李詩媛，禹小娟

上海市浦東醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院）普外科，上海 201399

初始護(hù)理評估是指護(hù)士對服務(wù)對象入院時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄[1]。 它是由責(zé)任護(hù)士書寫的第一次護(hù)理評估記錄，責(zé)任護(hù)士須在當(dāng)班內(nèi)完成[2]。運(yùn)用正確且標(biāo)準(zhǔn)的方法和操作規(guī)程全面、準(zhǔn)確地收集患者的病史信息和身體狀況等資料，并通過不失真的傳遞方式,將護(hù)理評估的信息運(yùn)用至接下來的醫(yī)學(xué)診療和照護(hù)中,是日益受到護(hù)理工作者重視的有效評估流程[3]。 護(hù)士評估耗時(shí)是指護(hù)士評估每個(gè)患者所需時(shí)間，包括患者評估、數(shù)據(jù)整理、結(jié)果匯總一系列護(hù)理操作用時(shí)[4]。傳統(tǒng)的紙質(zhì)護(hù)理評估由護(hù)士手工書寫，評估表單多，存在反復(fù)查找對應(yīng)信息，轉(zhuǎn)錄過程存在出錯(cuò)的可能性；同時(shí)書寫存在、不全面、不規(guī)范、不完整、缺乏標(biāo)準(zhǔn)的問題[5]，信息技術(shù)的運(yùn)用可以減少重復(fù)的工作、減少護(hù)理差錯(cuò)，進(jìn)而讓護(hù)士有更多的時(shí)間照護(hù)患者[6]。近些年，國家也在大力推進(jìn)護(hù)理信息化建設(shè)進(jìn)程，基于信息化平臺(tái)建立了諸如護(hù)理質(zhì)控、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控、人力資源配置等信息系統(tǒng)，該院自2017 年推進(jìn)護(hù)理信息系統(tǒng)建設(shè)，構(gòu)建院內(nèi)一體化初始護(hù)理評估系統(tǒng)，并于普外科先行推廣實(shí)施，使用以來有效縮短了護(hù)理人員進(jìn)行初始評估方面的耗時(shí)。 該研究于2017 年12 月—2018 年12 月，對實(shí)施信息化護(hù)理評估耗時(shí)進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

第一階段，實(shí)施信息化前后：選擇2017 年11—12 月該院普外科護(hù)理人員為研究對象，共18名，其中護(hù)士2 名（11.11%），護(hù)師 10 名（55.56%），主管護(hù)師 6 名（33.33%），護(hù)理人員參加工作年限為1~30 年， 平均工作年限為10年，其中中專學(xué)歷 1 名（5.56%），大專學(xué)歷 9 名（50.00%），本科學(xué)歷 8 名（44.44%）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院單辦理日期與患者來院日期一致；②年齡≥18 歲；③具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；④本?？乒ぷ? 年及以上；⑤自愿參與該研究；⑥經(jīng)培訓(xùn)，能夠熟練操作一體化初始護(hù)理評估信息系統(tǒng)。

第二階段，實(shí)施信息化一年后效果確認(rèn)：選擇2018年1—12 月該院普外科護(hù)理人員為研究對象，共18 名，護(hù)理人員情況同第一階段。 2018 年全年新收治入院患者2 845 例，排除118例，其中2018 年1—6 月新收治入院患者效果確認(rèn)A 組，其中納入1 389 例，2018 年7—12月新收治入院患者為效果確認(rèn)B 組，其中納入1 338 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院單辦理日期與患者來院日期一致；②患者年齡≥18歲；③具有護(hù)士資格證書；④本專科工作1 年及以上；⑤經(jīng)培訓(xùn)，能夠熟練操作初始評估系統(tǒng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①表單選擇錯(cuò)誤；②耗時(shí)異常。

1.2 方法

普外科護(hù)理人員對2017 年11 月1~7 日（信息化前）對新收治入院患者進(jìn)行初始護(hù)理評估的耗時(shí)數(shù)據(jù)作為對照組，共計(jì)收集 49 例數(shù)據(jù)；對 2017 年12 月25~31日（信息化后）護(hù)理人員對新收治入院患者進(jìn)行初始護(hù)理評估的耗時(shí)數(shù)據(jù)作為研究組，共計(jì)收集58 例數(shù)據(jù)。

對照組資料收集方法：課題組挑選并培訓(xùn)2 名調(diào)查員，采用自制的初始護(hù)理評估及相關(guān)紙質(zhì)表單書寫護(hù)理工時(shí)調(diào)查表，調(diào)查通過現(xiàn)場觀察法，使用秒表對信息化前護(hù)理人員進(jìn)行初始護(hù)理評估所用時(shí)間進(jìn)行測定；耗時(shí)時(shí)間包括準(zhǔn)備相關(guān)紙質(zhì)護(hù)理表單的時(shí)間、詢問評估患者信息的時(shí)間、護(hù)理文件書寫記錄的時(shí)間等。

初始護(hù)理評估及相關(guān)紙質(zhì)表單書寫護(hù)理工時(shí)調(diào)查表根據(jù)課題組成員對研究內(nèi)容的討論分析而進(jìn)行設(shè)計(jì)，包括：①護(hù)士基本資料：所在病區(qū)、姓名、年齡、工作年限、職稱、學(xué)歷；②患者資料提供者相關(guān)信息：資料提供者、資料提供者年齡、資料提供者學(xué)歷、資料提供者聽力情況、資料提供者語言表達(dá)情況；③初始護(hù)理評估的護(hù)理工時(shí)統(tǒng)計(jì)：住院日期、患者住院號、初始護(hù)理評估開始時(shí)間、初始護(hù)理評估結(jié)束時(shí)間、合計(jì)時(shí)間。

研究組資料收集方法：直接通過信息后臺(tái)進(jìn)行抓取，護(hù)理人員進(jìn)行初始護(hù)理評估相關(guān)信息錄入時(shí)，第一次鼠標(biāo)點(diǎn)擊輸入內(nèi)容即為計(jì)時(shí)開始，護(hù)理人員完成相關(guān)信息錄入以后，點(diǎn)擊完成按鈕即為計(jì)時(shí)結(jié)束?？紤]到期間會(huì)有過程被打斷的情況發(fā)生，該系統(tǒng)支持多次保存錄入的信息，由此發(fā)生的耗時(shí)統(tǒng)計(jì)支持多段時(shí)間累加計(jì)算。

1.3 觀察指標(biāo)

對比信息化實(shí)施前后初始護(hù)理評估耗時(shí)及2018 年期間（上半年與下半年）信息化應(yīng)用效果，并對2018 年期間的數(shù)據(jù)篩選進(jìn)行匯總。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 信息化實(shí)施前后初始護(hù)理評估耗時(shí)對比

患者信息化采集前后兩組患者基本資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），采用信息化采集患者初始護(hù)理評估有關(guān)信息后，護(hù)理人員評估耗時(shí)顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。每個(gè)患者平均節(jié)約438.07 s，約8 min。 見表 1。

表1 兩組患者信息化實(shí)施前后基本資料對比

2.2 2018 年期間信息化應(yīng)用效果對比

實(shí)施信息化后1 年內(nèi)，隨著信息系統(tǒng)的不斷運(yùn)用，下半年和上半年相比，護(hù)理人員初始護(hù)理評估耗時(shí)顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見表 2。

表2 2018 年期間全新收治入院患者初始護(hù)理評估耗時(shí)情況對比

2.3 2018 年期間數(shù)據(jù)篩選情況匯總

根據(jù)醫(yī)院評估制度規(guī)定，對于年齡≥65 周歲的入院患者，應(yīng)該使用老年患者初始護(hù)理評估單，而18 周歲≤年齡＜65 周歲的入院患者，則使用成人初始護(hù)理評估單。在信息化實(shí)施后1 年內(nèi)，后臺(tái)導(dǎo)出的數(shù)據(jù)顯示，其中護(hù)理人員在選用相關(guān)初始護(hù)理評估表單方面，存在選錯(cuò)表單的現(xiàn)象，共計(jì)109 例，占比3.77%，同時(shí)部分?jǐn)?shù)據(jù)存在耗時(shí)異常（過短或過長）的情況，共計(jì)9 例，占比0.31%；以上情況在進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析時(shí)均須進(jìn)行剔除，共計(jì)排除相關(guān)數(shù)據(jù)118 例，占比4.08%。 見表3。

表3 2018 年期初始護(hù)理評估篩選異常情況

3 討論

3.1 一體化初始護(hù)理評估信息系統(tǒng)的構(gòu)建與使用

3.1.1 一體化初始護(hù)理評估信息系統(tǒng)的構(gòu)建 2017 年該院著手進(jìn)一步推進(jìn)護(hù)理信息化建設(shè)，構(gòu)建了一體化初始護(hù)理評估信息系統(tǒng)，其涉及數(shù)據(jù)庫范圍較廣，集中了患者入院時(shí)護(hù)士接診所需評估全部內(nèi)容，除一般情況評估、基礎(chǔ)評估、 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估和壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估外，還包括?？圃u估、生活自理能力評估、疼痛評估、社會(huì)心理評估、患者營養(yǎng)篩查、康復(fù)功能篩查評估、出院計(jì)劃評估以及學(xué)習(xí)能力和愿望的評估等[3]。 所有評估內(nèi)容對應(yīng)初始護(hù)理評估過程中涉及到的護(hù)理表單，例如特殊人群評估單、自理能力評估單、營養(yǎng)評估單、跌倒評估單、壓力性損傷評估單、導(dǎo)管評估單、疼痛評估單、體溫單等。

在社會(huì)評估模塊包含特殊人群的評估，特殊人群包括青少年、精神紊亂、接受放化療、藥物或酒精依賴等患者；身體評估模塊中對患者體質(zhì)量變化、皮膚完整性、排便狀態(tài)、排尿狀態(tài)等進(jìn)行了數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)的設(shè)置，錄入的信息會(huì)直接導(dǎo)入患者健康危險(xiǎn)因素評估模塊中的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、壓力性損傷篩查、自理能力評估表單中，避免信息的重復(fù)收集與錄入。

3.1.2 一體化初始護(hù)理評估信息系統(tǒng)的使用 患者辦理入院登記床位后，責(zé)任護(hù)士使用移動(dòng)護(hù)理車中的護(hù)理信息系統(tǒng)中的初始評估功能，點(diǎn)擊系統(tǒng)中患者初始評估單或老年患者初始評估單開始對患者進(jìn)行初始評估。通過測量、詢問、查看等方式對患者進(jìn)行對應(yīng)信息評估，除生命體征、身高、體質(zhì)量需要手動(dòng)錄入數(shù)據(jù)外，其余所有評估均點(diǎn)擊表單對應(yīng)分?jǐn)?shù)或選項(xiàng)進(jìn)行。自理能力、營養(yǎng)、跌倒、壓力性損傷、疼痛等含有分?jǐn)?shù)的評估表單，自動(dòng)匯總分?jǐn)?shù)以及自動(dòng)完成風(fēng)險(xiǎn)等級劃分。完成評估后點(diǎn)擊保存即結(jié)束評估。

3.2 初始護(hù)理評估信息系統(tǒng)提升了人力資源效率及醫(yī)護(hù)信息溝通效率

信息化技術(shù)促使護(hù)理文件記錄的表格化、模塊化,將護(hù)士從大量繁瑣的護(hù)理記錄手工抄寫中解脫出來,增加護(hù)士為患者提供直接護(hù)理服務(wù)的時(shí)間[7]。 在使用紙質(zhì)化初始評估表單時(shí)，初始評估的項(xiàng)目共需要7~8 張表單進(jìn)行獨(dú)立評估，每張表單都需要手工填寫患者基本信息，若患者發(fā)生信息更改，如床號、姓名、出生日期、性別、科室等信息因各種原因?qū)е滦枰?，均需人工對患者每張表單患者基本信息進(jìn)行更正。通過構(gòu)建一體化初始護(hù)理評估信息系統(tǒng)，綜合了住院患者基本信息和所需所有評估項(xiàng)目，自動(dòng)將基本信息和評估結(jié)果導(dǎo)入各類評估表單，實(shí)現(xiàn)了對患者評估、數(shù)據(jù)整理、結(jié)果匯總這一系列操作， 防止了因信息轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤造成的評估前后的邏輯錯(cuò)誤，因患者信息更改造成的患者前后信息不一致，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理評估的無紙化管理，極大地縮短了評估和記錄的時(shí)間，責(zé)任護(hù)士可以將更多的時(shí)間用于患者的治療和護(hù)理，真正實(shí)現(xiàn)“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者”,有效提升護(hù)理質(zhì)量[8]。

一直以來, 醫(yī)護(hù)溝通被認(rèn)為是確?；颊哂行?、 安全護(hù)理照護(hù)的重要保障，在實(shí)際工作中，醫(yī)生也常常因?yàn)樽o(hù)理信息電子病歷不完整或零散導(dǎo)致信息接收受阻[9]。護(hù)理信息系統(tǒng)的構(gòu)建因?yàn)榕c醫(yī)院信息系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，醫(yī)生與護(hù)士采集信息可以做到實(shí)時(shí)互聯(lián)、互通,因此對于患者初始評估的結(jié)果傳遞可以通過口頭、信息系統(tǒng)、病歷卡三種方式進(jìn)行，增加了信息傳遞途徑，給醫(yī)護(hù)人員的工作帶來了極大的便利，為病歷的查詢和調(diào)取節(jié)省了時(shí)間[10]。 降低溝通不及時(shí)、不穩(wěn)定造成延誤治療的風(fēng)險(xiǎn)[3]。同時(shí)避免了相同信息的重復(fù)采集與錄入。

3.3 初始護(hù)理評估信息系統(tǒng)提升了評估準(zhǔn)確性及簡化護(hù)理文件書寫

在護(hù)理信息化是指將信息技術(shù)應(yīng)用到護(hù)理工作中，把護(hù)理學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息學(xué)三者結(jié)合起來,達(dá)到提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的效果[11]。 護(hù)理人員在實(shí)際工作中存在系統(tǒng)化評估知識(shí)與技能不足情況[12]，體現(xiàn)在初始評估中的就是評估不全。一體化初始護(hù)理評估信息系統(tǒng)構(gòu)建使得在患者初始護(hù)理評估的內(nèi)容中，每張表單評估的結(jié)果或部分內(nèi)容與評估匯總表單之間存在邏輯聯(lián)系，如患者營養(yǎng)狀況評估與壓力性損傷評估中的營養(yǎng)存在關(guān)聯(lián)、患者自理能力與患者跌倒或墜床風(fēng)險(xiǎn)評估中活動(dòng)能力和移動(dòng)能力存在關(guān)聯(lián)。以往紙質(zhì)化評估僅針對每張表單單獨(dú)進(jìn)行評估，很可能發(fā)生信息前后不一致，從而導(dǎo)致邏輯錯(cuò)誤。表單整合后設(shè)置項(xiàng)目齊全，多為客觀選項(xiàng)，避免了護(hù)理人員主觀與冗長性敘述，也有效避免護(hù)士遺漏評估項(xiàng)目[13]。 同時(shí)因?yàn)榧堎|(zhì)評估表單多，護(hù)理評估容易因更換補(bǔ)液和其他治療活動(dòng)中斷，導(dǎo)致漏評、錯(cuò)評的發(fā)生。一體化初始護(hù)理評估信息系統(tǒng)的使用，構(gòu)建了內(nèi)在邏輯關(guān)系，縮短了評估時(shí)間，降低了被中斷的概率，提高了評估的準(zhǔn)確性。

基于一體化信息平臺(tái)的構(gòu)建，護(hù)理人員經(jīng)歷了從人工作業(yè)向電子作業(yè)的轉(zhuǎn)變，在操作習(xí)慣和工作思路上均有所改變，需要適應(yīng)。 該研究結(jié)果表明隨著信息化的推進(jìn)，信息化操作中諸多不合理的設(shè)置也通過與信息科溝通得到了進(jìn)一步改進(jìn)，信息化操作更進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了便捷性。由此可見，信息化技術(shù)能夠優(yōu)化護(hù)理工作流程，提高護(hù)理工作效率，順應(yīng)衛(wèi)健委簡化護(hù)理文書書寫的要求。

3.4 初始護(hù)理評估信息系統(tǒng)運(yùn)行中存在的問題

雖然實(shí)施信息化大大增加了護(hù)士的工作效率，但信息化技術(shù)開發(fā)仍存在問題需要解決：①信息化數(shù)據(jù)提取不夠便捷。 該研究實(shí)施階段表明，在排除的樣本中用錯(cuò)表單病例數(shù)109 例，占比3.77%，因?yàn)槔夏昊颊吲c非老年患者的評估需求不同，該系統(tǒng)尚不能根據(jù)患者年齡自主選擇對應(yīng)的評估內(nèi)容，因?yàn)槿藛T操作有誤導(dǎo)致的表單使用錯(cuò)誤不在少數(shù)。②初始護(hù)理評估內(nèi)容缺乏?？圃u估。為了保證患者的同質(zhì)化評估，雖然在癥狀評估內(nèi)涵蓋了各個(gè)系統(tǒng)的評估，但過于籠統(tǒng)，沒有量化指標(biāo)。③缺乏與之匹配的文件書寫質(zhì)量管理系統(tǒng)。目前初始護(hù)理評估系統(tǒng)沒有相應(yīng)的質(zhì)量控制信息化體系，仍然依靠人工進(jìn)行文件書寫質(zhì)量檢測，耗時(shí)耗力，效率低，數(shù)據(jù)無法量化。

大數(shù)據(jù)時(shí)代背景下，信息化的飛速發(fā)展給護(hù)理管理模式帶來一定的沖擊，護(hù)理管理也逐漸由傳統(tǒng)紙質(zhì)、低效的管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒒?、智能化管理模式[14]。 這些信息化技術(shù)改變了護(hù)士提出護(hù)理計(jì)劃、溝通、護(hù)理文件書寫和查看記錄的方式，這些都會(huì)隨著技術(shù)的進(jìn)步而繼續(xù)下去[15]。 基于信息化平臺(tái)縮短成人護(hù)理初始評估系統(tǒng)在臨床中應(yīng)用效果良好，縮短了護(hù)士的評估耗時(shí)，簡化了評估流程，減少了人為書寫犯錯(cuò)的概率，推動(dòng)了護(hù)理信息化平臺(tái)的研究與臨床應(yīng)用，但該次研究未對門診入院和急診入院患者和疾病種類進(jìn)行區(qū)分，存在一定缺陷。結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”理念，后期護(hù)理信息化建設(shè)要扎實(shí)推進(jìn)精細(xì)化管理，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量安全建設(shè)[16]。下一步將進(jìn)一步完善系統(tǒng)構(gòu)建，打造患者自“院前-門急診入院-病房”一體化信息采集，避免數(shù)據(jù)缺失、重復(fù)采集等問題，同時(shí)完善基本數(shù)據(jù)庫與護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)的建立，利用臨床護(hù)理決策系統(tǒng)將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為信息，輔助臨床護(hù)士進(jìn)行決策[17]，同時(shí)也對對護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制、其他護(hù)理信息平臺(tái)構(gòu)建進(jìn)行相應(yīng)管理。