白書琴

山東省陽谷縣人民醫(yī)院病案管理科，山東陽谷 252300

病歷作為患者到醫(yī)院診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等主要信息憑證，涵蓋了患者病變癥狀、發(fā)展?fàn)顩r、影像資料、治療及康復(fù)等各種信息內(nèi)容。病歷作為重要信息庫，對于臨床教學(xué)、科研相關(guān)工作順利開展具有良好支撐作用[1-2]。 規(guī)范病歷信息可確保其真實準(zhǔn)確性，對于提升醫(yī)院診療水平、維護(hù)患者權(quán)益、保證醫(yī)療工作的快速有序開展、降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率以及提供保險以及工傷事故鑒定的信息憑證均具有重要意義[3]。 電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的關(guān)鍵部分，不僅為醫(yī)療工作提供方便，而且可深化醫(yī)改力度，與時代的發(fā)展聯(lián)系更加密切。 在電子病歷系統(tǒng)中，構(gòu)建病歷書寫模板對于加快病歷書寫和提升其準(zhǔn)確度具有重要價值；同時，可促進(jìn)科研和工作的效率的顯著提升，具有極大的優(yōu)勢[4-5]。 該研究選取2019 年1月—2020 年12 月期間在職240 名臨床醫(yī)師，探索電子病歷模板質(zhì)量控制可能對病歷質(zhì)量管理所造成的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2019 年 1 月—2020 年 12 月期間在職240 名臨床醫(yī)師。 其中，男女?dāng)?shù)量比為125/115 名，年齡上限、下限為 40 歲、23 歲，均齡（28.24±3.68）歲；職稱：高級總計48 名、中級總計75 名、初級總計117 名；文化程度：本科學(xué)歷總計120 名，碩士研究生總計107 名、博士研究生總計13 名；工作年限：5 年以內(nèi)總計110 名，5~10年總計105 名、11~20 年25 名。 所有納入對象均完成調(diào)查問卷。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，且工作2年以上；②均曾書寫紙質(zhì)病歷且目前使用電子病歷；③知悉試驗內(nèi)容并對協(xié)議書簽署。排除標(biāo)準(zhǔn)：對該研究無法積極配合者。

1.2 方法

2019 年 1—12 月實施常規(guī)病案質(zhì)量控制，2020 年1—12 月實施電子病歷模板控制。 具體如下：①患者基礎(chǔ)信息的引用和更新。 在醫(yī)生書寫病歷時，由系統(tǒng)統(tǒng)一引用患者的基本信息（姓名、性別及出生年月者）。 在病歷書寫完成后，對患者信息進(jìn)行修改，自動更新系統(tǒng)，預(yù)防錯誤的發(fā)生。 ②病歷邏輯智能判斷。 根據(jù)系統(tǒng)設(shè)定規(guī)則對病歷內(nèi)容邏輯進(jìn)行調(diào)整，如系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)患者為男性，將月經(jīng)史等女性信息自動刪除，以防病歷中前后內(nèi)容矛盾的情況發(fā)生。 ③建立復(fù)制粘貼操作記錄庫。 在醫(yī)生對病歷進(jìn)行書寫時，需對復(fù)制粘貼行為進(jìn)行全面監(jiān)控，精確到文書、操作人、操作時間及內(nèi)容。為進(jìn)一步加強質(zhì)量監(jiān)管和行為控制提供參考支持。④對書寫操作時的復(fù)制粘貼行為進(jìn)行嚴(yán)格控制。參照復(fù)制粘貼操作記錄庫內(nèi)容以及病歷質(zhì)量管理數(shù)據(jù)，對于病歷質(zhì)量較低，大量雷同的科室或個人，需使其在書寫病歷時復(fù)制粘貼的次數(shù)及字?jǐn)?shù)進(jìn)行嚴(yán)格控制，對不同患者間的病史復(fù)制加以限制。 ⑤合理病歷的適當(dāng)引用。 不同病歷中的入院、首次病程及出院等記錄內(nèi)容具有相同、重復(fù)特點，讓醫(yī)生反復(fù)錄入。提供引用功能可避免反復(fù)性操作。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計并對比兩組受試者對模板制作規(guī)范的掌握程度、實施電子病歷模板控制前后紙質(zhì)病案5 d 回收率、ICD-10 編碼正確率、實施電子病歷模板控制后紙質(zhì)病案簽收、病案首頁錄入、借閱病案各項時間指標(biāo)以及病案復(fù)印、病歷評分、缺陷指數(shù)及缺陷整改率，以及實施電子病歷模板控制后受試者對電子病歷系統(tǒng)的滿意度。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計數(shù)資料以[n（%）]表示，行 χ2檢驗；計量資料以（）表示，行t 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者對模板制作規(guī)范的掌握程度

經(jīng)統(tǒng)計，實施電子病歷模板控制后受訪者對病歷模板的總掌握率經(jīng)評估為92.92%。 見表1。

表1 受試者對模板制作規(guī)范的掌握程度

2.2 病案回收率及編碼正確率

實施電子病歷模板控制后紙質(zhì)病案5 d 回收率、ICD-10 編碼正確率經(jīng)評估分別為97.99%、99.01%，與實施前11.99%、93.00%相比有明顯提升，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 電子病歷模板控制實施前后病案回收率及編碼正確率對比[n（%）]

2.3 病案相關(guān)指標(biāo)情況

實施電子病歷模板控制后的紙質(zhì)病案簽收、病案首頁錄入、借閱病案各項時間指標(biāo)以及病案復(fù)印，與實施前相比明顯減少，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 電子病歷模板控制實施前后病案相關(guān)指標(biāo)對比[（），min/份]

表3 電子病歷模板控制實施前后病案相關(guān)指標(biāo)對比[（），min/份]

時間實施前（n=8 780）實施后（n=9 456）t 值P 值紙質(zhì)病案簽收時間 病案首頁錄入時間2.14±0.71 0.55±0.18 210.601＜0.001 2.45±0.86 1.02±0.33 150.221＜0.001借閱病案時間 病案復(fù)印時間7.46±2.27 3.54±1.12 149.470＜0.001 4.36±1.38 2.54±0.85 108.057＜0.001

2.4 病歷評分、缺陷指數(shù)及缺陷整改率

實施后的病歷缺陷指數(shù)為與實施前相比明顯更低，但病歷評分、病歷缺陷整改率，與實施前相比明顯更高,組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 電子病歷模板控制實施前后病歷評分、缺陷指數(shù)及缺陷整改率對比（）

表4 電子病歷模板控制實施前后病歷評分、缺陷指數(shù)及缺陷整改率對比（）

時間實施前（n=8 780）實施后（n=9 456）t 值P 值缺陷指數(shù)6.29±2.07 2.02±0.68 189.861＜0.001病歷評分（分） 缺陷整改率（%）68.96±3.75 90.35±3.78 383.278＜0.001 85.42±2.63 97.23±1.45 379.012＜0.001

2.5 受試者對電子病歷系統(tǒng)的滿意度

實施電子病歷模板控制后，受訪者就病歷模板對病案質(zhì)量、科研工作以及醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控作用等各項滿意度經(jīng)評估為 95.00%、98.33%、96.67%。 見表 5。

表5 受試者對電子病歷系統(tǒng)的滿意度情況[n（%）]

3 討論

電子病歷是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療對患者病歷進(jìn)行記錄的一種形式，其主要通過計算機、健康卡等電子設(shè)備對患者在診療過程中的醫(yī)療記錄進(jìn)行儲存、管理、傳輸和重現(xiàn)[6-8]。電子病歷是醫(yī)務(wù)人員通過電子信息系統(tǒng)對患者病情和診療過程變化進(jìn)行記錄。隨著近些年來醫(yī)院信息化建設(shè)的持續(xù)性發(fā)展，電子病歷被各級醫(yī)院廣泛應(yīng)用[9]。在現(xiàn)代信息技術(shù)快速發(fā)展階段，電子病歷系統(tǒng)功能發(fā)展逐漸完善，各類文件分類規(guī)范、各種子功能連接順暢、病歷模板靈活，電子病歷的高端智能可使醫(yī)療質(zhì)量得以優(yōu)化提升[10]。 但目前電子病歷系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量的影響在醫(yī)療行為的質(zhì)量管理上較集中，目前在醫(yī)療記錄的邏輯合理性監(jiān)控方法存在不足。

在電子病歷系統(tǒng)中，電子病歷模板病歷書寫格式有助于提升病歷書寫效率，良好的模板設(shè)計對于工作效率提升，而且在管理查詢功能和統(tǒng)計分析功能方面具有顯著作用。該研究通過調(diào)查240 名臨床醫(yī)師關(guān)于電子病歷的使用感受及影響，結(jié)果顯示，實施電子病歷模板控制后受訪者對病歷模板的掌握度經(jīng)評估為92.92%（223/240）；與實施前相比，實施后紙質(zhì)病歷5 日回收率、ICD-10 編碼正確率明顯提升，紙質(zhì)病案簽收時間、病案首頁錄入時間、借病案時間以及病案復(fù)印明顯縮短，且臨床醫(yī)師對電子病歷各方面的滿意度均取得顯著提升。 提示，通過醫(yī)院管理流程的不斷改進(jìn)和優(yōu)化設(shè)計，電子病歷系統(tǒng)可促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療工作效率及醫(yī)療質(zhì)量的顯著提升，有利于醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)。此方式不僅可提升受訪者對于病歷模板的掌握度，而且可提升紙質(zhì)病歷5 d 回收率、ICD-10碼正確率，加快紙質(zhì)病案簽收、病案首頁錄入、借病案以及病案復(fù)印等工作效率。 此外，實施后的病歷缺陷指數(shù)為與實施前相比明顯更低，但病歷評分、病歷缺陷整改率與實施前相比明顯更高。 提示，電子病歷模板控制對有效降低病歷缺陷，提升病歷評分及缺陷整改率，進(jìn)而提升整體病歷質(zhì)量。 受訪者就病歷模板對病案質(zhì)量、科研工作以及醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控作用等各項滿意度經(jīng)評估為95.00%、98.33%、96.67%。 提示臨床醫(yī)師對電子病歷模板的使用大多感到滿意，認(rèn)為電子病歷模板可加快病歷書寫速度，提高病歷書寫質(zhì)量。

但電子病歷推廣實施仍存在一定弊端，需對電子病歷系統(tǒng)病歷模版加強質(zhì)量管理控制，方法如下：①對電子病歷模板實施規(guī)范化管理。首先，各科室應(yīng)在質(zhì)量管控下基于現(xiàn)有模板，結(jié)合實際需求和國內(nèi)外研究進(jìn)展對現(xiàn)有模板進(jìn)行完善，突顯專科特點，對涵蓋知情同意書、手術(shù)及操作記錄等相關(guān)內(nèi)容的病歷模板進(jìn)行不斷完善。根據(jù)科室病種建立多樣化病歷模板，盡可能對模板覆蓋范圍進(jìn)行擴大，在確保滿足臨床需求的前提條件下保證記錄的完整準(zhǔn)確性，并在科研分析中廣泛應(yīng)用。再次，質(zhì)量管理科和信息科應(yīng)注重于臨床科室加強有效的溝通和交流。 不斷完善醫(yī)院公共病歷模板，為醫(yī)務(wù)人員提供便利[12]。 ②對系統(tǒng)操作程序進(jìn)行優(yōu)化完善。 管理人員應(yīng)與一線醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行深入交流，科學(xué)改進(jìn)模板程序，對引導(dǎo)輸入模式進(jìn)行完善，通過組織各種結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性，在圖形化界面引導(dǎo)病歷書寫，盡可能減少病歷內(nèi)容漏項，實現(xiàn)病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)化提升。并且有利于對病歷書寫者嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S模式進(jìn)行訓(xùn)練[13-14]。 尤其是對于低年資醫(yī)師來說，有助于培養(yǎng)其思維能力。 同時可在系統(tǒng)中設(shè)置復(fù)制、粘貼的權(quán)限，并對其在醫(yī)生工作站中進(jìn)行編碼控制，可有效預(yù)防大量拷貝情況的發(fā)生。 減少不必要的拷貝和粘貼，避免出現(xiàn)低級錯誤[15-16]。③建立全程質(zhì)量控制體系。電子病歷主要指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動實踐中，通過計算機和數(shù)據(jù)庫有效連接患者的相關(guān)信息，并對其發(fā)病情況、病情變化以及診療過程進(jìn)行更加清晰的記錄[17-18]。 是醫(yī)院信息化管理的關(guān)鍵途徑。 可見，精細(xì)化管理的電子病歷有利于促進(jìn)病案管理質(zhì)量的提升。 因此，通過建立全程質(zhì)量控制體系，對電子病歷及電子病歷模板的管理能力進(jìn)行強化，需醫(yī)院管理部門對電子病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行優(yōu)化完善，對各級質(zhì)控人員工作職責(zé)進(jìn)行明確劃分[19-20]。 選擇工作經(jīng)驗較為豐富并對病歷書寫規(guī)范了解度較高者組建專門的質(zhì)控小組，充分結(jié)合環(huán)節(jié)與終末質(zhì)控，實現(xiàn)對病歷的全方位監(jiān)控，并對檢查結(jié)果進(jìn)行定期匯報，確保在各個科室及個體得以有效落實，確保病歷書寫質(zhì)量。此外，需對病歷質(zhì)控的結(jié)果實施定期總結(jié)分析，進(jìn)而及時對病歷模板進(jìn)行補充完善[21-22]。

綜上所述，電子病歷模板有助于提升病歷質(zhì)量，提升臨床醫(yī)師的工作效率和病歷書寫速度，在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用顯著。