許芳蘭，管順芳，王英，馬翠英

(1.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 胸心外科，江蘇 蘇州 215004；2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 護(hù)理部)

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。隨著人們健康意識(shí)的不斷提高及CT檢查的推廣普及，肺癌診斷中早期肺癌約占2/3，外科手術(shù)是早期肺癌的首選治療方法，而單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)因其具有切口數(shù)量少、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小以及對(duì)肺功能影響小等優(yōu)勢[3]，在國內(nèi)外逐漸得到應(yīng)用。但肺癌術(shù)后因傳統(tǒng)胸腔引流管管徑粗、置管位置高等原因，不僅影響切口愈合及引流效果，還加重患者的疼痛，且存在脫管風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。既往研究[6-8]顯示，肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)后使用小孔徑引流管，更有利于減輕術(shù)后疼痛，利于患者早期下床活動(dòng)，且未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；同時(shí)，合理的置管位置及導(dǎo)管的妥善固定對(duì)保證引流效果和減少并發(fā)癥也至關(guān)重要。近年來，臨床上使用較多的細(xì)管徑引流管為豬尾巴導(dǎo)管，它是在深靜脈導(dǎo)管的基礎(chǔ)上改進(jìn)而成的，其前端卷曲呈豬尾巴狀，故名豬尾巴導(dǎo)管。該導(dǎo)管由于材質(zhì)較柔軟、管徑細(xì)、創(chuàng)傷小，已較多應(yīng)用于臨床，如呼吸內(nèi)科、泌尿外科等領(lǐng)域[9-10]。我院嘗試將其應(yīng)用于單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后胸腔引流，并根據(jù)手術(shù)及導(dǎo)管特點(diǎn)對(duì)置管位置及固定方式進(jìn)行了改良。為了評(píng)價(jià)此改良效果,開展了兩種胸腔引流方式的臨床對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利選取2018年2月至2019年6月在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心外科住院治療的肺癌患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者病理診斷為非小細(xì)胞肺癌，病理分期為T1aN0M0或Tis早期肺癌患者；(2)均接受單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行局部切除或肺段切除術(shù)；(2)術(shù)后出現(xiàn)膿胸和乳糜胸等并發(fā)癥；(3)合并其他惡性腫瘤；(4)術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性血?dú)庑?。所有患者入組前均簽署知情同意書。術(shù)前采用隨機(jī)數(shù)表法將入組患者分為對(duì)照組和觀察組各50例，在關(guān)胸前告知術(shù)者分組情況，采取不同的引流方式。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，批準(zhǔn)號(hào)為SDFEY201816。

表1 兩組患者的一般資料比較[n(%)]

1.2 方法 兩組患者均實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，術(shù)后均接受常規(guī)護(hù)理，如病情觀察、引流管護(hù)理、健康教育、心理護(hù)理等。所有患者均接受自控鎮(zhèn)痛泵3 d，口服非甾體類止痛藥48 h。引流管拔除需滿足以下條件：(1)生命體征穩(wěn)定,胸片提示少量或無胸腔積液；(2)無活動(dòng)性出血、乳糜胸、膿血或漏氣；(3)胸腔引流量每日小于50 ml。

1.2.1 觀察組 術(shù)后采用改良胸腔引流方式，即:使用內(nèi)徑4.65 mm的14 FR豬尾巴導(dǎo)管(深圳市庫珀科技發(fā)展有限公司)進(jìn)行胸腔引流，置管位于切口下方2個(gè)肋間,置管出口處縫線固定，引流管距離傷口10 cm處用3M彈力膠布高舉平臺(tái)法[11]固定于胸壁。術(shù)后24 h內(nèi)每小時(shí)觀察引流管通暢程度，發(fā)現(xiàn)不暢及時(shí)擠壓。

1.2.2 對(duì)照組 術(shù)后采用傳統(tǒng)胸腔引流方式，即:使用普通24 FR胸腔引流管(史密斯醫(yī)療器械北京有限公司)進(jìn)行胸腔引流，置管位置為單孔切口處，胸腔引流管出口處予縫線結(jié)扎固定，連接管處用“結(jié)繩法”固定于胸壁。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效：①治愈,胸片或胸部CT提示肺復(fù)張良好，24 h胸腔引流量<100 ml，無氣體溢出且患者無胸悶不適感，可正常拔管；②有效,胸片或胸部CT提示肺部分不張(胸片或CT顯示患側(cè)肺部分區(qū)域密度增高，有部分陰影)，24 h胸腔引流量200～300 ml，或有少量氣體溢出，適當(dāng)延長拔管時(shí)間；③無效,胸片或胸部CT提示肺完全不張，24 h胸腔引流量<50 ml，且胸腔內(nèi)有中等到大量積液，需調(diào)整引流管位置、更換引流管或?qū)嵤┴?fù)壓吸引，直至通暢。(2)傷口疼痛程度：從患者手術(shù)置管日至拔管日，每日三班使用改良版長海痛尺[12]評(píng)估患者胸腔引流管局部的疼痛程度,將各班疼痛評(píng)分分值計(jì)入疼痛評(píng)分表內(nèi)，拔管后匯總分析?！?分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛。(3)術(shù)后當(dāng)天至出院期間并發(fā)癥：患者術(shù)后肺不張(根據(jù)床旁X攝片判斷)、深靜脈血栓(根據(jù)患者術(shù)后臥床時(shí)間及雙側(cè)患肢周長和彩超結(jié)果判斷)、切口愈合不良(局部紅腫熱痛、滲出或伴有膿性分泌物)、堵管(根據(jù)引流通暢程度判斷)、非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation，UEX)等并發(fā)癥的發(fā)生率。(4)引流管留置時(shí)間及引流量：患者術(shù)后胸腔引流管置入至拔出的時(shí)間及留置期間每天胸腔引流液總量。(5)術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 從表2可見，兩組患者的臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.311，P= 0.755)。

表2 兩組患者的臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者的疼痛程度比較 從表3可見，觀察組患者的疼痛程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.6419，P<0.01)。

表3 兩組患者的疼痛程度比較[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 從表4可見，觀察組患者術(shù)后肺不張及切口愈合不良的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，管道堵塞的發(fā)生率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者均未發(fā)生UEX。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組患者引流效果及術(shù)后住院時(shí)間比較 從表5可見，觀察組患者引流管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；兩組患者的胸腔引流總量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組患者引流效果及術(shù)后住院時(shí)間比較

3 討論

3.1 改良胸腔引流方式可減輕患者疼痛，縮短住院時(shí)間 本研究對(duì)象均為肺癌早期患者，術(shù)后的病理分期為P-T1aN0M0-Ia期，且單孔胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，拔管后即出院，因此兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間均短于常規(guī)肺癌手術(shù)，但觀察組在疼痛控制及早期拔管方面均優(yōu)于對(duì)照組。劉武新等[13]報(bào)道，大于20 FR的傳統(tǒng)胸腔引流管容易壓迫肋間神經(jīng)、與胸壁和局部器官組織摩擦而引起局部疼痛。本研究中對(duì)照組采用的24 FR胸腔引流管因管徑粗、質(zhì)地硬、需放置入胸腔一定的深度，留置期間會(huì)引起患者疼痛不適。觀察組患者使用的豬尾巴導(dǎo)管為新型高惰性聚氨酯材料，具有較好的生物相容性，且管徑較細(xì)、質(zhì)地柔軟，不僅減輕了對(duì)肋間神經(jīng)的壓迫，而且減少了對(duì)胸膜、膈肌的摩擦和刺激，減輕患者疼痛程度。疼痛的減輕不僅保證了患者休息及睡眠，避免免疫力和體力下降，而且提高了患者下床活動(dòng)及呼吸功能鍛煉的主動(dòng)性，有助于加快術(shù)后康復(fù)[14]。反之，疼痛造成的過度鎮(zhèn)痛會(huì)降低呼吸道的敏感性，抑制咳嗽反射，影響患者的呼吸功能恢復(fù)[15]。

3.2 改良胸腔引流方式可保證引流效果，減少相關(guān)并發(fā)癥 本研究中，改良胸腔引流方式與傳統(tǒng)方式的引流總量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與楊劼等[16]的報(bào)道一致。一方面，豬尾巴導(dǎo)管頭端有1個(gè)主孔、彎曲部位的內(nèi)側(cè)有5個(gè)側(cè)孔，增大了引流面積，且選擇較低的位置(切口下2個(gè)肋間)置管，故而盡管管徑較傳統(tǒng)引流管細(xì)，但并不影響引流效果；另一方面，對(duì)照組胸腔引流管置于手術(shù)切口處，某種程度上可能因引流位置較高而導(dǎo)致引流效果不佳。在并發(fā)癥方面，傳統(tǒng)胸腔引流管為硅膠材質(zhì)，刺激性較大，易導(dǎo)致切口愈合不良；且局部刺激和疼痛影響患者有效咳嗽、咳痰和早期下床活動(dòng)，不僅不利于肺復(fù)張，還可能增加肺部感染、下肢深靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，對(duì)照組的切口愈合不良及肺不張發(fā)生率明顯高于觀察組。關(guān)于引流管的固定，豬尾巴導(dǎo)管自身配有特制縫線固定器，配合3M彈力膠布高舉平臺(tái)法固定，不僅使固定更加牢靠，而且也減輕了體位改變可能導(dǎo)致的牽拉疼痛[11]；而傳統(tǒng)胸腔引流管管徑粗，加上胸瓶的重力作用，患者翻身或活動(dòng)時(shí)易導(dǎo)致引流管滑脫。本研究中觀察組有1例患者因極度消瘦，胸腔引流管局部縫線松動(dòng)，加之胸腔引流管重力作用，導(dǎo)致患者下床活動(dòng)時(shí)滑出2 cm，所幸處理及時(shí)，未出現(xiàn)氣胸及UEX。值得注意的是，豬尾巴導(dǎo)管管徑較細(xì)，易發(fā)生堵管，故需加強(qiáng)引流管護(hù)理。術(shù)后24 h內(nèi)須密切觀察引流液的性狀及量和水柱波動(dòng)，若見有條索狀纖維帶，應(yīng)由上而下逐段擠壓，必要時(shí)予負(fù)壓吸引；術(shù)后24 h協(xié)助患者下床活動(dòng)，以促進(jìn)引流液的排出，但要注意防止折管、堵管、脫管等。本觀察組有5例患者發(fā)生堵管，1例因下床活動(dòng)時(shí)使用引流夾2 h未松開所致，其余4例皆因引流液中纖維素性物質(zhì)堵管，均經(jīng)及時(shí)擠壓后通暢，拍片提示肺復(fù)張良好，未出現(xiàn)UEX。