張宏晨，王艷紅，唐楠，梁雪萍，王芳，閆蘭蘭，楊彥偉

(1.蘭州大學 護理學院，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省衛(wèi)生健康委員會 衛(wèi)生應急辦公室，甘肅 蘭州 730030；3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院 口腔科，甘肅 蘭州 730050)

冠心病是嚴重危害農(nóng)村老年人身心健康最常見的心血管疾病，嚴重影響其生活質(zhì)量[1]，農(nóng)村老年冠心病患者的生活質(zhì)量更要引起關注[2-3]。筆者前期研究[4]顯示，家庭關懷度越高，冠心病患者的生活質(zhì)量越高，但對可能存在的中介變量尚未論證。Willis等[5]研究表明，自我效能感是影響個體對疾病的態(tài)度、信心和行為的主要因素，對老年冠心病患者生活質(zhì)量的改善意義重大；同時，自我管理能力的高低將直接影響患者預后、再住院率和軀體功能[6-7]。本研究旨在調(diào)查農(nóng)村老年冠心病患者的家庭關懷度、自我效能感、自我管理能力及生活質(zhì)量現(xiàn)狀，建立結構方程模型以明晰家庭關懷度影響生活質(zhì)量的中介變量及相互效應，以期為該群體生活質(zhì)量的改善提供理論依據(jù)和政策建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究現(xiàn)場選取全國農(nóng)村社區(qū)建設實驗縣的蘭州市皋蘭縣，從中隨機抽取了某自然村作為具體研究地點，2020年7-11月深入該農(nóng)村社區(qū)，便利抽樣該村530名老年冠心病患者作為研究對象。納入標準：本地常住人口；年齡≥65歲；符合國際心臟病學會的冠心病診斷標準或經(jīng)冠狀動脈造影術診斷為冠心病的患者；無嚴重精神障礙或認知功能障礙；知情同意并自愿參與。排除標準：合并其他嚴重疾病者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)個人基本情況調(diào)查表：自行設計，包括年齡、性別、文化程度、居住狀況、婚姻狀況、家庭人均月收入等。(2)家庭關懷度指數(shù)問卷：由華盛頓大學Smilkstein[8]設計，包含家庭適應度、合作度、成長度、情感度、親密度等5個條目，便于老年群體施測，采用3級評分法，“0”代表幾乎很少，“1”代表有時這樣，“2”代表經(jīng)常這樣，總分為10分。7～10表示家庭關懷度良好，4～6表示家庭關懷度中度障礙，0～3表示家庭關懷度嚴重障礙。該量表重測信度為0.802～0.830。(3)冠心病自我效能感量表(cardiac self-efficacy scale，CSES)：由Sullivan[9]編制。主要測量冠心病患者應對疾病的信心，包括功能維持和癥狀維持2個維度,共16個條目。采用Likert 5級計分，總分越高表示自我效能感越強。該問卷的Cronbach’ s α系數(shù)為0.820，專家內(nèi)容效度CVI為1，信效度良好。(4)冠心病自我管理行為量表(coronary artery disease self-management scale，CSMS)：由任洪艷[10]設計，包括不良生活方式管理、一般生活管理、癥狀管理、疾病知識管理、治療依從性管理、急救措施管理、情緒認知管理等7個維度27個條目，采用Likert 5級計分，總分27～135，得分越高，自我管理能力水平越高。該量表的總Cronbach’ s α系數(shù)為0.913、ICC為0.910，效標關聯(lián)效度r=0.271～0.573。(5)健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36):用于測量冠心病患者的生活質(zhì)量，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康等8個維度，分值65.2～72.0、72.1～116.6和116.7～141.4分別代表生活質(zhì)量較差、中等和良好[11]。本研究的Cronbach’s α系數(shù)為0.83，生理健康總分和心理健康總分的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.79、0.85。

1.2.2 調(diào)查方法 由于研究對象均為文化程度偏低的老年農(nóng)村患者，對問卷條目充分理解尚有難度，課題組在調(diào)查前對團隊成員進行集中培訓，培訓重點是溝通技巧的掌握，對問卷條目測量內(nèi)涵的統(tǒng)一性理解以及通俗性表達。采用一對一的問答訪談方式，向患者解釋研究目的和內(nèi)容，并逐條詢問、解釋。共發(fā)放問卷530份，回收有效問卷530份，有效回收率為100%。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料 本組530名研究對象中男267例(50.4%)，女263例(49.6%)；年齡65～87(70.21±8.13)歲；已婚362例(68.3%)，離異/喪偶168例(31.7%)；文化程度小學及以下445例(84.0%)、初中及以上85例(16.0%)；家庭人均月收入1000元以下125例(23.6%)、1000～3000元255例(48.1%)，3000元以上150例(28.3%)。

2.2 農(nóng)村老年冠心病患者家庭關懷度、自我效能感、自我管理能力和生活質(zhì)量的得分 農(nóng)村老年冠心病患者的家庭關懷度得分為(4.25±1.05)分，其中：家庭關懷度良好者148例(27.9%)，中度障礙者283例(53.4%)，重度障礙者99例(18.7%)；單因素分析結果顯示，不同婚姻狀態(tài)、家庭人均月收入的患者家庭關懷度差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。生活質(zhì)量得分為(55.38±10.65)分，其中：生活質(zhì)量良好者16例(3.01%)，中等者83例(15.7%)，較差者431例(81.3%)。自我效能感得分為(32.15±11.28)分，自我管理能力得分為(54.64±15.08)分。

2.3 不同特征農(nóng)村老年冠心病患者生活質(zhì)量的單因素分析 不同年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、家庭人均月收入的農(nóng)村老年冠心病患者的 SF-36總分差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，具體見表1。

表1 不同特征農(nóng)村老年冠心病患者生活質(zhì)量的單因素分析(n=530)

2.4 農(nóng)村老年冠心病患者家庭關懷度、自我效能感、自我管理能力和生活質(zhì)量的相關性 農(nóng)村老年冠心病患者的家庭關懷度、自我效能感、自我管理能力和生活質(zhì)量間兩兩呈正相關(均P<0.01，見表2)，適宜進行后續(xù)的中介效應分析。

表2 農(nóng)村老年冠心病患者家庭關懷度、自我效能感、自我管理能力和生活質(zhì)量的相關性分析(r,n=530)

均P<0.01

2.5 自我效能感和自我管理能力在家庭關懷和生活質(zhì)量之間的鏈式中介效應分析 采用結構方程模型檢驗自我效能感和自我管理能力在家庭關懷度對生活質(zhì)量影響中的鏈式中介作用。模型各擬合指數(shù)為χ2/df=3.57<5，P<0.001，近似誤差均方根=0.064<0.08，比較擬合指數(shù)=0.918>0.9，相似擬合指數(shù)=0.935>0.9，規(guī)范擬合指數(shù)=0.909>0.9，提示模型擬合良好，說明了觀測變量在各潛變量上的標準化負荷及各變量間的路徑系數(shù)，所有系數(shù)均達到顯著水平(P<0.05)。用Mplus 7.4進行中介效應模型的間接效應分析，并使用偏差校正Bootstrap方法抽取2000次得到95%CI對效應進行顯著性檢驗，結果見表3。

表3 中介模型效應檢驗(n=530)

3 討論

3.1 農(nóng)村老年冠心病患者的家庭關懷度狀況 農(nóng)村老年冠心病患者家庭功能良好者僅占27.9%，明顯低于城市老年冠心病患者的家庭關懷度水平[12]。本研究中84.0%的研究對象文化程度為小學及以下，89.2%的患者經(jīng)濟收入途徑為自己勞作或子女供養(yǎng)，收入結構單一，收入水平遠低于城市老年人。隨著農(nóng)村低齡人口外流，老年人逐漸成為農(nóng)村留守人口主體，農(nóng)村老年人的家庭照護功能弱化、社會支持缺乏等問題逐步顯露[13]。上述農(nóng)村普遍的社會經(jīng)濟問題均直接影響了該群體的家庭關懷度狀況。

3.2 農(nóng)村老年冠心病患者的生活質(zhì)量狀況 研究對象中生活質(zhì)量較差者占81.3%，各維度得分均低于城市老年冠心病患者和一般老年人群[14]；且年齡越大、離異/喪偶及文化程度、經(jīng)濟收入較低的患者的生活質(zhì)量較差，與相關研究結果[10]一致。農(nóng)村的社會經(jīng)濟問題在老年冠心病群體中的凸顯是影響其生活質(zhì)量的關鍵。研究[15]顯示，62.8%的農(nóng)村老年人家庭經(jīng)濟支出用于冠心病診療，文化程度又限制了該群體的健康素養(yǎng)，健康知識、信念和行為的具備率僅為3.5%～21.2%，3.48～15.9%，5.2%～16.1%，疾病拖延、不及時診治情況多見，健康管理效果不佳[16]。同時,農(nóng)村老年冠心病患者空巢家庭居多，無法獲得及時、有效的情感和信息支持[17]。綜上，導致其生活質(zhì)量的嚴峻現(xiàn)狀。

3.3 農(nóng)村老年冠心病患者家庭關懷度、自我效能感、自我管理能力和生活質(zhì)量的關系 農(nóng)村老年冠心病患者的家庭關懷度與自我效能感、自我管理能力和生活質(zhì)量兩兩相互間均呈顯著正相關。家庭關懷度對生活質(zhì)量的直接效應值為0.319，效果量為36.33%。家庭關懷使患者獲得關心、愛護、理解、照顧，家庭提供的經(jīng)濟、信息和情感支持可以增強其自尊、自信，提高其自我效能感，進而促使患者社會交往增多，正性情感豐富，應激反應較少[13]，能有效激勵患者采取積極的自我管理態(tài)度，秉持正確的健康信念和行為，不斷提高自我管理能力，從而維持更好的帶病生存狀態(tài)。

3.4 自我效能感和自我管理能力在家庭關懷度對生活質(zhì)量影響中的中介效應

3.4.1 自我效能感在家庭關懷度對生活質(zhì)量影響中的中介效應 自我效能感是家庭關懷度與生活質(zhì)量之間的中介變量，效應值為0.168，效果量為19.13%。家庭關懷度高能正向促進患者獲得較高水平的溫暖與支持，更易使患者形成積極的心理品質(zhì)，促進自我效能感的提升[9]。而自我效能高的人比自我效能低的人更具有克服困難的能力和堅持自律，普遍能以積極樂觀的心態(tài)應對不適，減少負性情緒，持有信心戰(zhàn)勝疾病，生活信念感、幸福感和滿足感得以提升[18]。

3.4.2 自我管理能力在家庭關懷度對生活質(zhì)量影響中的中介效應 自我管理能力是家庭關懷度影響生活質(zhì)量的重要中介變量。家庭關懷度高的家庭，家庭成員能為患者提供疾病知識等信息支持，教會患者也激勵、督促其長期、有效采取并保持自我管理行為，提高治療依從性[12]。而冠心病作為行為相關性疾病，其生活質(zhì)量改善的關鍵在于健康生活方式的建立。健康生活方式有助于促進患者身體、心理、社會各方面的良好生活適應狀態(tài)，提高生活質(zhì)量[19]。

3.4.3 自我效能感和自我管理能力在家庭關懷度對生活質(zhì)量影響中的鏈式中介效應 研究顯示，家庭關懷度還可以通過自我效能感和自我管理能力的鏈式中介作用影響生活質(zhì)量，間接效應值為0.150，效果量為17.08%。良好有效的自我管理行為的建立，知識、技能是前提，而患者對自身采取健康行為能力的信心是重要保證。自我效能感強的患者從事健康活動的驅(qū)動力較大，更容易被成功經(jīng)驗所激勵，自我管理能力較高，有助于達到其健康期望和生活目標，改善生活體驗和生活質(zhì)量。

3.5 研究的局限與展望 本研究探討了家庭關懷度對農(nóng)村老年冠心病患者生活質(zhì)量的影響，揭示了自我效能感和自我管理行為的鏈式中介作用，拓展了家庭關懷度影響生活質(zhì)量的模型。建議農(nóng)村社區(qū)應從家庭入手，增強患者的家庭關懷，調(diào)動自我效能感，提高自我管理，并構建相應干預模式以改善其生活質(zhì)量。由于本研究為單中心橫斷面研究，存在一定的選擇偏倚，未來可擴大人群進一步探明家庭關懷度對生活質(zhì)量影響的潛在機理。