楊可欽，趙彬，陳國(guó)平，李保龍

腦卒中因其存在的并發(fā)癥較多，極大地影響患者和家屬的生活質(zhì)量[1]。本研究以進(jìn)階式作業(yè)小組訓(xùn)練的方式，通過(guò)干預(yù)前后腦卒中患者的生活自理能力、焦慮和抑郁狀態(tài)，來(lái)檢驗(yàn)進(jìn)階式作業(yè)小組訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者的生活自理能力和情緒狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月～2020年1月，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院的腦卒中患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；意識(shí)清楚且生命體征平穩(wěn)；坐位平衡≥Ⅱ級(jí)；具有卒中后焦慮和抑郁狀態(tài)的患者且適應(yīng)小組訓(xùn)練方式[3]；能保證4周治療，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；排除骨折、外傷未愈合者；排除認(rèn)知及精神障礙不能配合者。將60例患者隨機(jī)分為2組各30例，2組的性別、年齡、病程比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 ①對(duì)照組采用常規(guī)一對(duì)一作業(yè)治療訓(xùn)練。內(nèi)容包括：日?；顒?dòng)能力訓(xùn)練；環(huán)境改造與適應(yīng)性訓(xùn)練；文娛活動(dòng)訓(xùn)練；功能障礙的訓(xùn)練；對(duì)疾病的認(rèn)知、并發(fā)癥處理、危險(xiǎn)預(yù)防的宣教。30min/d，6次/周，共4周。②觀察組采用進(jìn)階式作業(yè)小組訓(xùn)練。根據(jù)Barthel指數(shù)評(píng)分，不同功能狀態(tài)的患者進(jìn)入與之匹配的小組。進(jìn)階作業(yè)小組訓(xùn)練共分為5個(gè)組別，A組，Barthel指數(shù)≤20分；B組，Barthel指數(shù)21～40分；C組，Barthel指數(shù)41～59分；D組，Barthel指數(shù)60～79分；E組，Barthel指數(shù)80～100分。內(nèi)容包括：a.小組形式的生活自理能力、環(huán)境改造與功能障礙的訓(xùn)練：即根據(jù)患者在本階段出現(xiàn)的共性問(wèn)題，進(jìn)行小組訓(xùn)練。如患者在如廁和轉(zhuǎn)移時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)向患者和家屬講解動(dòng)作要求，方法意義、注意事項(xiàng)，然后指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行實(shí)際操作，治療師對(duì)于患者出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行一對(duì)一的輔導(dǎo)；b.進(jìn)階式訓(xùn)練[4]：通過(guò)一周的進(jìn)階式作業(yè)小組訓(xùn)練后，在第二周訓(xùn)練前，進(jìn)行Barthel數(shù)值的評(píng)分，根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的能力水平，若比原本組別的患者恢復(fù)快且滿足更高一級(jí)的小組入選條件，可以晉升下一級(jí)的訓(xùn)練。一周一次的進(jìn)階方式，可以激發(fā)患者的治療動(dòng)機(jī)，促進(jìn)短期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；c.正性激勵(lì)措施內(nèi)容包括輪值班長(zhǎng)、頒發(fā)獎(jiǎng)勵(lì)幣、情緒加油站三個(gè)內(nèi)容。輪值班長(zhǎng)：即每周在小組間進(jìn)行投票，選出進(jìn)步最快、表現(xiàn)最好的患者，作為本周的輪值組長(zhǎng)，組織和引領(lǐng)本小組的患者進(jìn)行訓(xùn)練。頒發(fā)獎(jiǎng)勵(lì)幣：為進(jìn)步明顯的患者頒發(fā)獎(jiǎng)勵(lì)幣，可以在社會(huì)休閑活動(dòng)當(dāng)做代幣使用，換購(gòu)材料，自己親手制作禮物，送給親朋好友。情緒加油站：一方面組織患者和家屬交流一下在治療中的心得體會(huì)、困擾和感觸。另一方面邀請(qǐng)成功康復(fù)出院的老患者，分享自己的成功經(jīng)驗(yàn)，以便及時(shí)針對(duì)患者在康復(fù)治療中的情緒進(jìn)行合理疏導(dǎo)。④集體家庭教育：進(jìn)階式作業(yè)小組訓(xùn)練會(huì)在小組治療過(guò)程中，對(duì)患者及家屬進(jìn)行集體康復(fù)教育，針對(duì)病情的認(rèn)知、家庭訓(xùn)練方式、預(yù)防并發(fā)癥，危險(xiǎn)的預(yù)防和處理等內(nèi)容進(jìn)行講解。30min/次，6次/周，共4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者在治療前和治療4周時(shí)，由同一名評(píng)定師進(jìn)行評(píng)定。①Barthel指數(shù)量表[5]：評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)能力。包含10個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：≥60分，生活基本自理；41～59分，中度功能障礙，需要一定量幫助；21～40分，重度功能障礙，生活自理情況依賴明顯；≤20分，生活完全依賴。②漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[3]:評(píng)定患者的抑郁狀態(tài)。包含24項(xiàng)測(cè)試內(nèi)容，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分>24分，嚴(yán)重抑郁狀態(tài)；17～24分，肯定有抑郁癥；7～17分，可能有抑郁癥；總分<7分:正常。③漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[4]：評(píng)定患者的焦慮狀態(tài)。包含14項(xiàng)測(cè)試內(nèi)容，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分≥21分，肯定有明顯焦慮；≥14分，肯定有焦慮；≥7分，可能有焦慮；<7分，無(wú)焦慮癥狀。

2 結(jié)果

2.1 Barthel評(píng)分比較 治療前，2組Barthel評(píng)分比較無(wú)顯著性差異；治療4周后，2組Barthel評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組更高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后Barthel評(píng)分比較 分，

2.2 HAMD評(píng)分比較 治療前，2組HAMD評(píng)分比較無(wú)顯著性差異；治療4周后，2組HAMD評(píng)分均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組更低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后HAMD評(píng)分比較 分，

2.3 HAMA評(píng)分比較 治療前，2組HAMA評(píng)分比較無(wú)顯著性差異；治療4周后，2組HAMA評(píng)分均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組更低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后HAMA評(píng)分比較 分，

3 討論

腦卒中患者的心理變化時(shí)期為，震驚期→否認(rèn)期→抑郁期→消極依賴期→適應(yīng)康復(fù)期[6]。由于外界客觀因素和主觀因素的變化，患者會(huì)表現(xiàn)出日常生活過(guò)分依賴、焦慮、抑郁等情緒障礙，極大地影響患者的全面恢復(fù)。

作業(yè)治療(occupational therapy，OT)是以康復(fù)對(duì)象為中心，通過(guò)有選擇的作業(yè)活動(dòng)和/或適當(dāng)?shù)沫h(huán)境干預(yù)來(lái)改善軀體、心理和社會(huì)功能，促進(jìn)活動(dòng)和參與[7-8]。小組治療又稱集體治療、團(tuán)體治療，是作業(yè)治療的一種重要的治療手段，采取的是一對(duì)多的治療模式。魏國(guó)榮、鄭欽等[9-10]研究發(fā)現(xiàn)，小組訓(xùn)練后，患者的治療動(dòng)機(jī)、自理能力和社會(huì)參與度均得到較大程度的改善。馬將等[11]認(rèn)為，針對(duì)輕中度抑郁癥患者給予集體康復(fù)訓(xùn)練，接受小組訓(xùn)練的患者焦慮、抑郁情況明顯下降，且ADL評(píng)分明顯提高。

《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》中，健康狀況包括身體結(jié)構(gòu)和功能、活動(dòng)和社會(huì)參與。其中，環(huán)境因素和個(gè)人因素對(duì)健康的影響很重要[12]。進(jìn)階式作業(yè)小組訓(xùn)練在小組訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，融入了進(jìn)階式訓(xùn)練、輪值班長(zhǎng)、頒發(fā)獎(jiǎng)勵(lì)幣、集體家庭教育和情緒加油站等方式。對(duì)個(gè)人因素的積極影響在于，進(jìn)階式訓(xùn)練、輪值班長(zhǎng)、頒發(fā)獎(jiǎng)勵(lì)幣等方式樹立了患者的治療目標(biāo)、調(diào)動(dòng)了治療積極性，對(duì)表現(xiàn)好、進(jìn)步快的患者采取獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)患者的功能恢復(fù)、活動(dòng)應(yīng)用和社會(huì)參與。對(duì)環(huán)境因素的影響在于，情緒加油站和集體家庭宣教對(duì)患者和家屬的環(huán)境因素的積極改善和影響。家屬會(huì)更加了解家庭訓(xùn)練的方式方法以及外界環(huán)境的干預(yù)對(duì)于患者的影響，促進(jìn)患者整體康復(fù)。

社會(huì)學(xué)習(xí)理論的創(chuàng)始人——班杜拉認(rèn)為，學(xué)習(xí)者會(huì)受到角色榜樣的影響，對(duì)觀察到的行為進(jìn)行模仿，并通過(guò)不斷的模仿反饋來(lái)評(píng)價(jià)其行為的準(zhǔn)確性[13]。進(jìn)階式作業(yè)小組訓(xùn)練將這一理論引入到治療當(dāng)中，通過(guò)輪值班長(zhǎng)的方式，每周遴選出一位班長(zhǎng)，樹立角色榜樣引導(dǎo)其他患者學(xué)習(xí)，調(diào)動(dòng)患者之間互相學(xué)習(xí)，互相促進(jìn)，積極配合治療的積極性。頒發(fā)獎(jiǎng)勵(lì)幣的方式，增加了患者的融入度，通過(guò)自身的努力為親人朋友送一份親手制作的禮物，也是個(gè)人價(jià)值和社會(huì)價(jià)值的體現(xiàn)。情緒加油站的方式，大家盡情表達(dá)自己的苦悶、憂慮和快樂(lè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)個(gè)人因素和環(huán)境因素境對(duì)患者的不良影響，以便及時(shí)消除誘因和情緒疏導(dǎo)。治療目標(biāo)的確定應(yīng)用了SMART原則(Specific，Measurable，Achievable，Realistic/Relevant，Timed)[14]。相較于長(zhǎng)期目標(biāo)來(lái)講，短期目標(biāo)更加的具體，更能激發(fā)治療動(dòng)機(jī)、提高治療依從性、發(fā)揮自我效能，從而促進(jìn)治療參與度[15]。本研究中的進(jìn)階式訓(xùn)練、輪值班長(zhǎng)、頒發(fā)獎(jiǎng)勵(lì)幣的方式符合短期目標(biāo)的特點(diǎn)，因此更能激發(fā)患者的治療動(dòng)機(jī)和參與度。結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組治療后HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分均降低，Barthel指數(shù)均升高，且觀察組改變明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，進(jìn)階式作業(yè)小組訓(xùn)練，可以進(jìn)一步提高患者的生活自理能力，改善其焦慮、抑郁的情緒狀態(tài)，優(yōu)于常規(guī)作業(yè)治療訓(xùn)練方式，可以進(jìn)行臨床推廣。