周美玲，張荀芳，何煉英，李建英，徐亞琴，婁玲娣

(1.浙江省人民醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 杭州 310014；2.浙江省人民醫(yī)院 腦病康復(fù)病區(qū))

卒中后神經(jīng)源性膀胱(post-stroke neurogenic bladder，PSNB)是指卒中后非意識(shí)障礙人群中，出現(xiàn)膀胱的儲(chǔ)存和排空障礙，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁和尿潴留[1]。卒中后患者膀胱功能異常最常見癥狀是尿失禁，急性期發(fā)生率為39%～79%，康復(fù)期發(fā)生率為15%～32%[2-3]。尿失禁高發(fā)病率不僅給患者帶來沉重的心理問題，出現(xiàn)恥辱感、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量；而且也增加了陪護(hù)人員的護(hù)理難度，易發(fā)生失禁性皮炎、泌尿道感染等并發(fā)癥[4-5]。PSNB是卒中患者死亡和預(yù)后不良的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[3]。早期對(duì)PSNB患者的整體狀況進(jìn)行評(píng)估并根據(jù)患者的具體情況采取積極有效的管理措施，可縮短病程、降低并發(fā)癥和提高患者的生活質(zhì)量[6]。國內(nèi)外關(guān)于脊髓損傷引起的神經(jīng)源性膀胱管理指南與實(shí)踐[7-8]頗為成熟,但卒中后患者管理國內(nèi)僅有PSNB診治專家共識(shí)[1]，且以臨床醫(yī)療為主。PSNB管理多憑借臨床工作經(jīng)驗(yàn)，缺乏可靠的循證依據(jù)及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，不利于卒中患者膀胱康復(fù)管理的實(shí)施[9]。本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于PSNB相關(guān)研究，并運(yùn)用循證護(hù)理方法對(duì)PSNB相關(guān)證據(jù)進(jìn)行全面總結(jié)，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員規(guī)范管理PSNB患者提供循證依據(jù)。

1 方法

1.1 檢索策略 以“卒中”“中風(fēng)”“腦梗死”“腦梗塞”“腦栓塞”“腦血管意外”“腦出血”“腦血管疾病”“神經(jīng)源性膀胱” “尿失禁”“膀胱管理”“Meta 分析”“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”“指南”“臨床實(shí)踐指南”“證據(jù)總結(jié)”為中文關(guān)鍵詞；以“stroke”“cerebral infarction”“cerebrovascular accident” “cerebrovascular stroke”“brain vascular accident”“neurogenic bladder”“ urinary incontinence”“bladder management”“meta analysis” “systematic review”“guideline” “evidence summary ”為英文關(guān)鍵詞，分別檢索以下數(shù)據(jù)庫：(1)指南及循證中心網(wǎng)站：國際指南網(wǎng)、美國指南網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)屬、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局、加拿大臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐指南網(wǎng)站以及中國指南網(wǎng)和醫(yī)脈通指南網(wǎng)等；(2)專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站：中國卒中學(xué)會(huì)；中國卒中中心聯(lián)盟；美國卒中學(xué)會(huì)，歐洲卒中組織等；(3)數(shù)據(jù)庫：BMJ Best Practice、Up To Date、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、PubMed、EmBase、Web of Science、中國知網(wǎng)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為2000年1月至2020年8月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：采用循證方法構(gòu)建的指南，證據(jù)總結(jié)、臨床實(shí)踐、專家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)；應(yīng)用人群為腦卒中神經(jīng)源性膀胱患者，年齡≥18 歲；內(nèi)容涉及神經(jīng)源性膀胱的評(píng)估、干預(yù)、健康教育；語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表或已更新的文獻(xiàn)；無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 使用AGREE Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation)(2017)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括6個(gè)領(lǐng)域：范圍和目的、參與人員、制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性、呈現(xiàn)的清晰性、指南的適用性和指南編撰的獨(dú)立性，共23個(gè)條目， 附加2個(gè)指南整體評(píng)價(jià)條目：“該指南總的質(zhì)量評(píng)分”和“推薦使用該指南評(píng)分”。每個(gè)條目按1～7分進(jìn)行評(píng)價(jià)(1=很不同意，7=很同意)，每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每個(gè)條目分?jǐn)?shù)的總和。 每個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比， 每個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=(實(shí)際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)× 100%。指南中超過3個(gè)條目標(biāo)準(zhǔn)化處理結(jié)果≥60%為強(qiáng)烈推薦，30%～60%為推薦，<30%為不推薦。

1.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSTAR(assessment of multiple systematic reviews)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[11-12]，該評(píng)價(jià)工具共包括11個(gè)條目，每個(gè)條目的評(píng)價(jià)選項(xiàng)為“是、否、不清楚、不適合”。

1.2.3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 專家共識(shí)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)。共 7 個(gè)條目，每個(gè)條目按是、否、不清楚進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 證據(jù)評(píng)價(jià)過程 所有文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)者均參加浙江省護(hù)理學(xué)會(huì)舉辦《國家級(jí)循證護(hù)理精品培訓(xùn)課程》的培訓(xùn)且獲得合格證書。指南和專家共識(shí)評(píng)價(jià)由4人完成，系統(tǒng)評(píng)價(jià)和證據(jù)總結(jié)評(píng)價(jià)由2人完成。所有評(píng)價(jià)者嚴(yán)格按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評(píng)價(jià)后，共同討論評(píng)價(jià)結(jié)果，綜合考量各條目決定是否納入。若存在異議時(shí)，由研究小組判定達(dá)成共識(shí)。證據(jù)綜合的原則：一致性原則，同一主題，表達(dá)完全一致的推薦，選用最簡(jiǎn)潔明了的表述來概括該推薦意見；互補(bǔ)性原則，同一主題內(nèi)容互補(bǔ)的推薦，根據(jù)語言邏輯關(guān)系將其合并推薦；沖突性原則，同一主題互相沖突時(shí)追溯推薦意見來源，團(tuán)隊(duì)決定該條目合并方法；剔除性原則， 與國內(nèi)腦卒中患者護(hù)理常規(guī)沖突、與國內(nèi)臨床情景完全不符。本研究采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[13]，依據(jù)循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，新發(fā)表優(yōu)先，國內(nèi)發(fā)布證據(jù)優(yōu)先的納入原則選取證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般情況 依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)本研究最終納入文獻(xiàn)9篇，包括臨床實(shí)踐指南6篇[8,14-18]，專家共識(shí)1篇[1]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇[19-20]。納入文獻(xiàn)一般情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般情況(N=9)

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入6篇指南，2項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)的平均分見表2。

表2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)條目4“發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中，如灰色文獻(xiàn)”評(píng)價(jià)結(jié)果為b，其余10個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的結(jié)果均為a。

2.2.3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)條目6“所提出的觀點(diǎn)是否與以往文獻(xiàn)有不一致的地方”，評(píng)價(jià)結(jié)果為b，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為a。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014)[13]確定證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度，最終從卒中后患者的評(píng)估、多學(xué)科合作、導(dǎo)尿術(shù)管理、膀胱功能訓(xùn)練、肢體鍛煉、心理護(hù)理和健康教育7個(gè)方面總結(jié)了21條最佳證據(jù)，見表3。

表3 卒中后患者神經(jīng)源性膀胱管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 證據(jù)總結(jié)結(jié)果和現(xiàn)有證據(jù)的差異 2017年更新版神經(jīng)源性膀胱護(hù)理實(shí)踐指南[8],對(duì)神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理行為進(jìn)行了規(guī)范，對(duì)臨床實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)意義，是國內(nèi)臨床護(hù)理人員進(jìn)行神經(jīng)源性膀胱護(hù)理實(shí)踐的循證依據(jù)。但是現(xiàn)有的臨床指南及證據(jù)總結(jié)缺乏對(duì)患者整體情況的評(píng)估，特別是心理狀態(tài)及家屬支持度評(píng)估。研究[20]顯示，腦卒中后尿失禁患者負(fù)性情緒較重、人際關(guān)系緊張，并伴有日常生活活動(dòng)受限，存在護(hù)患溝通不暢、信息獲取不足而導(dǎo)致自我應(yīng)對(duì)欠佳，希望得到家庭和社會(huì)的支持。本研究證據(jù)總結(jié)主要納入金字塔上層資源，經(jīng)過嚴(yán)格證據(jù)評(píng)價(jià)和綜合過程，證據(jù)質(zhì)量可靠。和現(xiàn)有證據(jù)比較，注重卒中患者整體評(píng)估，入院后評(píng)估卒中患者神經(jīng)功能受損狀態(tài)、排尿功能、膀胱管理能力、心理狀態(tài)和家屬支持情況，重視腦卒中后尿失禁患者內(nèi)心需求，加強(qiáng)心理護(hù)理，提供多渠道信息、情感、社會(huì)支持。強(qiáng)調(diào)卒中后神經(jīng)源性膀胱的管理需醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、心理治療師等多學(xué)科共同協(xié)作[9]，指導(dǎo)其進(jìn)行疾病管理，促進(jìn)疾病康復(fù)，提高其生活質(zhì)量。

3.2 證據(jù)應(yīng)用的注意事項(xiàng) 本研究納入證據(jù)主要包括卒中后患者的評(píng)估、多學(xué)科合作、導(dǎo)尿術(shù)管理、膀胱功能訓(xùn)練、肢體鍛煉、心理護(hù)理和健康教育7個(gè)方面，可以為臨床護(hù)理人員提供卒中患者神經(jīng)源性膀胱管理的循證依據(jù)。但是導(dǎo)尿術(shù)管理和膀胱功能訓(xùn)練2方面的證據(jù)總結(jié)主要來源于所有NB患者，包括腦卒中后的NB患者，為普適性的證據(jù)，護(hù)理人員在應(yīng)用證據(jù)時(shí)要結(jié)合使用者和管理者的意愿、臨床情境(科室環(huán)境、文化內(nèi)涵和證據(jù)應(yīng)用的促進(jìn)因素和阻礙因素等)、患者意愿和專業(yè)判斷等，充分考慮證據(jù)的可行性、適用性，定期觀察和記錄臨床應(yīng)用證據(jù)后的效果，動(dòng)態(tài)反饋?zhàn)C據(jù)應(yīng)用的情況。本研究存在一些局限性，如只納入了公開發(fā)表的指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)和證據(jù)總結(jié)，僅限中文和英文，這可能導(dǎo)致遺漏一些高質(zhì)量的原始研究結(jié)果。