魏文雙，李沁梅，張敏，庹吉妤，譚曉東，劉晴，左丹

(1.武漢大學健康學院 預防醫(yī)學系，湖北 武漢 430071；2.湖北省腫瘤醫(yī)院 腫瘤防治研究所，湖北 武漢 430079)

結(jié)直腸癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，嚴重危害公共健康。2018年最新數(shù)據(jù)[1]顯示，結(jié)直腸癌在全球惡性腫瘤發(fā)病和死亡順位中分別排名第三和第二位，在我國分別居第二和第四位[2]。隨著生活方式的改變[3]，近年來我國結(jié)直腸癌發(fā)病態(tài)勢愈加嚴峻。篩查是公認的防控癌癥最有效的途徑，但目前我國居民腸鏡篩查的依從性較低[4]。保護動機理論作為一種健康行為理論，可評價人們采取某種行為的意愿，被廣泛應用于艾滋病干預、血吸蟲控制、皮膚癌防治等領(lǐng)域。但是國內(nèi)將結(jié)直腸癌篩查與保護動機理論結(jié)合的研究甚少。因此，本研究立足于保護動機理論框架，旨在研制結(jié)直腸癌篩查問卷，并評估信效度，為后續(xù)研究提供工具。

1 資料與方法

1.1 問卷的編制過程

1.1.1 條目池的初步構(gòu)建 本研究基于Rogers等[5]提出的保護動機理論，參考相關(guān)研究[6]，初步構(gòu)建條目池。問卷初稿設立6個維度，共19個條目。分別是風險感知2個條目，嚴重性感知3個條目，恐懼感知2個條目，反應效能3個條目，反應代價4個條目和自我效能5個條目。條目采用Likert 5級評分法，問題的回答從“非常不同意”、“不同意”、“不好說”、“同意”到“非常同意”，分別賦值為1～5分。

1.1.2 專家咨詢 本研究選取6名經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生及流行病學領(lǐng)域的城市癌癥防治專家進行咨詢。專家年齡在40～58歲之間，教授2名，副教授4名；臨床醫(yī)生2名，高校教師4名；高級職稱2名，副高級職稱4名；博士3名，碩士3名。本研究開展了兩輪專家函詢，應答率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.822、0.848，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.325、0.416。專家提出 “結(jié)直腸癌”的說法較為專業(yè)，不如“腸癌”接受度高，建議將問卷中的表述“結(jié)直腸癌”統(tǒng)一修改為“腸癌”，研究小組討論后，對此建議予以采納。除此之外，還根據(jù)專家的意見調(diào)整問卷的語言措辭，如“您是否會因為可能查出腸癌而害怕接受腸鏡檢查”修改為“我不想做腸鏡檢查，怕查出腸癌”等。

1.1.3 預調(diào)查 采用方便抽樣，在武漢市某社區(qū)選取符合納入標準的對象進行預調(diào)查，納入標準與正式調(diào)查相同。預調(diào)查共發(fā)放問卷105份，有效回收率87.62%。預調(diào)查結(jié)果顯示，問卷總的Cronbach’s α系數(shù)為0.74，提示問卷信度較好。調(diào)查時間為5～10 min，調(diào)查過程中，調(diào)查員將某些專業(yè)術(shù)語對居民加以解釋，并收集其對該問卷的意見。收集到如下意見：精簡條目表述，減少問卷填寫時間；通俗解釋條目內(nèi)容，便于被調(diào)查者快速理解?？紤]到癌癥的敏感性和中國的忌諱文化，避免部分調(diào)查者在詢問過程中不愿或含糊表達，對條目的語言進行修正，如將條目“如果醫(yī)生說您疑似腸癌相關(guān)癥狀，您會擔憂嗎”修訂為“一想到腸癌，我就會很擔憂”。

1.1.4 問卷條目的修訂 根據(jù)以下方法對問卷條目進行刪減：(1)相關(guān)分析法：刪除與問卷相關(guān)性較低(與合計的相關(guān)系數(shù)<0.3)的條目。(2)內(nèi)部一致性檢驗：一個條目刪除后的Cronbach’s α系數(shù)顯著提升，說明該條目明顯降低問卷內(nèi)部一致性的條目，則考慮刪除此條目。根據(jù)相關(guān)分析法，反應代價的條目“到醫(yī)院做腸鏡檢查很貴”，與合計的相關(guān)系數(shù)<0.3，故予以刪除。根據(jù)內(nèi)部一致性檢驗結(jié)果，自我效能維度的條目“我可以自己決定是否進行腸鏡檢查”，由于刪除后的Cronbach’s α系數(shù)明顯增大，故刪除。結(jié)合專業(yè)知識，增加3個條目，即風險感知的“即使身體好，也可能得腸癌”、恐懼感知的“我害怕跟別人談有關(guān)腸癌的話題”和自我效能的“我知道如何到醫(yī)院進行腸鏡檢查”。修訂后的問卷包括6個維度(20個條目)，分別是：風險感知(3個條目)，嚴重性感知(3個條目)，恐懼感知(3個條目)，反應效能(3個條目)，反應代價(3個條目)，自我效能(5個條目)。

1.2 問卷的信效度檢驗

1.2.1 研究對象 2018年12月至2019年4月，采用方便抽樣，選取湖北省武漢市5個社區(qū)的城市居民進行調(diào)查。問卷包含20個條目，按照樣本量為條目數(shù)10～20倍的原則[7]，以最大比例抽取，同時考慮一定比例的樣本流失，并結(jié)合實際調(diào)查開展情況，最終本研究共納入598名研究對象。納入標準：年齡40～74歲，以身份證上的出生日期為準；無嚴重心、腦、肺、腎功能障礙或精神疾患；自愿參加并有良好的理解表達能力者。排除標準：結(jié)直腸癌確診患者。所有研究對象均知情同意，自愿參與。研究通過了武漢大學醫(yī)學部倫理委員會審查(批準文號：2018YF0024)。

1.2.2 資料收集方法 正式調(diào)查前由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員向居民解釋此次研究目的和問卷填寫要求，居民在簽署書面的知情同意書后，自愿參與調(diào)查。所有問卷當場被收回，回收的問卷由調(diào)查員負責初審，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。此次調(diào)查回收問卷598份，25份缺失人口學信息，4份篩查相關(guān)變量信息，有效問卷569份，有效回收率為95.15%。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有問卷采用軟件 Epidata 3.2 建立數(shù)據(jù)庫，軟件SPSS 25.0和 AMOS 21.0 用于數(shù)據(jù)分析，檢驗水準為α=0.05。本研究采用平均值、標準差和百分數(shù)等指標進行統(tǒng)計描述。問卷的效度檢測使用結(jié)構(gòu)效度和區(qū)分效度，其中結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析和驗證性因子分析進行評價[8]；問卷的信度評價采用代表內(nèi)部一致性的指標，即總問卷和各維度的Cronbach’s α系數(shù)[9]。

2 結(jié)果

2.1 條目篩選 初始問卷中“即使身體好，也可能得腸癌”、“一個人得了腸癌，對全家的影響都是巨大的”、“一想到腸癌，我就會很擔憂”和“我知道如何到醫(yī)院進行腸鏡檢查”等4個條目不符合標準，予以刪除，其余符合標準的16個條目得以保留，見表1。

表1 條目篩選結(jié)果

2.2 效度檢驗

2.2.1 結(jié)構(gòu)效度 探索性因子分析：KMO值為0.794，Bartlett球形檢驗的χ2值為2297.879(P<0.001)，表明問卷適合做因子分析?；谥鞒煞址治龇ê头讲钭畲笳恍D(zhuǎn)法，問卷最終提取6個特征值>1的公因子，累積方差貢獻率為67.657%；條目所在維度上的載荷值為0.542～0.877，均>0.400。將因子1～6分別命名為風險感知、嚴重性感知、恐懼感知、反應效能、反應代價，和自我效能。各因子成分矩陣見表2。 驗證性因子分析結(jié)果提示模型擬合良好。

表2 保護動機問卷旋轉(zhuǎn)后因子矩陣

2.2.2 區(qū)分效度 結(jié)果顯示，6個維度內(nèi)部各條目之間的相關(guān)系數(shù)為0.089～0.534，各維度與總問卷之間的相關(guān)系數(shù)為0.165～0.586，且差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，提示該問卷各維度與總問卷相關(guān)性較強。

2.3 信度檢驗 信度檢驗發(fā)現(xiàn)，風險感知、嚴重性感知、恐懼感知、反應效能、反應代價和自我效能各維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為 0.584、0.722、0.614、0.737、0.712 和 0.771；總的Cronbach’s α系數(shù)為0.763。提示除了風險感知，其余維度均表現(xiàn)出較好的內(nèi)部一致性。

3 討論

3.1 問卷的編制過程 保護動機理論是一種健康行為理論，通過威脅評估和應對評估兩個認知過程，基于風險感知等6個維度，從疾病預防和威脅的角度分析解釋行為動機和行為變化，已被廣泛應用于健康行為領(lǐng)域。本研究在編制結(jié)直腸癌篩查的問卷過程中，通過大量文獻檢索、預調(diào)查和參考有關(guān)問卷研究，并結(jié)合專家咨詢和預調(diào)查的結(jié)果，反復修訂確定問卷條目。在正式調(diào)查過程中，納入了足夠的研究對象，經(jīng)過嚴格的條目篩選才形成正式問卷。故本問卷研制過程嚴謹，問卷結(jié)構(gòu)合理，信效度較好，具有較高的科學性和實用性。

3.2 問卷的理論框架和結(jié)構(gòu) 與健康信念模型相比，保護動機理論的內(nèi)在機制更加科學完善，其納入了自我效能這一核心變量，有研究[10]發(fā)現(xiàn)自我效能感是“行為意向的最強有力的預測者”，且已有諸多國外研究[11-12]將保護動機理論運用于結(jié)直腸癌的研究中。此次研究選取數(shù)量足夠的城市居民為樣本，旨在開發(fā)出適配我國獨特文化背景和社會經(jīng)濟水平的結(jié)直腸癌篩查的保護動機問卷。終問卷包括6個維度，16個條目；其中，風險感知、嚴重性感知、恐懼感知均包括2個條目，而反應效能和反應代價為3個條目，自我效能4個條目。問卷條目數(shù)適中、問題精簡，能夠科學、準確地用于測量我國城市居民結(jié)直腸癌篩查意愿。

3.3 問卷的效度和信度分析 效度是指測量結(jié)果與欲考察內(nèi)容的吻合程度。此次研究的效度評價采用結(jié)構(gòu)效度和區(qū)分效度兩個指標。探索性因子分析結(jié)果提示，問卷中的16個條目符合標準，最終提取6個公因子，累積方差貢獻率為67.657%(>40%)，說明該問卷的所有條目可以較好地反映一個共同主題[13]。驗證性因子分析準確評估模型的擬合程度及檢驗擬合指標，結(jié)果顯示GFI等指標的值均大于>0.9，且RMSEA為0.039<0.05，提示保護動機模型外在質(zhì)量良好。區(qū)分效度采用Pearson 相關(guān)系數(shù)進行分析；結(jié)果顯示，各維度得分與總分的相關(guān)系數(shù)基本大于保護動機各維度內(nèi)部相關(guān)系數(shù)，提示該問卷各維度與總問卷相關(guān)性較強，區(qū)分效度較好。信度指的是測量結(jié)果的一致性、穩(wěn)定性，通常采用評價內(nèi)部一致性的指標Cronbach’s α系數(shù)表示。一般而言，大于0.8表示內(nèi)部一致性最理想，0.6～0.8表示較好，而小于0.6則較差。本問卷總Cronbach’s α系數(shù)為0.763，表明研制的問卷內(nèi)部一致性較好。

3.4 問卷的使用價值和局限性 我國目前尚缺乏將保護動機理論應用于腸癌篩查意愿和行為領(lǐng)域的研究，本研究首次研制了適合中國居民的腸癌篩查保護動機問卷，該問卷具有良好的信效度，有助于臨床護理人員了解中國城市居民腸癌篩查的障礙，能夠為護理人員開展健康教育等鼓勵篩查的活動提供科學指導。本研究嚴格根據(jù)問卷編制流程，但不可避免存在一定程度的主觀性。此外，本次研究樣本僅限于某一個市的城市居民，今后的研究可以擴大樣本量和人群范圍在現(xiàn)場實證研究中對問卷進行檢驗和完善。