聲心動圖是評價MR的重要的影像工具，但也有缺陷和局限性。二尖瓣反流較高的圍術期并發(fā)癥/死亡率對臨床醫(yī)生而言仍然是一個大問題。準確判斷二尖瓣反流嚴重程度，準確使用超聲心動圖測量反流量是至關重要的，與外科醫(yī)生討論重要的超聲心動圖點將有助于患者手術方式的確定以及預測預后，為今后開展經(jīng)導管瓣膜的治療將變得更加重要。

視頻1：MR-preMR.avi 視頻2：MR-preM2.avi 視頻3：MR(pisa1).avi