吳鴻飛，曾昭凡，戚悠飛，肖占祥

（海南省人民醫(yī)院/海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院 血管外科，海南 ?？?570311）

下肢深靜脈血栓形成（deepvenous thrombosis，DVT）是血管外科的常見(jiàn)病，即使經(jīng)過(guò)抗凝治療仍有20%～50%進(jìn)展為深靜脈血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）[1-2]，其中5%～10%可發(fā)展為嚴(yán)重PTS[3-5]。對(duì)于急性DVT，導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）能有效清除血栓，顯著降低PTS的發(fā)生率，是臨床中廣泛應(yīng)用的溶栓方法[6-9]。腘靜脈入路是CDT治療中最常見(jiàn)的穿刺部位[10-11]，但對(duì)于混合型DVT，尿激酶無(wú)法覆蓋膝下病變。小腿深靜脈入路體位要求低，尿激酶可以更廣泛覆蓋血栓部位，提高血栓溶解率，且CDT過(guò)程膝關(guān)節(jié)不受限、提高患者舒適度，不易出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈曲引起穿刺部位滲血[12]。本中心對(duì)急性混合型DVT患者由早期淺靜脈溶栓、脛后靜脈切開(kāi)置管溶栓逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樾⊥壬铎o脈穿刺置管行CDT治療，取得良好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集海南省人民醫(yī)院血管外科2012年1月—2017年12月共172例急性混合型DVT患者的臨床資料，其中89例通過(guò)小腿深靜脈穿刺行CDT治療（穿刺組）；54例通過(guò)暴露脛后靜脈，直視下穿刺脛后靜脈行CDT治療（切開(kāi)組）；29例行足背淺靜脈溶栓（淺靜脈組）。穿刺組：男42例，女47 例；左下肢59 條，右下肢30 條。切開(kāi)組：男31 例，女23 例；左下肢32 條，右下肢22 條。淺靜脈組：男13例，女16例；左下肢20條，右下肢9條。172例患者的平均年齡（43±15）歲，病程（5.3±1.2）d，患者危險(xiǎn)因素資料見(jiàn)表1。

表1 患者危險(xiǎn)因素[n（%）]Table 1 Risk factors of the patients[n(%)]

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲明確為混合型DVT；病程<14 d；年齡<75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患肢為復(fù)發(fā)性DVT；下腔靜脈閉塞；溶栓藥物使用禁忌[6]；未能堅(jiān)持彈力襪壓力梯度治療者；未能按要求服用抗凝藥物者；未能定期隨訪者。

1.2 手術(shù)方法

穿刺組：患者仰臥位，在足背淺靜脈穿刺放置套管針，于踝關(guān)節(jié)上5 cm、膝關(guān)節(jié)下5 cm、膝關(guān)節(jié)上5 cm分別扎1條止血帶，使淺靜脈注射的對(duì)比劑通過(guò)穿通支進(jìn)入深靜脈。全下肢消毒、鋪巾，助手通過(guò)套管針注入30 mL 70%稀釋對(duì)比劑，同時(shí)雙手?jǐn)D壓患肢踝部及小腿下段約30 s，使更多對(duì)比劑進(jìn)入深靜脈。在DSA輔助下旋轉(zhuǎn)患肢，從不同角度尋找合適的深靜脈備穿刺。確定深靜脈后5%利多卡因于穿刺點(diǎn)周圍局部麻醉，助手固定患肢，同時(shí)緩慢、持續(xù)注入對(duì)比劑。沿靜脈走形方向，鋼針（導(dǎo)管鞘，中國(guó)益心達(dá)）以60°～70°進(jìn)針，穿破靜脈時(shí)會(huì)有突破感，此時(shí)靜脈血由于肢體內(nèi)部壓力過(guò)高大量涌出，固定鋼針，取導(dǎo)絲（RADIFOCUS，日本泰爾茂）緩慢進(jìn)入深靜脈，確認(rèn)后置入4 F血管鞘（圖1）。切開(kāi)組：于內(nèi)踝后方縱行切開(kāi)皮膚，暴露脛后靜脈，直視下穿刺并置入4 F血管鞘，成功置管后逐層縫合切口。淺靜脈組：足背淺靜脈溶栓。

圖1 小腿深靜脈穿刺 A：穿刺脛后靜脈，造影發(fā)現(xiàn)靜脈大量血栓；B：穿刺腓靜脈，造影發(fā)現(xiàn)腓靜脈、腘靜脈大量血栓；C：腓靜脈、脛前靜脈同時(shí)顯影，擬穿刺脛前靜脈；D：穿刺腓靜脈并置入導(dǎo)絲Figure 1 Deep vein puncture of the lower leg A:Puncture of the posterior tibial vein and angiography showing a large amount of thrombus in the vein;B:Puncture of the peroneal vein,and a large amount of thrombus in the peroneal and popliteal veins revealed by angiography;C:Simultaneous visualization of peroneal vein and anterior tibial vein,and planning to puncture the anterior tibial vein;D:Puncture of the peroneal vein and placement of a guide wire

肝素化（75 U/kg），全程靜脈造影明確病變，若髂靜脈通暢則放置腔靜脈臨時(shí)濾器，若重度狹窄或者閉塞則不放置臨時(shí)濾器。4 F豬尾巴導(dǎo)管全程攪栓，同時(shí)分段團(tuán)注共25萬(wàn)U尿激酶，留置Unifuse導(dǎo)管（AngioDynmics，美國(guó)）于病變近端持續(xù)尿激酶泵入。尿激酶起始劑量為100萬(wàn)U/d，每8 h監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g），F(xiàn)g<1.5 g/L減少劑量，F(xiàn)g<1.0 g/L停止溶栓；普通肝素起始劑量為10 U/（kg?h），每8 h根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）調(diào)整劑量，使APTT延長(zhǎng)在2倍左右。每天復(fù)查DSA造影并調(diào)整Unifuse導(dǎo)管，血栓清除后若有髂靜脈壓迫則給予球囊擴(kuò)張/支架植入術(shù)。術(shù)后利伐沙班抗凝6個(gè)月，支架植入者在抗凝基礎(chǔ)上同時(shí)服用阿司匹林/氯吡格雷3個(gè)月[13-14]，長(zhǎng)期穿彈力襪壓力梯度治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考Vedantham等[15]提出的溶栓評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)血栓溶解率將療效分為3級(jí)，I級(jí)：<50%溶解；II級(jí)：50%～95%溶解；III級(jí)95%～100%溶解。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：有效：血栓溶解≥50%；無(wú)效：血栓溶解<50%。

1.4 隨訪

術(shù)后6、12、18、24個(gè)月通過(guò)門診隨訪。臨床癥狀、體征通過(guò)Villalta評(píng)分統(tǒng)計(jì)，0～4分：無(wú)PTS；5～9分：輕度PTS；10～14分：中度PTS；≥15分或有潰瘍：重度PTS。慢性靜脈功能不全生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查表（construction and validation of a quality of life questionnaire in chronic lower limb venous insufficiency，CIVID-2），分為無(wú)、較輕、一般、較重、嚴(yán)重5個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)1、2、3、4、5分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越差，反之亦然。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，多組資料比較采用方差分析，兩組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

本研究無(wú)癥狀性肺栓塞發(fā)生，共有57例患者放置腔靜脈臨時(shí)濾器，平均放置時(shí)間（7.4±1.2）d，均成功回收。46 例患者共放置52 枚支架。穿刺組3 例患者因小腿深靜脈均未顯影改穿腘靜脈，技術(shù)成功率96.6%，其中脛后靜脈37 例，腓靜脈21 例，脛前靜脈28 例。切開(kāi)組技術(shù)成功率100%。穿刺組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（51.6±11.4）min，切開(kāi)組（127.4±22.9）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。CDT溶栓通暢率穿刺組為86.5%（77/89），切開(kāi)組為59.3%（32/54），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.034）。

2.2 臨床結(jié)果

切開(kāi)組溶栓過(guò)程出現(xiàn)傷口滲血，31 例因傷口滲血減少尿激酶用量，其中5 例出血過(guò)多停止溶栓，3例消化道出血；穿刺組2例消化道出血，2例腦出血，其中1例死亡；淺靜脈組1例消化道出血，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。穿刺組大腿周徑減少值（7.9±0.5）c m，切開(kāi)組（7.7±0.3）cm，淺靜脈組（7.6±0.4）cm，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.878，P=0.009）；穿刺組小腿周徑減少值（4.5±0.3）cm，切開(kāi)組（4.6±0.2）cm，淺靜脈組（4.6±0.3）cm，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.152，P=0.320）；穿刺組尿激酶用量（390.4±34.3）萬(wàn)U，切開(kāi)組（285.1±49.7）萬(wàn)U，淺靜脈組（339.6±72.5）萬(wàn)U，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=50 .737 ，P<0.001）。大腿周徑減少值、尿激酶用量多重比較見(jiàn)表2。

表2 大腿周徑減少值、尿激酶用量多重比較結(jié)果Table 2 Results multiple comparisons of the reduction of thigh circumference and doses of urokinase used

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪11～36個(gè)月，24個(gè)月隨訪完成率83.1%。12個(gè)月支架一期通暢率80.8%，二期支架通暢率90.0%。術(shù)后6個(gè)月，穿刺組輕中度PTS發(fā)生率為29.2%，切開(kāi)組為31.5%，淺靜脈組為34.5%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.301，P=0.860）；術(shù)后12個(gè)月，穿刺組為29.9%，切開(kāi)組為33.3%，淺靜脈組為39.3%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.875，P=0.646）；術(shù)后18個(gè)月，穿刺組為33.3%，切開(kāi)組為36.1%，淺靜脈組為51.9%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.010，P=0.222）；術(shù)后24個(gè)月，穿刺組為34.2%，切開(kāi)組為41.9%，淺靜脈組為58.3%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.446，P=0.108）。各組均無(wú)重度PTS發(fā)生。

術(shù)后6個(gè)月，穿刺組Villalta評(píng)分為2.7±1.5，切開(kāi)組為3.3±1.6，淺靜脈組為2.5±1.3，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.177，P=0.302）；穿刺組CIVID-2評(píng)分為21.8±1.0，切開(kāi)組為21.6±0.8，淺靜脈組為22.3±1.1，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.117，P=0.019）。術(shù)后12個(gè)月，穿刺組Villalta 評(píng)分為3.0±1.6，切開(kāi)組為3.6±1.7，淺靜脈組為4.7±1.6，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.005，P<0.001）；穿刺組CIVID-2評(píng)分為22.1±1.3，切開(kāi)組為22.6±0.8，淺靜脈組為23.3±0.7，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.341，P<0.001）。術(shù)后18 個(gè)月，穿刺組Villalta 評(píng)分為3.5±1.7，切開(kāi)組為4.1±1.4，淺靜脈組為4.9±1.0，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.790，P<0.001）；穿刺組CIVID-2評(píng)分為23.1±1.3，切開(kāi)組為23.7±0.7，淺靜脈組為24.2±1.3，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.032，P<0.001）。術(shù)后24個(gè)月，穿刺組Villalta評(píng)分為4.4±1.4，切開(kāi)組為5.1±1.2，淺靜脈組為6.3±1.6，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=18.624，P<0.001）；穿刺組CIVID-2評(píng)分為23.9±1.4，切開(kāi)組為25.0±1.0，淺靜脈組為24.8±1.4，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.747，P<0.001）。術(shù)后各階段Villalta評(píng)分、CIVID-2評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的多重比較見(jiàn)表3。

表3 Villalta 評(píng)分、CIVID-2 評(píng)分多重比較結(jié)果Table 3 Results multiple comparisons of Villalta scores and CIVID-2 scores

3 討論

DVT急性期靜脈血突然回流受阻，在靜脈壓力持續(xù)增高和血管炎癥刺激的雙重作用下，靜脈瓣膜容易受損，血液倒流，導(dǎo)致下肢出現(xiàn)水腫、疼痛、靜脈曲張以及淤滯性潰瘍等癥狀，即PTS。根據(jù)“開(kāi)放靜脈學(xué)說(shuō)”原理[16-20]，積極清除急性血栓可能會(huì)保留靜脈功能并預(yù)防PTS[21-22]。CDT是在浸潤(rùn)的作用下將纖維蛋白降解物輸送到血栓中，盡快恢復(fù)血管通暢，降低PTS風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)較大程度地減少出血風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。而有一項(xiàng)研究[8]顯示，CDT及機(jī)械性除栓不能有效降低遠(yuǎn)期PTS發(fā)生率，同時(shí)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。該研究治療組336例中24個(gè)月內(nèi)有157例（47.0%）進(jìn)展為PTS，抗凝組355例中有171例（48%）進(jìn)展為PTS，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而10 d內(nèi)大出血風(fēng)險(xiǎn)治療組6例，抗凝組1例（1.7%vs.0.3%，P=0.049）。但該結(jié)果需慎重看待：該研究使用阿替普酶，與常用的尿激酶不同；失訪的80例患者中2/3是抗凝組，數(shù)據(jù)可能有差異；存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者未被入選治療組，可能導(dǎo)致治療效果被低估；該研究長(zhǎng)達(dá)5年，治療理念和方法可能存在變化，且CDT和機(jī)械性除栓沒(méi)有單獨(dú)分析，很難判斷CDT的優(yōu)劣性?，F(xiàn)已有多中心臨床研究證實(shí)[16-19,25]，CDT能有效清除血栓，保護(hù)靜脈瓣膜功能，降低遠(yuǎn)期PTS的發(fā)生率。多數(shù)中心通過(guò)腘靜脈入路治療中央型DVT，Enden等[16]研究指出，急性DVT血栓清除越多，遠(yuǎn)期PTS風(fēng)險(xiǎn)越低。針對(duì)混合型DVT，腘靜脈入路難以覆蓋全部病變，小腿部分血栓只能依靠血栓自溶[26]，而筆者中心選擇小腿深靜脈入路行CDT治療，通過(guò)小腿穿通支達(dá)到最大程度清除血栓。

足背靜脈注射對(duì)比劑后，小腿3條主干深靜脈可能部分顯影，也可能全部顯影，取決于血栓堵塞程度和穿通支靜脈開(kāi)放情況。依次顯影的順序也不盡相同，筆者的經(jīng)驗(yàn)是腓靜脈最容易顯影，脛前靜脈其次，脛后靜脈顯影最少。穿刺難易程度與靜脈直徑相關(guān)，脛后靜脈最粗，較容易穿刺成功，脛前靜脈其次，腓靜脈最細(xì)，最難穿刺。小腿正位時(shí)，脛前靜脈和腓靜脈位于脛腓骨之間，在小腿遠(yuǎn)端1/3處較難區(qū)分，選擇直徑較粗的靜脈穿刺，成功置管后通過(guò)DSA造影進(jìn)行辨別：腓靜脈遠(yuǎn)端較細(xì)，上半部分由于接受幾條較大的比目魚(yú)肌支而變粗；脛前靜脈在小腿中段稍偏外側(cè)，小腿上段處向內(nèi)側(cè)靠攏并于骨間膜上緣與脛后靜脈匯合形成腘靜脈，而腓靜脈走形相對(duì)較筆直。小腿外旋下較易穿刺脛后靜脈，若脛后靜脈顯影建議優(yōu)先穿刺：一是直徑較粗，技術(shù)成功率高；二是此處出血容易壓迫止血。筆者早期穿刺針選用泰爾茂，技術(shù)成功率較低，可能存在以下因素：靜脈壁軟而薄，針芯過(guò)細(xì)，穿刺過(guò)程中無(wú)突破感；靜脈壓力低，血管腔內(nèi)大量血栓充盈，同時(shí)針套又細(xì)，即使用注射器負(fù)壓回抽也難以判斷針套是否在靜脈腔內(nèi)；穿刺過(guò)程中步驟太多，針套容易滑出?，F(xiàn)改用鋼針，穿刺過(guò)程中有突破感，由于小腿壓力增加，鋼針刺破靜脈后會(huì)有大量血液涌出，固定鋼針后再用泰爾茂套件的導(dǎo)絲緩慢進(jìn)入靜脈。確認(rèn)進(jìn)入血管后鋼針和導(dǎo)絲需同時(shí)退出，直到鋼針完全退出體外，因?yàn)閷?dǎo)絲和鋼針不是一整個(gè)套件，且鋼針容易切割導(dǎo)絲，強(qiáng)行退鋼針可能使導(dǎo)絲碎片遺留體內(nèi)。

小腿穿刺入路的主要并發(fā)癥是誤穿動(dòng)脈出血，是在靜脈穿刺過(guò)程中誤穿伴行動(dòng)脈，此時(shí)只要快速拔出穿刺針并壓迫小腿5 min即可繼續(xù)靜脈穿刺。本研究3例誤穿動(dòng)脈患者均順利完成CDT治療，無(wú)出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，多數(shù)患者都是1～2次穿刺成功，即使患者經(jīng)過(guò)多次靜脈穿刺，亦無(wú)相關(guān)靜脈出血并發(fā)癥發(fā)生。Palareti等[27]研究結(jié)果顯示，周圍型DVT患者經(jīng)過(guò)抗凝治療其小腿靜脈血栓自溶率高達(dá)90%，但Yoon等[28]發(fā)現(xiàn)周圍型DVT患者遠(yuǎn)期發(fā)生PTS概率為20%～80%，本研究患者經(jīng)過(guò)CDT治療，患者小腿深靜脈基本通暢，總體有效率為81.9%，為了使混合型DVT患者更多獲益，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低的并發(fā)癥是可以接受的。小腿深靜脈直徑偏細(xì)，對(duì)于需要開(kāi)通髂靜脈的患者，筆者一般選擇患肢股靜脈穿刺，70例患者接受股靜脈穿刺行球囊擴(kuò)張/支架植入術(shù)，術(shù)前和術(shù)后反復(fù)經(jīng)超聲、DSA證實(shí)，無(wú)穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

PTS的臨床表現(xiàn)各異，以互補(bǔ)的方式評(píng)估了它的存在和嚴(yán)重性。Villalta評(píng)分表通過(guò)對(duì)主觀癥狀和客觀體征進(jìn)行量化評(píng)估，是目前評(píng)價(jià)PTS最廣為應(yīng)用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[29-30]。隨訪期各階段各組患者PTS發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但穿刺組發(fā)生率均低于同期切開(kāi)組，切開(kāi)組發(fā)生率均低于同期淺靜脈組。從各階段Villalta評(píng)分和CIVID-2評(píng)分多重比較結(jié)果分析：⑴兩種評(píng)分結(jié)果并非完全同步；⑵穿刺組治療效果最優(yōu)，切開(kāi)組其次，淺靜脈組最差；⑶即使少數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其數(shù)值大致符合上述結(jié)果。造成以上結(jié)果的差異，筆者認(rèn)為是使用CDT治療和尿激酶劑量不同。有研究[31]指出，CDT過(guò)程中隨著尿激酶用量增長(zhǎng)，血栓溶解率提高，降低PTS發(fā)生率。本研究切開(kāi)組患者溶栓過(guò)程中由于傷口不同程度滲血導(dǎo)致尿激酶減量，其用量明顯少于穿刺組，導(dǎo)致穿刺組血栓溶解率優(yōu)于切開(kāi)組。重大出血事件上，穿刺組4例（4.5%），切開(kāi)組3例（5.6%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究中也存在一些缺陷：患者隨訪基本都在上午執(zhí)行，其PTS癥狀相對(duì)較輕，可能導(dǎo)致結(jié)果偏差；部分患者失訪，造成結(jié)果偏差；海南患者工作節(jié)奏較慢，生活相對(duì)安逸，降低因久站、久坐引起PTS概率。

綜上所述，小腿深靜脈穿刺行CDT治療較暴露深靜脈置管溶栓、淺靜脈溶栓具有更高血栓溶解率，同時(shí)沒(méi)有增加重大出血事件。目前下肢DVT患者行CDT治療的主流入路是腘靜脈，但對(duì)于混合型DVT及一些體位要求無(wú)法行腘靜脈入路的患者，小腿深靜脈穿刺入路是一種可選擇的治療方式。