趙純

長(zhǎng)沙市口腔醫(yī)院兒童口腔科，湖南長(zhǎng)沙 410000

牙科畏懼癥主要是指患者在進(jìn)行口腔診療過(guò)程中出現(xiàn)的憂慮、害怕、緊張等負(fù)性情緒[1-2]。在行為上主要有掙扎、哭喊、煩躁、低耐受、高敏感等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)拒絕治療、逃避治療等情況[3-4]。 此類現(xiàn)象在低齡兒童口腔診療過(guò)程中發(fā)生頻率尤為顯著，會(huì)對(duì)醫(yī)生與患兒的合作產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致病情延誤、口腔診療質(zhì)量下降等情況[5-6]。 因此，這便對(duì)醫(yī)務(wù)工作人員的工作質(zhì)量提出了更高水平的要求，不但在工作開(kāi)展中需要確保低齡兒童及時(shí)得到有效口腔診療，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)符合現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)模式現(xiàn)狀，而有效、科學(xué)的行為管理方法就成為了其中尤為關(guān)鍵的一環(huán)[7-9]。 該研究 2018 年 7 月—2020 年 7 月為研究時(shí)間，對(duì)實(shí)施前后25 名醫(yī)務(wù)工作人員的工作質(zhì)量變化進(jìn)行對(duì)比，并對(duì)實(shí)施前后共計(jì)120 例低齡兒童展開(kāi)分析，旨在探討低齡兒童口腔診療中不同行為管理方法的影響作用，現(xiàn)進(jìn)行如下總結(jié)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共計(jì)納入25 名該院牙科相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員作為研究對(duì)象，其中包括20 名女性以及5 名男性，年齡在21~38 周歲之間，平均（31.98±2.66）周歲。 以 2019 年 7 月為時(shí)間分界線，在此之前納入60 例患兒作為研究對(duì)象，包括 28 例女性患兒，32 例男性患兒；平均（4.51±0.41）周歲。在此之后再次隨機(jī)納入60 例患兒作為研究對(duì)象，包括 29 例女性患兒，31 例男性患兒；平均（4.42±0.32）周歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：3~5 歲的低齡兒童；精神、記憶、認(rèn)知功能正常兒童；接受拔牙、齲齒充填、牙髓治療等口腔治療項(xiàng)目?jī)和?排除標(biāo)準(zhǔn)：口腔急癥兒童；身體殘疾兒童；智力障礙兒童；僅接受口腔檢查拒絕口腔治療操作者。 對(duì)比實(shí)施前后患兒基本資料， 顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此可進(jìn)行比較，另外在實(shí)施前后醫(yī)務(wù)工作人員未發(fā)生變動(dòng)，因而同樣具有可比性。

1.2 方法

在 2018 年7 月—2019 年 7 月期間作為該次研究的實(shí)施前，在此階段所有牙科相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員在對(duì)患者開(kāi)展服務(wù)時(shí)主要采取常規(guī)管理方法：根據(jù)科室規(guī)定流程，在初診時(shí)即為患兒開(kāi)展口腔治療，同時(shí)通過(guò)告知-演示-操作（tell-show-do，TSD）、語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)控制、正強(qiáng)化等行為管理方法進(jìn)行干預(yù)。

在 2019 年8 月—2020 年 7 月期間作為該次研究的實(shí)施后，此階段的醫(yī)務(wù)工作人員在開(kāi)展服務(wù)工作時(shí)采取二次就診細(xì)節(jié)管理方法：（1）醫(yī)務(wù)工作人員：①建立專門的二次就診細(xì)節(jié)管理小組，由科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任小組長(zhǎng)，定期為全體診療人員開(kāi)展二次就診行為管理培訓(xùn)，保證其充分了解具體的兒科口腔二次診療思路。②提高診療人員綜合素質(zhì)水平，提升診療人員與患者的溝通能力水平，進(jìn)而為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，定期考核診療管理工作實(shí)施情況，將診療工作責(zé)任落實(shí)到各小組成員上，激發(fā)診療人員工作積極性，嚴(yán)格監(jiān)督，提升其管理意識(shí)與診療質(zhì)量。（2）主要管理內(nèi)容包括：初診時(shí)不進(jìn)行治療操作，主要為兒童進(jìn)行口腔檢查，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教、模型演示等，在二次就診時(shí)，開(kāi)展TSD、語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)控制、正強(qiáng)化等行為管理方法，逐步為患兒開(kāi)展口腔治療。例如：TSD 主要可以從患兒教育水平及年齡的角度出發(fā)， 通過(guò)采用合理的表達(dá)方式為患兒進(jìn)行講解及演示，然后根據(jù)其實(shí)際適應(yīng)度將操作速度進(jìn)行有效控制，最終完成診療工作。 語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)控制：患兒在進(jìn)入診室需要接受治療時(shí)，出現(xiàn)哭鬧情況，同時(shí)在經(jīng)過(guò)安撫等操作后依然無(wú)法得到情緒平復(fù)時(shí)，相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員需要在獲得患兒家長(zhǎng)的同意后，利用變換語(yǔ)氣、語(yǔ)言、語(yǔ)調(diào)等方式將患兒逐漸保持在穩(wěn)定狀態(tài)，并在其情緒逐漸得到平復(fù)以后，開(kāi)展進(jìn)一步溝通工作，通常情況下，該方式多應(yīng)用在3 歲左右的患兒中。 正強(qiáng)化：醫(yī)務(wù)工作人員在對(duì)患兒實(shí)施診治的過(guò)程中不可寡言少語(yǔ)，需要對(duì)患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓膭?lì)， 并于每次診治結(jié)束后對(duì)患兒給予更高的贊賞，從而實(shí)現(xiàn)患兒負(fù)面情緒的良好改善）治療前與兒童家長(zhǎng)進(jìn)行有效溝通，要求家長(zhǎng)在整個(gè)治療過(guò)程中不能對(duì)醫(yī)師與患兒的交流進(jìn)行干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員密切觀察兒童注意力、行為、情緒等，根據(jù)兒童心理動(dòng)態(tài)情況開(kāi)展有效誘導(dǎo)。通過(guò)TSD對(duì)患兒進(jìn)行疏導(dǎo)，兒童首次進(jìn)入診室時(shí)，通過(guò)患兒能夠理解的語(yǔ)言告知其診療過(guò)程中需應(yīng)用的器械，可將口鏡比作照亮牙齒的小鏡子、將探針比作小鉤子、牙椅比作神奇的小床、渦輪機(jī)比作為牙齒洗澡的工具等，簡(jiǎn)單介紹相關(guān)檢查與操作方法等，通過(guò)趣味化語(yǔ)言為兒童講解牙齒治療流程，使兒童明確相關(guān)診療流程。 同時(shí)使用書籍、玩具、電子產(chǎn)品等物品或行為吸引患兒注意力，減輕甚至忘記診療帶來(lái)的焦慮、害怕、恐懼等負(fù)性情緒，在診療前可了解患兒興趣愛(ài)好，做好相關(guān)準(zhǔn)備。（3）在診療過(guò)程中根據(jù)患兒實(shí)際情況，可借助醫(yī)師雙手、束縛板等同時(shí)配合開(kāi)口器，對(duì)患兒進(jìn)行保護(hù)性固定，通過(guò)合理、科學(xué)的束縛療法，避免患兒在診療過(guò)程中由于突然體動(dòng)而導(dǎo)致受傷。同時(shí)制定合理、科學(xué)的二次診療管理流程，在實(shí)際工作中不斷優(yōu)化，制定科學(xué)化、人性化的崗位職責(zé)，保證根據(jù)正確的二次診療方法為患兒開(kāi)展診療服務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比實(shí)施前后患兒配合情況、患兒及家屬行為管理滿意程度以及醫(yī)務(wù)工作人員管理質(zhì)量評(píng)分情況。配合情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]：Ⅰ級(jí)為非常愿意接受治療，能夠很好、主動(dòng)地配合治療；Ⅱ級(jí)為缺乏合作能力，不愿意接受治療，但經(jīng)行為管理后基本能夠配合治療； Ⅲ級(jí)為不合作，拒絕接受治療，經(jīng)行為管理后仍不見(jiàn)效，需通過(guò)強(qiáng)制固定法、開(kāi)口器等輔助完成治療。將Ⅲ級(jí)定義為無(wú)效，Ⅰ級(jí)定義為顯效，Ⅱ級(jí)定義為有效。總有效率為有效占比與顯效占比之和。 在實(shí)施前，為其發(fā)放自制診療服務(wù)滿意度問(wèn)卷，內(nèi)容包括醫(yī)患態(tài)度、診療質(zhì)量、診療方法、診療流程4 個(gè)維度，各維度 0~25 分，滿分 100 分，得分＞80 分表明特別滿意，得分50~80 分表示比較滿意，＜50 分表示不滿意，滿意度通過(guò)特別滿意和比較滿意進(jìn)行綜合計(jì)算。并于實(shí)施后再次對(duì)此項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，最終進(jìn)行比較。管理質(zhì)量?jī)?nèi)容包括4 項(xiàng)：主動(dòng)服務(wù)、健康教育、服務(wù)禮儀以及溝通能力，每項(xiàng)內(nèi)容分值均為100 分，此項(xiàng)指標(biāo)由醫(yī)務(wù)工作人員上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行評(píng)估獲得，評(píng)估時(shí)間分別為實(shí)施二次就診細(xì)節(jié)管理之前以及實(shí)施之后，分值與研究結(jié)果呈正相關(guān)，具體為：分值高，說(shuō)明質(zhì)量佳，分值低，說(shuō)明質(zhì)量差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

調(diào)研數(shù)據(jù)均由SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行對(duì)比檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后患兒行為管理配合有效性情況對(duì)比

將實(shí)施前后數(shù)據(jù)研究結(jié)果進(jìn)行比較分析后，結(jié)果顯示實(shí)施后患兒行為管理配合有效性明顯較高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 實(shí)施前后患兒行為管理配合有效性情況對(duì)比[n（%）]

2.2 實(shí)施前后患兒及家屬診療服務(wù)滿意度對(duì)比

針對(duì)實(shí)施前后的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行比較和分析，結(jié)果顯示實(shí)施后患兒及家屬診療服務(wù)滿意度明顯高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 實(shí)施前后患兒及家屬對(duì)診療服務(wù)滿意度對(duì)比[n（%）]

2.3 實(shí)施前后醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

通過(guò)對(duì)實(shí)施前后評(píng)分結(jié)果展開(kāi)統(tǒng)計(jì)和分析，結(jié)果顯示實(shí)施后醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分明顯高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 實(shí)施前后醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)質(zhì)量評(píng)分情況對(duì)比[（），分]

表3 實(shí)施前后醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)質(zhì)量評(píng)分情況對(duì)比[（），分]

時(shí)間實(shí)施前（n=25）實(shí)施后（n=25）t 值P 值主動(dòng)服務(wù) 健康教育 服務(wù)禮儀 溝通能力80.65±1.44 92.05±1.04 28.701<0.001 81.41±1.29 91.78±1.10 27.355<0.001 80.49±1.46 91.45±1.21 25.848<0.001 81.19±1.33 92.12±1.28 26.480<0.001

3 討論

保證臨床療效的前提在于良好的醫(yī)患配合，對(duì)于低齡兒童而言，在口腔治療過(guò)程中較難做到良好的合作，在我國(guó)兒童口腔治療中，不配合治療情況占比20%[11-13]。兒童口腔行為管理方法主要是指醫(yī)務(wù)人員為保證治療能夠順利、高效、高質(zhì)的完成，同時(shí)培養(yǎng)兒童良好的衛(wèi)生態(tài)度所采取方法的總稱[14]。 行為管理不僅需促進(jìn)兒童有效配合完成口腔治療，更要培養(yǎng)兒童養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。而行為管理方法應(yīng)用不當(dāng)則易導(dǎo)致診療風(fēng)險(xiǎn)事件以及醫(yī)患糾紛的發(fā)生[15-16]。因此，在兒科口腔診療管理中實(shí)施科學(xué)、有效的行為管理措施十分重要[17-18]。

開(kāi)展二次就診細(xì)節(jié)管理主要是以常規(guī)干預(yù)措施為基礎(chǔ)，將其進(jìn)行補(bǔ)充、細(xì)化與完善，在初次就診時(shí)通過(guò)不同方式使兒童熟悉口腔科環(huán)境，了解口腔治療的目的與方法，但不實(shí)施侵入性治療操作，使兒童有所準(zhǔn)備，存在一個(gè)心理接受的過(guò)程，充分將患兒作為診療中心，是診療質(zhì)量水平與診療分工對(duì)兒童口腔科就診管理的必然要求[19-20]。 二次就診細(xì)節(jié)管理注重從細(xì)節(jié)中體現(xiàn)出診療管理質(zhì)量，在初診后不會(huì)對(duì)兒童造成心理負(fù)擔(dān)，能夠?yàn)楹罄m(xù)復(fù)診奠定良好基礎(chǔ)，降低或規(guī)避診療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，落實(shí)診療人員責(zé)任，復(fù)診過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步通過(guò)正強(qiáng)化、語(yǔ)調(diào)語(yǔ)言控制、TSD 等行為管理策略方法，不斷減輕兒童對(duì)口腔治療的恐懼感，提升兒童主動(dòng)配合治療的信心，有效保證臨床療效，要求診療人員工作中做到盡職盡責(zé)，持續(xù)改進(jìn)診療質(zhì)量。 該次研究結(jié)果數(shù)據(jù)表明，與實(shí)施前相比，實(shí)施二次就診細(xì)節(jié)管理后，患兒行為管理配合有效性顯著提升（P<0.05），說(shuō)明運(yùn)用該方式可有效促進(jìn)患兒依從性的提升。相比較于實(shí)施前的管理工作，在實(shí)施后，患兒及患兒家屬診療服務(wù)滿意度明顯高于實(shí)施前（P＜0.05）。 提示通過(guò)二次就診細(xì)節(jié)管理能夠顯著提高口腔診療服務(wù)質(zhì)量水平，進(jìn)一步提升兒童口腔治療的合作能力，減輕兒童恐懼感受，繼而顯著提升臨床療效。另?yè)?jù)該次研究結(jié)果顯示，相較于實(shí)施前管理質(zhì)量，在實(shí)施后醫(yī)務(wù)工作人員的管理質(zhì)量評(píng)分明顯升高（P＜0.05），說(shuō)明該方式能夠進(jìn)一步完善管理流程、規(guī)范管理水平，提升管理質(zhì)量，因此是一種有效的管理措施。

綜上所述，開(kāi)展二次就診細(xì)節(jié)管理能夠顯著提升口腔診療服務(wù)質(zhì)量水平，提高患兒口腔診療配合度，提高患兒及家屬對(duì)行為管理方法的滿意程度，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。