陳玲，尚彥彥，王舒杰，稅曉玉

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院 新生兒科，湖北 武昌 430060)

經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure,nCPAP)是治療伴有呼吸障礙新生兒常用的一種治療方法，具有較好耐受性和有效性[1]。鼻損傷(nasal injury)是鼻插頭對(duì)鼻中隔和鼻小柱施加壓力和摩擦力而導(dǎo)致局部血液循環(huán)減少并伴隨組織灌注損傷和缺血改變的結(jié)果[2-3]。隨著nCPAP廣泛應(yīng)用，鼻損傷已成為nCPAP的常見(jiàn)并發(fā)癥[4]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)新生兒鼻損傷發(fā)生率、預(yù)防方法等研究較多，但缺乏對(duì)新生兒鼻損傷結(jié)局的探索，因此，深入了解影響新生兒鼻損傷結(jié)局的相關(guān)因素對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量有重要意義。通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀察，我們總結(jié)新生兒鼻損傷結(jié)局以出院時(shí)狀態(tài)分為三類(lèi)：鼻損傷完全恢復(fù)，即鼻翼、鼻中隔和鼻孔形態(tài)及顏色正常，鼻翼、鼻中隔皮膚及鼻孔內(nèi)黏膜完好；鼻翼或鼻中隔皮膚存留黑色印記；損傷狀態(tài)，即鼻部皮膚有破損或鼻孔內(nèi)黏膜表現(xiàn)為潰瘍或結(jié)痂。本研究通過(guò)調(diào)查我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)使用nCPAP治療出現(xiàn)鼻損傷的140例患兒，對(duì)鼻損傷結(jié)局及影響損傷恢復(fù)的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣選取2019年1月至2020年2月在我科采用nCPAP治療后出現(xiàn)鼻損傷的140例新生兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<28 d；入住NICU時(shí)間>24 h；入科后行nCPAP治療出現(xiàn)鼻損傷，包括入院即使用nCPAP及有創(chuàng)機(jī)械通氣后使用 nCPAP者。排除標(biāo)準(zhǔn)：外院治療無(wú)效后轉(zhuǎn)入；入院時(shí)已存在鼻損傷的患兒?；純杭覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?shū)?；純壕褂糜蒆amilton Medical AG瑞士哈美頓醫(yī)療生產(chǎn)商生產(chǎn)的呼吸機(jī)(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20163542530)及一次性使用硅膠氧氣鼻塞(蘇州新區(qū)圣達(dá)衛(wèi)生器材有限公司)。

1.2 方法

1.2.1 新生兒鼻損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù) (1)鼻壓力性損傷判斷：根據(jù)美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)制定的壓瘡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，分為6期[5]：①可疑深部組織損傷；②Ⅰ度：皮膚完整，呈暗紅色；③Ⅱ度：皮膚呈紫紅色或有淺表潰瘍；④Ⅲ度：全層皮膚破損，皮下組織受損或壞死，感染后有膿液覆蓋；⑤Ⅳ度：全層皮膚破損，深部組織壞死；⑥無(wú)法分期：全層傷口，失去全程皮膚組織或焦痂所覆蓋。由1名研究者使用醫(yī)用檢查手電筒對(duì)患兒鼻表皮及鼻孔內(nèi)黏膜進(jìn)行評(píng)估，如存在疑問(wèn)，請(qǐng)另一名研究者共同判斷。(2)鼻外觀改變?cè)u(píng)估：研究者將入院時(shí)患兒鼻外觀圖片與評(píng)估時(shí)鼻外觀進(jìn)行對(duì)比。主要包括單側(cè)或雙側(cè)鼻孔變大；朝天鼻[6]；鼻孔及鼻翼偏向一側(cè)。

1.2.2 鼻損傷結(jié)局調(diào)查表的設(shè)計(jì) 在查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)新生兒鼻損傷結(jié)局調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷主要包括：(1)一般資料：包括性別、住院天數(shù)、出生胎齡、出生體重、入院診斷、鼻塞尺寸、有創(chuàng)通氣史、nCPAP使用總時(shí)長(zhǎng)。(2)新生兒鼻損傷觀察表：包括鼻損傷發(fā)生時(shí)間；發(fā)生損傷時(shí)nCPAP已佩戴時(shí)間；發(fā)生損傷時(shí)體重及日齡；鼻損傷持續(xù)時(shí)間及愈合時(shí)間；鼻壓力性損傷分級(jí)、鼻部皮膚觀察具體情況記錄；及出院時(shí)鼻損傷結(jié)局。

1.2.3 鼻損傷后處理措施 (1)選擇合適的給氧方法：①病情好轉(zhuǎn)時(shí)立即停止nCPAP治療；②病情允許時(shí)nCPAP與鼻導(dǎo)管給氧或者面罩給氧交替進(jìn)行；③必須nCPAP治療者，持續(xù)治療，但鼻塞插頭勿插入過(guò)深；(2)鼻部傷口的處理：①鼻部皮膚無(wú)破損者解除壓力即可；②鼻部表皮破損者，損傷部位涂0.5%碘伏，每日至少兩次，直至破損恢復(fù)；③鼻內(nèi)黏膜損傷者，予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子外用凝膠(貝復(fù)新，珠海億勝生物制藥有限公司生產(chǎn),每支 210 00 U/5 g)，2次/d,并聯(lián)合局部氧療，氧流量1 L/min，持續(xù)10 min/次。(3)鼻外觀改變的處理：①調(diào)整鼻塞位置并正確佩戴；②保持患兒頭部中線位；③牢靠固定nCPAP管道回路；④勿將鼻塞佩戴過(guò)緊。

1.2.4 資料收集方法 成立調(diào)查小組，由5名NICU護(hù)理組長(zhǎng)組成，正式調(diào)查前由主要研究者針對(duì)本次調(diào)查目的、內(nèi)容、方法及注意事項(xiàng)進(jìn)行培訓(xùn)，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)收集資料。資料收集方式包括鼻部皮膚檢查、護(hù)理記錄查閱及病歷查閱，調(diào)查結(jié)束時(shí)檢查調(diào)查表填寫(xiě)內(nèi)容。鼻損傷由護(hù)士床邊行護(hù)理操作時(shí)進(jìn)行評(píng)估。從nCPAP治療之日起每周觀察3次，持續(xù)2周，后每周觀察1次直至患兒停止使用鼻塞；若患兒存在鼻損傷，從鼻損傷之日起每8 h觀察1次，直至損傷恢復(fù)。有鼻損傷時(shí)拍照留存。出院時(shí)未恢復(fù)的患兒在出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)各進(jìn)行1次回訪。存在以下情況時(shí)放棄回訪：家屬放棄治療和要求轉(zhuǎn)院治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Excel 2016雙人錄入數(shù)據(jù)，SPSS 25.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比描述，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M(P25,P75)描述，多組間比較采用非參數(shù)Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。采用有序多分類(lèi)Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，以P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組患兒共140例，其中：男90例，女50例；出生胎齡：≤28周(6例)、28+1～33周(84例)、33+1～38周(43例)、>38周(7例)；出生體重：<1000 g(4例)、1000～1499 g(41例)、1500～2499 g(76例)、2500～4000 g(18例)、>4000 g(1例)；新生兒呼吸窘迫綜合征126例、新生兒呼吸窘迫綜合征并呼吸衰竭11例、新生兒肺炎2例、癲癇性腦病1例。鼻外觀改變47例，鼻壓力性損傷111例。

2.2 不同胎齡、出生體重患兒出院時(shí)鼻損傷結(jié)局分布 鼻損傷患兒出院時(shí)90.0%可完全恢復(fù)，4.3%存留黑色印記，5.7%呈損傷狀態(tài),見(jiàn)表1。

表1 不同胎齡、出生體重患兒出院時(shí)鼻損傷結(jié)局分布[n(%)]

2.3 出院時(shí)不同鼻損傷結(jié)局持續(xù)時(shí)間比較 出院時(shí)存留黑色印記者鼻損傷持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)，見(jiàn)表2。

表2 出院時(shí)不同鼻損傷結(jié)局持續(xù)時(shí)間比較

χ2=17.691;df=2;P<0.001

2.4 患兒出院時(shí)鼻損傷結(jié)局的多因素分析 以住院時(shí)長(zhǎng)、是否有創(chuàng)通氣史、鼻塞尺寸、鼻損傷程度、鼻損傷時(shí)體重和日齡及損傷時(shí)nCPAP佩戴時(shí)間為自變量，以出院時(shí)鼻損傷結(jié)局為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，相關(guān)賦值見(jiàn)表3。結(jié)果顯示：住院時(shí)長(zhǎng)、鼻塞尺寸、發(fā)生損傷時(shí)體重是影響出院時(shí)鼻損傷結(jié)局的因素(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 變量及賦值

表4 患兒出院時(shí)鼻損傷結(jié)局的多因素分析

2.5 不同胎齡、出生體重患兒發(fā)展成鼻損傷時(shí)間及持續(xù)時(shí)間比較 出生體重1500～2499 g、胎齡33+1～38周的患兒鼻損傷持續(xù)時(shí)間顯著低于出生體重<1500 g、胎齡<33周的患兒(均P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 不同胎齡、出生體重鼻損傷患兒發(fā)展成鼻損傷所需時(shí)間及鼻損傷持續(xù)時(shí)間的比較

3 討論

3.1 不同鼻損傷患兒結(jié)局及持續(xù)時(shí)間不同 本研究中Ⅰ度損傷最多，其次是Ⅱ度、Ⅲ度和無(wú)法分期，Ⅰ度損傷是可逆的，解除壓力后損傷恢復(fù)快，其他的因存在不同程度的組織損傷，需較長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)。故臨床護(hù)士發(fā)現(xiàn)患兒鼻損傷時(shí)應(yīng)及時(shí)干預(yù)，避免發(fā)展為II度及以上。出院時(shí)以損傷狀態(tài)為主者，因傷口位于體表，接觸氧含量高，故恢復(fù)較快。而存留黑色印記者恢復(fù)時(shí)間最長(zhǎng)，這主要與深部組織存在一定損傷或鼻部血管受壓破損致組織壞死吸收較慢有關(guān)。Xie等[7]研究報(bào)道，1例鼻小柱壞死的新生兒鼻部有難看的瘢痕且需做整形手術(shù)；本研究中也有1例鼻中隔殘留黑色印記的患兒在損傷后81 d才恢復(fù)且殘留瘢痕。故對(duì)于出院時(shí)損傷未恢復(fù)的患兒，護(hù)士應(yīng)持續(xù)關(guān)注。目前仍存在護(hù)士對(duì)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)告知的重要性重視不夠且告知方式不明確[8]，建議管理者制定nCPAP治療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)知情同意書(shū)，做好入院宣教，防止不必要的糾紛。

3.2 住院時(shí)長(zhǎng)、鼻塞尺寸、發(fā)生損傷時(shí)體重是影響出院時(shí)鼻損傷結(jié)局的因素 本研究發(fā)現(xiàn)鼻塞尺寸合適的患兒出院時(shí)鼻損傷結(jié)局嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)提高了31.22倍，考慮原因可能是本研究中采用較鼻中隔稍寬0.5～3 mm的鼻塞，可適當(dāng)減輕鼻中隔及其兩側(cè)黏膜的壓力。因此，在選擇鼻塞尺寸時(shí)宜采用就大原則，與程曉英等[9]研究一致。住院天數(shù)、發(fā)生損傷時(shí)體重為患兒出院時(shí)出現(xiàn)鼻損傷不良結(jié)局的保護(hù)因素?；純鹤≡禾鞌?shù)每增加1 d，出院時(shí)鼻損傷結(jié)局的嚴(yán)重程度減少1.093倍，這可能是住院時(shí)間較長(zhǎng)的患兒有足夠的愈合時(shí)間；發(fā)生損傷時(shí)體重值每增加1 kg，出院時(shí)鼻損傷結(jié)局的嚴(yán)重程度減少35.71倍，原因可能是體重較大的患兒皮膚發(fā)育更成熟、皮下脂肪更厚，抵御外界刺激能力更強(qiáng)，不易發(fā)生嚴(yán)重的鼻損傷。綜上所述，nCPAP治療時(shí)選擇鼻塞尺寸應(yīng)采取就大原則，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注住院時(shí)間短及發(fā)生損傷時(shí)體重較低的患兒，并及時(shí)采取有效的干預(yù)措施。

3.3 胎齡和出生體重是影響鼻損傷出現(xiàn)時(shí)間及愈合時(shí)間的因素 本研究發(fā)現(xiàn)，胎齡越小、出生體重越低的新生兒發(fā)展成鼻損傷所需時(shí)間及持續(xù)時(shí)間均較長(zhǎng)，原因可能是：(1)小胎齡和低出生體重兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟，入院后可能行有創(chuàng)機(jī)械通氣并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，在此期間患兒體重增加，角質(zhì)層隨之發(fā)育，延緩了鼻損傷出現(xiàn)的時(shí)間；(2)大胎齡和大體重患兒身體活動(dòng)能力強(qiáng)、頭部易扭動(dòng)，鼻翼、鼻中隔及其內(nèi)黏膜易受到鼻插頭的壓迫和摩擦，加速了鼻損傷。(3)低出生體重和小胎齡患兒出現(xiàn)鼻損傷時(shí)若病情不允許改用其他給氧方式，鼻部需繼續(xù)承受鼻塞的壓力和摩擦，損傷難以恢復(fù)，同Bonfim等[2]研究一致。本研究中28+1～33周且出生體重1000～1499 g的患兒發(fā)展成鼻損傷時(shí)間中位數(shù)為3.6 d和3.8 d，與Ota等[10]研究結(jié)果不同，原因可能是：該研究樣本量少，研究所用鼻插頭形狀與本研究不同，而鼻插頭形狀的差異可能會(huì)影響鼻損傷出現(xiàn)時(shí)間。因此，了解不同特征患兒發(fā)展成鼻損傷時(shí)間及鼻損傷持續(xù)時(shí)間對(duì)臨床護(hù)理人員實(shí)施有效預(yù)見(jiàn)性護(hù)理有重要的指導(dǎo)意義[11]。