孟祥超　　柏青　　阮亞超

[摘要] 目的 探討磁共振成像（MRI）檢查鼻咽癌頸部淋巴結(jié)包膜侵犯患者的臨床特征及與放療后的預(yù)后關(guān)系。 方法 選取2015年10月至2017年1月在浙江省海寧市人民醫(yī)院及浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院治療的鼻咽癌患者63例，采用MRI檢查患者頸部淋巴結(jié)包膜侵犯情況，比較有包膜侵犯（n=28）和無包膜侵犯（n=35）患者臨床資料及預(yù)后。 結(jié)果 經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)，頸部有淋巴結(jié)包膜侵犯者28例（有包膜侵犯），頸部無淋巴結(jié)包膜侵犯者35例（無包膜侵犯）;有包膜侵犯者TNM分期Ⅲ～Ⅳ期比例為92.86%，明顯高于無包膜侵犯者的71.43%（P<0.05）;有包膜侵犯患者無進展生存時間和總生存時間分別為36.00個月和45.00個月，明顯短于無包膜侵犯患者的49.00個月、57.00個月（P<0.05）。 結(jié)論 在鼻咽癌患者中頸部有淋巴結(jié)包膜侵犯患者其TNM分期較高，且預(yù)后較差。

[關(guān)鍵詞] 磁共振成像;鼻咽癌;淋巴結(jié)包膜侵犯;放療;預(yù)后

[中圖分類號] R739.63;R730.55? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）14-0119-04

Clinical features of patients with neck lymph node capsule invasion of nasopharyngeal carcinoma examined by MRI and their relationships with prognosis of patients after radiotherapy

MENG Xiangchao1? ?BAI Qing2? ?RUAN Yachao3

1.Department of Radiology， Haining People′s Hospital in Zhejiang Province， Haining? 314400， China; 2.Department of Oncology， Haining People′s Hospital in Zhejiang Province， Haining? ?314400， China; 3.Department of Radiology， the First Affiliated Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou? ?310000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical features of patients with neck lymph node capsule invasion of nasopharyngeal carcinoma examined by magnetic resonance imaging（MRI） and their relationships with prognosis of patients after radiotherapy. Methods A total of 63 patients with nasopharyngeal carcinoma admitted to Haining People′s Hospital in Zhejiang Province and the First Affiliated Hospital， Zhejiang University School of Medicine from October 2015 to January 2017 were selected. MRI was used to examine the capsule invasion of neck lymph nodes， and the clinical data and prognosis of patients with capsule invasion （n=28） and patients without capsule invasion（n=35） were compared. Results It was shown by MRI examination that there were 28 cases with neck lymph node capsule invasion（with capsule invasion） and 35 cases without neck lymph node capsule invasion（without capsule invasion）. The proportion of TNM stage Ⅲ-Ⅳ in patients with capsule invasion was 92.86%， which was significantly higher than that of 71.43% in patients without capsule invasion（P<0.05）. The progression-free survival time and total survival time of patients with capsule invasion were 36.00 months and 45.00 months respectively， which were significantly shorter than those of 49.00 months and 57.00 months without capsule invasion（P<0.05）. Conclusion Among patients with nasopharyngeal carcinoma， those with neck lymph node capsule invasion have higher TNM stages and poorer prognoses.

[Key words] Magnetic resonance imaging; Nasopharyngeal carcinoma; Lymph node capsule invasion; Radiotherapy; Prognosis

鼻咽癌是廣東和廣西最常見的惡性腫瘤之一，放射療法被認為是優(yōu)選療法。隨著調(diào)強放療的使用，腫瘤的局部轉(zhuǎn)移控制率大大提高[1]。遠處轉(zhuǎn)移是當前鼻咽癌化療失敗的主要原因，N分期是遠距離轉(zhuǎn)移的重要因素。鼻咽癌患者初診時超過85%發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對臨床分期、治療計劃和預(yù)后帶來影響[2]。磁共振成像（MRI）具有較高的軟組織分辨率，與B超、CT和PET-CT相比，可以提高區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準確性，已成為鼻咽癌分期的首選[3]。最近研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)組織病理學(xué)證實的頭頸部鱗狀細胞癌中淋巴結(jié)包膜浸潤是腫瘤轉(zhuǎn)移的不良預(yù)后指標[4]。目前，國內(nèi)外對鼻咽癌淋巴結(jié)包膜患者生存的研究很少。本研究選取2015年10月至2017年1月在浙江省海寧市人民醫(yī)院及浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院治療的鼻咽癌患者63例，旨在探討MRI檢查鼻咽癌頸部淋巴結(jié)包膜侵犯患者的臨床特征及與放療后的預(yù)后關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2017年1月在浙江省海寧市人民醫(yī)院及浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院治療的鼻咽癌患者63例，其中男43例，女20例。納入標準：①均經(jīng)病理學(xué)確診者;②在浙江省海寧市人民醫(yī)院及浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院行放療治療者;③治療前行鼻咽+顱底MRI檢查者;④有完整隨訪資料者。排除標準：①MRI影像圖像質(zhì)量欠佳者;②合并有其他惡性腫瘤者。經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)，頸部有淋巴結(jié)包膜侵犯者28例（有包膜侵犯），頸部無淋巴結(jié)包膜侵犯者35例（無包膜侵犯）。有包膜侵犯和無包膜侵犯患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查? 使用德國西門子1.5 tmr/i磁共振成像設(shè)備。從胼胝體上邊緣到胸鎖關(guān)節(jié)的下邊緣（包括鼻咽、上、中和下頸部淋巴引流區(qū)域）掃描，使患者仰臥，并使用頭頸線圈組合。掃描平面：冠狀位平行于第3頸椎，軸向位置垂直于第3頸椎。層厚為5 mm，層間距為0.5 mm。造影劑是釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），總劑量為15 mL，MRI成像序列包括軸向T1WI快速自旋回波（FSE T1WI）、矢狀FSE T1WI、軸向CE FSE T1WI fs、彌散加權(quán)成像（DWI）、冠狀STIR和軸向PDWI fs。某患者MRI檢查見圖1。

1.2.2 圖像分析? 圖像由放射科兩名中級及以上醫(yī)師診斷，淋巴結(jié)包膜浸潤的特征是邊緣毛刺，不規(guī)則增強，周圍脂肪模糊或消失，淋巴結(jié)融合及鄰近結(jié)構(gòu)受累。

1.2.3 治療方法? 所有患者均接受IMRT根治性放療，2.12～2×27 Gy/次，5次/周，6～7周，總劑量為68～74 Gy。GTVnx是成像CT或MRI的原發(fā)病灶，PGTVnx是GTVnx向外擴展3 mm; CTV1是高危區(qū)域，包括GTV、鼻咽、咽旁間隙、咽后部淋巴區(qū)、斜坡、顱底、蝶竇、鼻腔、上頜竇后1/3和頸淋巴結(jié)引流區(qū)。CTV2是一個低風險區(qū)域，包括無陽性淋巴結(jié)的宮頸淋巴引流區(qū)域;PTV1在CTV1的三維方向上外擴3 mm;PTV2是CTV2的外部擴展3 mm，限皮下3 mm?；煼桨赴ㄣK類新輔助化療、同步化療和輔助化療。

1.3 隨訪

兩年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，兩年后每6個月復(fù)查1次。通過患者回診、電話或戶口登記數(shù)據(jù)進行隨訪?；颊咧委煹拈_始時間定義為每個生存期的起點。觀察OS階段為確定鼻咽癌至上次隨訪日期或死亡日期的時間，PFS、LRFS和DMFS是首次治療鼻咽癌至首次局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的時間。

1.4 觀察指標

收集患者TNM分期、病理類型、放療方法等臨床資料，隨訪所有患者無進展生存時間（即病情發(fā)生進展的時間）、總生存時間（即到因病死亡時間）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，TNM分期采用秩和檢驗，生存曲線采用Kaplan-Meier描繪，采用Log-rank檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有包膜侵犯和無包膜侵犯患者臨床資料比較

有包膜侵犯者TNM分期Ⅲ～Ⅳ期比例為92.86%，明顯高于無包膜侵犯者的71.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;有包膜侵犯和無包膜侵犯患者病理類型、放療方法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 有包膜侵犯和無包膜侵犯患者預(yù)后情況比較

有包膜侵犯患者無進展生存時間為36.00個月，95%CI：30.74～41.26，明顯短于無包膜侵犯患者的49.00個月，95%CI：43.78～54.22，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=24.394，P=0.000<0.05）。見封三圖4。有包膜侵犯患者總生存時間為45.00個月，95%CI：43.60～46.40，明顯短于無包膜侵犯患者的57.00個月，95%CI：55.29～58.72%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=54.055，P=0.000<0.05）。見封三圖5。

3 討論

咽后淋巴結(jié)位于咽后間隙，從第一頸椎的上邊緣到舌骨的下邊緣，前邊界是咽肌，后邊界是頭長肌、頸長肌[1]。根據(jù)位置將其分為外部組和中央組，側(cè)群位于頸動脈內(nèi)，并平行于長肌和長頸肌[4]。內(nèi)側(cè)組沿中線或中線附近分布，位于上咽后方，由于其深處很難進行身體檢查或常規(guī)影像學(xué)檢查[5]。近年來，磁共振成像的廣泛使用使咽后淋巴結(jié)的檢出率顯著提高。由于鼻咽癌的解剖結(jié)構(gòu)和治療特異性，同期放化療是鼻咽癌患者的標準治療方式，不需要手術(shù)，也無法像其他頭頸部腫瘤一樣通過手術(shù)獲得大體腫瘤標本[6-7]。因此，本研究缺乏病理學(xué)淋巴結(jié)包膜浸潤的依據(jù)。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是包括鼻咽癌在內(nèi)的頭頸部惡性腫瘤患者的重要預(yù)后因素，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為不同階段患者的治療提供了基礎(chǔ)。

在2008年中國鼻咽癌分期中，還確定了N期因素，包括淋巴結(jié)大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移側(cè)、患病區(qū)域和包膜浸潤[8]。MRI作為鼻咽癌分期的基本手段和依據(jù)，明確了淋巴結(jié)包膜的征象，包括淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則增強、周圍脂肪間隙部分或完全消失、淋巴結(jié)融合[9]。Peng等[10]發(fā)現(xiàn)，MRI診斷的鼻咽癌伴AJCC分期，N分期基于MRI和RTOG頸淋巴結(jié)分配評估時，頸淋巴結(jié)、側(cè)面數(shù)目和包膜浸潤是獨立的預(yù)后因素。本研究依賴于MRI成像區(qū)分淋巴結(jié)包膜侵犯情況并將其用于判斷預(yù)后。Shen等[11]認為，在頭頸部鱗狀細胞癌中，組織病理學(xué)證實淋巴結(jié)包膜是腫瘤轉(zhuǎn)移的不良預(yù)后指標，導(dǎo)致其生存率降低50%，并增加了區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率。

先前的研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌患者在治療前出現(xiàn)腫瘤壞死，容易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，生存期較短，腫瘤壞死區(qū)域可能存在非常低的氧濃度，而低氧狀態(tài)會刺激腫瘤血管生成、耐藥性增加、轉(zhuǎn)移能力增強等，使腫瘤細胞對放療和化療產(chǎn)生耐藥性，影響治療效果[12-14]。包膜被侵犯的鼻咽癌患者預(yù)后較差，可能與合并腫瘤壞死區(qū)的缺氧有關(guān)，可能對放療和化療產(chǎn)生抵抗力[15]。當然，淋巴結(jié)包膜浸潤患者的局部屏障破壞是局部浸潤的表現(xiàn)，是預(yù)防不良反應(yīng)的重要因素[16]。由于淋巴結(jié)包膜的特定MRI征象，在劃定放療目標區(qū)域的過程中，有必要考慮淋巴結(jié)包膜侵犯存在局部侵襲性，應(yīng)適當擴大目標區(qū)域GTVnd和CTV，起到較好的治療效果[17-18]。目前，中國有幾個大型腫瘤放療中心，為局部晚期鼻咽癌患者提供新輔助化療聯(lián)合同步放化療，以提高局部控制率[19]。由于2008年中國鼻咽癌的淋巴結(jié)包膜浸潤定義為N2，因此在同期放化療前應(yīng)聯(lián)合新輔助化療以提高局部控制率[20]。

本研究結(jié)果顯示，有包膜侵犯者TNM分期Ⅲ～Ⅳ期比例明顯高于無包膜侵犯者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;有包膜侵犯和無包膜侵犯患者病理類型、放療方法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。提示有頸部淋巴結(jié)包膜侵犯患者其TNM分期較高。有包膜侵犯患者無進展生存時間為36.00個月，明顯短于無包膜侵犯患者的49.00個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;有包膜侵犯患者總生存時間為45.00個月，明顯短于無包膜侵犯患者的57.00個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示有頸部淋巴結(jié)包膜侵犯患者預(yù)后較差、生存時間明顯縮短。

目前臨床MRI已成為較為常用的腫瘤病灶早期檢查手段[21-22]，但目前其對鼻咽癌患者頸部淋巴結(jié)包膜侵犯情況檢查研究較少，且較少采用該檢查方法指導(dǎo)患者進行生存分析研究，本研究采用MRI檢查患者頸部淋巴結(jié)包膜侵犯情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有包膜侵犯患者預(yù)后不良。

綜上所述，在鼻咽癌患者中有頸部淋巴結(jié)包膜侵犯患者其TNM分期較高，且預(yù)后較差。

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（收稿日期：2020-08-04）