魏民，張遠(yuǎn)明，邢鳴，柴偉，何洪泉，高玉華

雙額葉腦挫裂傷是臨床上一種常見的顱腦外傷，其產(chǎn)生的原因大多由枕部的對沖傷所導(dǎo)致，多數(shù)患者癥狀比較輕，經(jīng)脫水、止血等對癥治療后，預(yù)后良好[1]。但有少數(shù)雙額葉腦挫傷患者雖然傷后早期的癥狀較輕，但隨著病情的加重，發(fā)展成中央型腦疝，被定義為雙額葉重度腦挫傷，可導(dǎo)致患者呼吸驟停，突發(fā)死亡的后果[2]。因此，當(dāng)患者病情惡化時，常需手術(shù)去骨瓣并內(nèi)減壓，雖然手術(shù)創(chuàng)傷較大但大多都能挽救患者生命，降低死亡率。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測下腦室外引流(extraventricular drainage，EVD)術(shù)可及時外引流側(cè)腦室腦脊液，有效降低顱內(nèi)壓[3-5]。本研究對南京市高淳人民醫(yī)院神經(jīng)外科2017年1月—2019年1月收治的56例雙額葉重度腦挫傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討顱內(nèi)壓監(jiān)測下EVD術(shù)在雙額葉重度腦挫傷階梯治療中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者均在傷后6 h內(nèi)入院，臨床表現(xiàn)為神志恍惚、譫妄或昏迷；頭顱CT檢查示雙額葉腦挫裂傷水腫范圍大，伴有雙側(cè)側(cè)腦室前腳受壓明顯或消失?；颊呔现袊毙蚤]合性顱腦損傷的分型重型的標(biāo)準(zhǔn)，(1)傷后意識不清12 h以上，意識逐漸加深或再次出現(xiàn)昏迷；(2)有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變，主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。根據(jù)患者是否采用顱內(nèi)壓監(jiān)測下EVD術(shù)分為監(jiān)測組和對照組，每組各28例。(1)監(jiān)測組：男21例，女7例；年齡18 ～ 72歲，平均(46.80±8.84)歲；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分(8.80±1.30)分；有高血壓病史5例，糖尿病史3例。(2)對照組：男19例，女9例；年齡21～69 歲，平均(44.67±11.23)歲；GCS評分(9.20±1.30)分；有高血壓病史8例，糖尿病史1例。監(jiān)測組與對照組患者的性別、年齡、術(shù)前GCS評分及高血壓病、糖尿病史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性腦干損傷；(2)合并心臟、肝臟、肺臟、腎臟等重要器官疾??；(3)合并失血性休克、凝血功能嚴(yán)重異常、多器官功能衰竭；(4)既往有腦腫瘤、腦梗死病史。

1.2 急診手術(shù)指征 患者入院時意識清醒，但在6～72 h治療觀察過程中出現(xiàn)明顯煩躁、意識下降、瞳孔縮小或放大等征象，動態(tài)顱腦CT復(fù)查示腦挫傷、腦水腫進(jìn)行性加重，則立即予以手術(shù)治療。

1.3 治療方法 監(jiān)測組患者予以在顱內(nèi)壓監(jiān)測下EVD術(shù)，若引流術(shù)后患者的意識障礙未改善，顱內(nèi)壓仍然大于30 mmHg，則聯(lián)合采用雙額去骨瓣并內(nèi)減壓術(shù)。對照組患者采用常規(guī)雙額去骨瓣并內(nèi)減壓術(shù)治療。兩種手術(shù)術(shù)后頭顱CT檢查的表現(xiàn)見圖1。

A：顱內(nèi)壓監(jiān)測下EVD術(shù)后；B：雙額去骨瓣并內(nèi)減壓術(shù)后

1.3.1 顱內(nèi)壓監(jiān)測下EVD術(shù) 美國Codman顱內(nèi)壓監(jiān)測下EVD裝置包括顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀(82-6631)和顱內(nèi)壓傳感器帶腦室導(dǎo)管(82-6653)?；颊叱Ｒ?guī)頭部備皮后送手術(shù)室，全身麻醉后，消毒鋪無菌巾。選取冠狀縫前1.0 cm、中線旁開2.5 cm為穿刺點，穿刺針垂直于兩側(cè)內(nèi)耳孔連線，同時平行于正中線，根據(jù)CT測量腦室至顱骨表面的距離，置入約 5～6 cm，拔出針芯，見清亮或血性腦脊液流出后，向外拔硅膠管直至無腦脊液流出后，再向內(nèi)進(jìn)1～2 cm，再次驗證有清亮或血性腦脊液流出，硅膠管頭皮端從皮下隧道穿出后外接無菌引流袋。引流管的高度置于距離外耳道平面上方15 cm，并根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測值及CT復(fù)查表現(xiàn)調(diào)整高度和引流量。

1.3.2 雙額去骨瓣并內(nèi)減壓術(shù) 采用雙額冠狀入路同時開顱平衡減壓，骨窗至眶緣，充分打開腦膜，暴露額極，清除出血無生機的腦挫傷組織進(jìn)行內(nèi)減壓。

1.3.3 常規(guī)基礎(chǔ)治療 常規(guī)給予氨基己酸止血、甘露醇脫水、吸氧及早期營養(yǎng)支持，對痰多或預(yù)計昏迷時間長的患者予以早期氣管切開。

1.4 術(shù)后觀察及預(yù)后評價指標(biāo) 常規(guī)術(shù)后10～12 d拔除腦室外引流管。統(tǒng)計兩組患者療程中脫水劑(甘露醇)使用的總劑量，250 mL甘露醇注射液中含甘露醇50 g。觀察術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性血腫、對側(cè)硬膜外血腫、急性腎功能損害、肺部感染、上消化道出血、尿路感染的患者例數(shù)。術(shù)后6個月時給患者行格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome score，GOS)評分；GOS評分1～3分為預(yù)后不良，4～5分為預(yù)后良好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者雙額去骨瓣并內(nèi)減壓術(shù)比率的比較 監(jiān)測組患者中因病情加重而轉(zhuǎn)行雙額去骨瓣并內(nèi)減壓術(shù)的患者為11例(39.3%)，而對照組28例患者(100%)均采用雙額去骨瓣并內(nèi)減壓術(shù)。監(jiān)測組患者的雙額去骨瓣并內(nèi)減壓術(shù)比率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher檢驗，P=0.000)。

2.2 兩組患者脫水劑使用劑量比較 監(jiān)測組患者療程中脫水劑使用總劑量為(765.00±122.59)g，而對照組患者為(1 600±130.20)g。監(jiān)測組患者的脫水劑使用總劑量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-7.707，P=0.000)。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見表1。監(jiān)測組患者術(shù)后對側(cè)硬膜外血腫和急性腎功能損害的發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01，P=0.005)。兩組患者術(shù)后并發(fā)新腦內(nèi)血腫及肺部感染、上消化道出血、尿路感染的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2.4 兩組患者的預(yù)后比較 所有患者均術(shù)后隨訪6個月。術(shù)后6個月時，監(jiān)測組患者中預(yù)后不良者(GOS評分1～3分)3例(10.7%)，預(yù)后良好者(GOS評分4～5分)25例(89.3%)；而對照組患者中預(yù)后不良者為11例(39.3%)，預(yù)后良好者為17例(60.7%)。監(jiān)測組患者術(shù)后6個月的預(yù)后良好率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher精確檢驗，P=0.01)。

3 討 論

雙額葉重度腦挫傷不同于輕度雙額葉腦挫傷；雙額葉重度腦挫傷可導(dǎo)致額顳葉嚴(yán)重腦水腫并常伴有不同程度的腦內(nèi)血腫形成，可迅速使患者的顱內(nèi)壓急劇增高，導(dǎo)致腦組織由額極向后向下擠壓，對后下方間腦和腦干施加壓力形成腦中心疝[3,4]。這種腦疝通常分為四期，間腦期、中腦-腦橋上部期、腦橋-延髓上部期和延髓期。其中間腦期雖然十分短暫，但對患者的預(yù)后卻十分關(guān)鍵[5]。間腦期往往表現(xiàn)為輕度意識障礙、雙側(cè)瞳孔縮小、呼吸可不規(guī)則、四肢肌張力增高或不增高、雙下肢病理征陽性，但部分患者可不出現(xiàn)意識障礙，只出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔縮小、呼吸不規(guī)則[6-7]。而間腦期是搶救的關(guān)鍵時期，此期腦干功能相對完整[7]?；颊咭坏┻^了間腦期，后面三期(中腦-腦橋上部期、腦橋-延髓上部期和延髓期)的發(fā)展速度則十分迅速，患者可突發(fā)呼吸、心跳驟停而死亡。搶救間腦期的方法通常采用雙額去骨瓣并內(nèi)減壓術(shù)，這種手術(shù)能迅速地清除壞死的腦組織及腦內(nèi)血腫，解除其對間腦和腦干的壓迫，打破因持續(xù)顱內(nèi)壓升高造成腦中心疝的惡性循環(huán)；同時，該手術(shù)去除了雙額骨瓣，形成骨窗，進(jìn)一步緩解術(shù)后腦組織腫脹導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高[8]。由于該手術(shù)能最大程度地緩解高顱壓癥，因此挽救了絕大多數(shù)重度腦挫傷患者的生命。但雙額去骨瓣并內(nèi)減壓術(shù)也存在其自身的缺點，其一就是由于去除雙額葉大部分腦組織后患者術(shù)后往往會表現(xiàn)為呆滯、無欲望、情感受損；其二，患者仍然需要第二次手術(shù)，醫(yī)療費用較大[9]。

臨床常常發(fā)現(xiàn)有部分患者雖然雙額葉腦組織挫傷嚴(yán)重，但因患者家屬拒絕手術(shù)，采用大劑量脫水劑治療后幸存患者的預(yù)后往往較手術(shù)患者要好[10]。因此，能否在雙額去骨瓣并內(nèi)減壓術(shù)之間在甘露醇等脫水藥的基礎(chǔ)上進(jìn)一步緩解患者的高顱壓狀態(tài)，使得患者顱內(nèi)壓盡可能控制在20～25 mmHg以下，從而避免采用雙額去骨瓣并內(nèi)減壓術(shù)。顱內(nèi)壓監(jiān)測方法可分為有創(chuàng)性和無創(chuàng)性兩種。有創(chuàng)侵入性方法包括基于液體的系統(tǒng)和可植入的微型傳感器[11]。其中大多數(shù)方法提供了顱內(nèi)壓的間接測量。在侵入性方法中，使用EVD進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，不僅因為其準(zhǔn)確性，而且因為其還可以通過CSF引流來達(dá)到治療目的[12]。EVD允許基于流體的監(jiān)測，因為導(dǎo)管中的壓力與心室內(nèi)壓平衡。該壓力通過一個應(yīng)變計傳感器傳輸?shù)揭粋€外部充鹽管中，從該傳感器進(jìn)行壓力測量。但對于本來就很小的腦室或由于晚期腦腫脹而導(dǎo)致腦室壓迫的患者，可能難以插入EVD[13]。而針對腦室小的患者，本研究根據(jù)CT定位穿刺側(cè)腦室額角或者從枕葉穿刺側(cè)腦室枕角。此外，EVD穿刺也存在風(fēng)險，其一穿刺插入過程中出血的風(fēng)險為5%～7%；其二，EVD不適合用于長期顱內(nèi)壓監(jiān)測，因為并發(fā)顱內(nèi)感染的風(fēng)險開始增加，估計5 d后的總體風(fēng)險為5%[11]。因此，本研究在EVD穿刺時通常選擇血管少的部位進(jìn)針，穿刺動作一定要輕柔，同時注意無菌操作；術(shù)后需使用抗生素預(yù)防感染，穿刺部位每天用碘伏消毒換藥；至今無1例EVD患者發(fā)生感染。盡管早期文獻(xiàn)均提示顱內(nèi)壓的管理具有明顯的臨床益處，但與僅基于患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗進(jìn)行管理相比，近年來的文獻(xiàn)中關(guān)于顱內(nèi)壓監(jiān)測是否具有臨床益處尚無共識。如一些研究表明顱內(nèi)壓監(jiān)測與改善的生存率相關(guān)；但其他研究表明顱內(nèi)壓監(jiān)測不僅無益，而且實際上可能導(dǎo)致更糟的結(jié)果[14]。Liu等研究顯示，與未進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者相比，顱內(nèi)壓監(jiān)測患者的死亡率顯著增加、住院時間更長、并發(fā)癥發(fā)生率和醫(yī)院資源占用率均增加[15]。Chesnut等[16]進(jìn)行了顱腦外傷患者顱內(nèi)壓監(jiān)測的隨機對照試驗研究，比較僅通過影像學(xué)和臨床檢查指導(dǎo)治療的患者與另外接受有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者的預(yù)后，結(jié)果顯示接受顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者總的6個月死亡率約為40%，與僅通過臨床查體和連續(xù)CT檢查指導(dǎo)治療的患者相比，并沒有優(yōu)勢。但在美國更新的指南中仍然推薦使用顱內(nèi)壓監(jiān)測指導(dǎo)重型顱腦損傷患者的治療，以減少在院和傷后兩周的死亡率[17]。在重癥患者中，顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用仍有改善的空間。而本研究的主要目的在于探討顱內(nèi)壓監(jiān)測下EVD技術(shù)能否降低雙額葉重度腦挫傷患者行去骨瓣減壓術(shù)的比例及改善遠(yuǎn)期預(yù)后。因為顱內(nèi)壓傳感器帶腦室導(dǎo)管可根據(jù)顱內(nèi)壓值來調(diào)節(jié)腦室導(dǎo)管外引流腦脊液的量，從而控制顱內(nèi)壓在合理范圍內(nèi)。但如果通過腦室外引流腦脊液后，顱內(nèi)壓仍然超過20 mmHg持續(xù)數(shù)分鐘以上，并在實施基礎(chǔ)治療后仍無法緩解，則應(yīng)立即使用甘露醇。

本研究對間腦期的雙額葉腦挫傷患者進(jìn)行側(cè)腦室穿刺置入EVD管，通過引流腦脊液緩解高顱內(nèi)壓，同時通過其自帶的光導(dǎo)纖維探頭監(jiān)測患者顱內(nèi)壓數(shù)值的變化。結(jié)果顯示，采用顱內(nèi)壓監(jiān)測下EVD術(shù)可有效降低雙額葉腦挫傷間腦期患者采用雙額去骨瓣并內(nèi)減壓術(shù)的比例，減少術(shù)后術(shù)區(qū)新發(fā)的腦內(nèi)血腫[18-19]，降低脫水劑甘露醇的使用量，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后；但與對照組相比，顱內(nèi)壓監(jiān)測下EVD術(shù)患者除急性腎功能損害外，術(shù)后并發(fā)肺部感染、上消化道潰瘍、尿路感染的發(fā)生率均無顯著差異。

綜上所述，顱內(nèi)壓監(jiān)測下EVD術(shù)治療雙額葉重度腦挫傷的方式是行之有效的，可明顯改善患者的預(yù)后；并且大部分患者可避免接受創(chuàng)傷較大的雙額去骨瓣并內(nèi)減壓術(shù)，降低了患者二次手術(shù)比例和經(jīng)濟費用負(fù)擔(dān)。