林冬露，黃定根，歐春培

吞咽障礙是由于與吞咽相關的器官結構或功能損害而導致的不能將食物由口腔送入胃內而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)，也是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一[1-3]。重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近年來在康復醫(yī)學科廣泛引用的非侵入性腦刺激技術，這種技術通過強大電流形成的磁場刺激皮質神經(jīng)元，進而影響神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，在PSD的治療中逐步推廣應用[4]。針刺是中醫(yī)學傳統(tǒng)的外治手段之一，以舌根部為目的的靶向針刺是甘肅中醫(yī)藥大學何天友教授創(chuàng)立的針刺方法，可提高中風后吞咽障礙的治療效果[5]。本研究探討高頻率rTMS聯(lián)合靶向針刺治療PSD療效，以期進一步提高PSD的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院康復科2018年1月～2020年5月收治的PSD患者90例，納入標準：符合《中國腦卒中早期康復治療指南》中的腦卒中診斷標準[6]；吞咽造影和洼田飲水試驗顯示有吞咽障礙表現(xiàn)；影像學檢查證實；病程2周～3個月，意識清楚，病情穩(wěn)定；年齡<70歲；腦出血患者無手術指征，未接受開顱手術治療；有強烈康復欲望，能夠積極配合治療。排除標準：梗死范圍或出血量大，患者存在認知障礙和意識障礙；顱腦創(chuàng)傷、腫瘤、癡呆、帕金森等其它疾病所致的吞咽障礙；合并心肝腎等臟器嚴重疾??；無法配合吞咽造影檢查；存在癲癇、心臟起搏器植入、體內金屬物植入等rTMS治療禁忌癥；血壓未控制在正常范圍；暈針。所有患者對本研究均知情同意，并與課題組簽署協(xié)議書。按照隨機數(shù)字表法將90例患者分為rTMS組和聯(lián)合組，每組45例。2組年齡、性別、卒中類型、病程、病變部位、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)、改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRs)評分等基線資料均衡，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 rTMS組接受控制血糖、血壓、調節(jié)血脂、改善腦供血、營養(yǎng)腦神經(jīng)等西醫(yī)常規(guī)治療，并予以吞咽功能訓練，包括呼吸訓練、屏氣吞咽訓練、攝食訓練、吞咽相關器官運動訓練、頭部控制訓練，氣道保護訓練等，在此基礎上給予rTMS治療[7]，應用CCY-Ⅱ型經(jīng)顱磁治療儀，患者取坐位，全身放松，磁線圈置于吞咽中樞顱骨投影區(qū)，頭顱頂點前方3cm處向健側外移6cm區(qū)域，刺激頻率為5Hz，治療強度為80%運動閾值，每次刺激時間1s，間隔20s，共治療20min，每日1次，每周治療5次，共治療4周。聯(lián)合組在rTMS組治療基礎上予以靶向針刺治療，穴位選擇風池(雙側)、天柱(雙側)、完骨(雙側)、廉泉、旁廉泉(雙側)，針具選擇華佗牌0.35mm×40mm一次性針灸針，常規(guī)消毒皮膚，風池、天柱、完骨向舌根方向捻轉進針約30mm，廉泉、旁廉泉向舌根方向直刺約40mm，上述諸穴捻轉、行針過程約15s，得氣后留針30min。每日針刺1次，每周5次，共治療4周。

由于試驗時尚未取得摻雜水泥的相關樣品，故無法提供相關檢測范圍數(shù)據(jù)，下表僅為粉煤灰及礦粉摻雜材料的MB值檢測范圍情況。

1.3 評定標準 ①吞咽功能評價量表(standardized swallowing assessment，SSA)評分[8]：治療前后評價2組吞咽功能，包括臨床檢查、吞咽5ml水和吞咽60ml水檢查3個部分，評分范圍為18～46分，評分越低表示吞咽功能越好。②吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study，VFSS)：治療前后對2組進行VFSS檢查，應用東芝OEM工作站，以及視頻編輯專家7.5版圖像分析軟件記錄并比較食團口腔運送時間、吞咽反應時間、咽運送時間和喉關閉時間。應用滲透誤吸量表(Penetration Aspiration Scale，PAS)評價食團滲漏誤吸情況[9]，評分范圍1～8分，如食物未進入氣道則為1分，食物到達聲帶以下無法清除則為8分。并進行舌喉復合體移動度測定，患者取站立位，眼睛向正前方直視，測定舌骨、甲狀軟骨的移動度(包括前移和上移)。③表面肌電圖檢查(Surface electromyography，sEMG)：治療前后應用南京產(chǎn)FlexComp表面肌電分析儀對2組進行sEMG檢查，觀察患者飲水5ml做吞咽動作時舌骨上肌群肌電活動，記錄并比較2組肌電活動時域指標-均方根(root mean square，RMS)值。

2.2 2組吞咽時間參數(shù)比較 治療后2組口腔運送、吞咽反應、咽運送和喉關閉時間均低于治療前(均P<0.01)，聯(lián)合組口腔運送、吞咽反應、咽運送時間均少于rTMS組(均P<0.01)，治療后2組喉關閉時間差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

堅持共建共治，形成食品藥品安全社會管理大格局。加大對創(chuàng)建國家食品安全城市和建設“食品藥品安全內蒙古”的宣傳，引導公眾廣泛參與。目前市民對創(chuàng)建國家食品安全城市的知曉率達90%以上，滿意度達70%以上。及時公開公示信息，信息公開率達100%。加大案件查辦力度，2014年以來，全市共出動執(zhí)法人員10萬余次，移交公安部門立案1200余件并全部結案，依法關停企業(yè)和商戶85家。

2 結果

2.3 2組舌喉復合體移動度比較 治療后2組舌喉復合體移動度均大于同組治療前(均P<0.01)，聯(lián)合組舌喉復合體移動度大于rTMS組(P<0.01)。見表4。

表2 2組治療前后SSA及PAS評分比較 分，

② 多晶硅電池。該電池由多晶硅片、多晶硅薄膜材料、透明氧化物薄膜等組成，光電轉換率雖然僅為17%左右，但是易于組裝，能耗較低；

表3 2組治療前后口腔運送、吞咽反應、咽運送和喉關閉時間比較

組別n咽運送治療前治療后tP喉關閉治療前治療后tPrTMS組452.42±0.781.83±0.454.3950.0000.78±0.230.52±0.136.6020.000聯(lián)合組452.47±0.811.37±0.368.3250.0000.72±0.250.50±0.145.1510.000t0.2985.3551.1850.702P0.7660.0000.2390.484

2.1 2組SSA、PAS評分比較 治療4周后，2組SSA及PAS評分均較治療前明顯下降(均P<0.01)，且聯(lián)合組SSA及PAS評分均低于rTMS組(P<0.01)。見表2。

由表3可知：船員主觀感受中所有條目的平均值均≤3，說明船員在超勞和加班的情況下感受不愉快，在加班及超勞時感受費力和壓力。

表4 2組治療前后舌喉復合體移動度比較

組別n甲狀軟骨上移治療前治療后tP甲狀軟骨前移治療前治療后tPrTMS組4514.88±3.4220.50±4.676.5130.0004.12±1.145.24±1.074.8050.000聯(lián)合組4514.76±3.4725.22±5.1611.2840.0004.05±1.186.66±1.2410.2290.000t0.1654.5500.2865.816P0.8690.0000.7750.000

2.4 2組舌骨上肌群RMS值比較 治療后，2組舌骨上肌群RMS值均較治療前明顯提高(均P<0.01)，且聯(lián)合組高于rTMS組(P<0.01)。見表5。

表5 2組治療前后舌骨上肌群RMS值比較

3 討論

PSD使腦卒中患者進食、飲水困難，誤吸發(fā)生率較高，對腦卒中的康復產(chǎn)生嚴重影響。有效預防和治療PSD是腦卒中患者康復治療的重要環(huán)節(jié)[10]。rTMS是一種非侵入性人腦刺激治療技術，這項治療技術通過電磁刺激調節(jié)神經(jīng)元的興奮性，改善大腦皮質功能，對腦卒中后語言、認知、運動及吞咽等功能的改善均有較好的促進作用[11-13]。研究表明低頻率rTMS對大腦皮質的興奮性有抑制作用，而高頻率rTMS可興奮大腦皮層的神經(jīng)中樞，吞咽功能的神經(jīng)中樞位于兩側大腦半球，且由兩側交叉控制支配[14]，處于競爭性抑制平衡狀態(tài)，對吞咽中樞功能進行重組、完善是單側腦卒中患者吞咽功能恢復的關鍵環(huán)節(jié)。腦卒中發(fā)生后，腦組織缺血、缺氧，患側吞咽皮質區(qū)神經(jīng)網(wǎng)絡結構功能受損，健側大腦半球神經(jīng)功能受到的影響較小，并且健側吞咽皮質區(qū)可對受損的患側吞咽皮質區(qū)的功能產(chǎn)生代償作用，由于患側參與的神經(jīng)細胞重組能力不足，而健側腦組織代償能力相對強大，因此對健側吞咽皮質區(qū)進行適當刺激、重塑其神經(jīng)功能有助于PSD的恢復。張祎辰等[15]的研究對比分析了高頻和低頻rTMS作用與健側大腦半球吞咽皮質區(qū)對PSD影響，發(fā)現(xiàn)高頻rTMS更有利于改善患者的PAS評分和功能性吞咽障礙量表評分，效果更為顯著。高頻rTMS使健側吞咽皮質興奮性增強，神經(jīng)突觸傳遞功能也得到加強，提高了健側吞咽皮質代償作用。

針灸是腦卒中后遺癥康復治療常用的方法，治療PSD的原理主要是利用穴位刺激來調節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而重建吞咽皮質區(qū)正常生理功能，恢復正常的吞咽動作。靶向針刺法以“咽喉之竅氣機紊亂”作為標靶，以舌根部為目的，故稱為靶向針刺[5]，本研究以何教授理論為指導，結合自己常年的工作經(jīng)驗選取穴位，取得了滿意的療效。中醫(yī)理論認為中風病的發(fā)生以風、火、痰、瘀、氣所致臟腑功能紊亂有關[16]，本研究以足少陽膽經(jīng)的風池穴作為主穴，取“膽主春生之氣，春氣生則萬物安”之意，風池配伍同經(jīng)的完骨穴，可調達少陽之氣，進而周暢全身之氣，使全身之氣條順則痰化瘀消，中風自愈；天柱屬足太陽膀胱經(jīng)，配伍此穴有利于經(jīng)氣從顛頂入腦，利咽通竅[17]。廉泉與旁廉泉為頸前部穴位，齊次此三穴(旁廉泉作用各一)有利于激發(fā)咽部肌群功能，誘發(fā)或加強咽反射[18]。解剖學認為廉泉、旁廉泉隨處位置有舌咽、迷走、舌下神經(jīng)支配，針刺此二穴可特異性增強雙側吞咽皮質區(qū)的興奮性，改善吞咽功能[19]。

本研究對2組患者進行4周的康復治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組SSA、PAS評分均低于rTMS組，口腔運送時間、吞咽反應時間和咽運送時間均少于對照組，舌喉復合體移動度高于rTMS組，舌骨上肌群RMS值均高于rTMS組，表明高頻率rTMS聯(lián)合靶向針刺有效增加了舌喉復合體移動度，改善了舌部肌肉運動，縮短了吞咽時間，改善PSD患者的吞咽功能。盡管本研究RMS值僅收集了舌骨上肌群的肌電信號，主要反應咽期的肌力改善情況，但也體現(xiàn)出了口腔期吞咽功能的改善。本研究還發(fā)現(xiàn)2組喉關閉時間較治療前改善，但治療后組間差異未顯示具有統(tǒng)計學意義的差異，表明高頻率rTMS聯(lián)合靶向針刺對改善PSD患者吞咽和呼吸的協(xié)調性方面作用有限。本研究不足之處在于樣本量較小，未進行長期隨訪，且納入患者認知情況較好，對于長期吞咽功能障礙或認知功能不佳患者的療效尚不得而知。下一步的研究將擴大樣本量、必要時放寬納入標準，延長隨訪時間進一步聯(lián)合治療方法的有效性。