吳斐，尚文煊，王兵

（1.鄭州大學第五附屬醫(yī)院 血管外科，河南 鄭州 450052；2.鄭州人民醫(yī)院 血管外科，河南 鄭州 450052）

通常認為閉塞時間超過4 周的稱為慢性頸內(nèi)動脈閉塞（internal carotid artery occlusion，ICAO），頸內(nèi)動脈閉塞發(fā)生率在有癥狀（腦缺血或視網(wǎng)膜缺血）頸動脈狹窄的人群中約占15%[1]。即使在定期接受最佳藥物治療且危險因素控制良好的患者中，慢性頸內(nèi)動脈閉塞的患者其發(fā)生同側腦灌注受損而引起急性腦缺血事件的風險為6%～20%[2]。一些研究證實了血管再通治療，其成功的再通重建了正常的顱內(nèi)灌注，減輕了臨床癥狀，恢復了神經(jīng)認知功能[3]，然而，慢性的ICAO的再通仍有技術難度[4]。而復合手術是將內(nèi)膜剝脫（CEA）聯(lián)合腔內(nèi)技術開通的頸內(nèi)動脈，但對于復合手術治療慢性ICAO的效果研究較少[5]，本文初步探討閉塞部位對手術開通結果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我科2017年3月—2019年6月復合手術治療的慢性癥狀性頸內(nèi)動脈閉塞患者臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)納入及排除標準進行篩選病例，本研究共納入符合條件的病例37例。一般資料見表1。對所有入選的37例患者以海綿竇段為界將其分組，閉塞起始于頸段，閉塞遠端位于海綿竇段及以下者共20例患者入選近端組，閉塞起始于頸段，閉塞遠端位于床突段及以上者共17例患者入選遠端組[6]。

表1 兩組患者的一般資料[n（%）]Table 1 General data of two groups[n(%)]

納入標準：⑴患者因同側短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或慢性頸動脈閉塞經(jīng)積極治療但仍發(fā)生腦梗死而入院；⑵患者為慢性頸動脈閉塞，定義為頸動脈超聲或CTA或MRA觀察血管橫斷面為100%閉塞；⑶CT灌注（CTP）掃描發(fā)現(xiàn)同側大腦半球灌注異常（腦血流量減少，腦血容量減少，平均通過時間增加），或在術前DSA顯示低灌注；⑷閉塞時間≥7 d。排除標準：⑴無癥狀的慢性頸動脈閉塞；⑵已知對造影劑、肝素或麻醉劑過敏或禁忌證；⑶影像學檢查提示腦梗死后呈出血性轉化；⑷非閉塞性頸內(nèi)動脈引起的新發(fā)腦梗死或嚴重的既往腦梗死；⑸嚴重感染、低血容量或全身性低血壓，或閉塞節(jié)段嚴重鈣化或嚴重扭曲[7]。

1.2 手術方法

所有手術均全身麻醉下進行，且在TCD的檢測下進行，術中嚴格控制血壓 （術中成功開通前血壓不應低于患者術前基礎血壓）。取頸部胸鎖乳突肌內(nèi)側緣斜行切口，保護迷走、舌下神經(jīng)，分別游離頸總動脈、頸外動脈、甲狀腺上動脈和頸內(nèi)動脈。在全身肝素化后，分別過帶過鉗控制以上各血管，縱行切開頸總動脈及頸內(nèi)動脈，完整剝脫頸內(nèi)動脈起始段內(nèi)膜及斑塊。經(jīng)肝素鹽水反復沖洗后縫合切口，排氣后依次開放頸外、頸總動脈。經(jīng)頸總動脈近心端穿刺，順行置入6 F動脈鞘，經(jīng)鞘造影頸外動脈血流通暢，頸內(nèi)動脈近心端通暢，遠端閉塞。經(jīng)鞘引入導引導管，經(jīng)導引導管引入神經(jīng)微導管、微導絲，謹慎操作通過閉塞段，造影明確導管位于真腔血管內(nèi)。送入交換微導絲，引入Fogarty導管試行取栓，取栓后若返流新鮮血液，證實再通成功，造影后若無狹窄則依次縫合。取栓后遠端返流不佳者，超選擇造影明確導絲位于血管真腔，明確閉塞長度及遠端血管情況，引入球囊后由遠端到近端擴張頸內(nèi)動脈顱內(nèi)閉塞段。造影復查頸內(nèi)動脈，若存在限流性狹窄時，則使用普通球囊在支架內(nèi)進行后擴張。

1.3 觀察指標及隨訪

術后3 個月內(nèi)進行口服雙抗，之后長期單抗血小板聚集治療[8]。術后1 周復查磁共振灌注加權成像（PWI），記錄血流動力學指標：腦血流量（CBF）、達峰時間（TTP）、平均通過時間（MTT）。圍手術期主要觀察指標包括局部并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及其他不良事件；不良事件包括高灌注綜合征、手術側的卒中、出血和死亡。術后對所有患者進行隨訪，記錄mRS評分，必要時行CTA或DSA檢查。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有收集的數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，連續(xù)變量用均值±標準差（±s）表示，非正態(tài)連續(xù)變量用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，分類變量用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示。數(shù)據(jù)正態(tài)分布時，用配對t檢驗確認兩組間有顯著性差異。P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術及術后情況

37 例慢性頸內(nèi)動脈長段閉塞患者均接受復合手術治療，其中30 例成功開通閉塞段血管，手術成功率為81.1%。開通患者的臨床癥狀較術前不同程度的減輕；術后復查的CTA顯示頸內(nèi)動脈通暢，術后1 周復查PWI顯示顱內(nèi)灌注血流動力學指標（CBF、TTP、MTT）均較術前明顯改善（圖1-2）。近端組患者的總體開通率為95.0%（19/20），其中C2段（巖段）、C3段（破裂孔段）開通率均為100%，C4段（海綿竇段）開通率為87.5%（7/8）；遠端組患者的總體開通率為64.7%（11/17），其中C5段（床突段）開通率為66.7%（6/9），C6段（眼段）開通率為57.1%（4/7），C7段（交通段）開通率為100%（1/1）。近端組總體開通率高于遠端組（P=0.033）（表2）。所有手術患者圍手術期均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥或死亡。

圖1 PWI 圖像 A：術前右側大腦TTP 明顯延長；B：術后兩側大腦半球TTP 基本相同；C：術前CBF 明顯下降；D：術后CBF 較術前明顯好轉Figure 1 PWI images A:Obvious prolonged TTPof the right hemisphere before operation;B:Similar TTP of both hemispheres after operation;C:Obvious decreased CBF before operation;D:Significantly improved postoperative CBF

圖2 治療相關圖片 A：術前 CTA 提示右側頸內(nèi)動脈長段閉塞；B；CEA 術中剝脫的斑塊；C：頸總動脈置入鞘管；D-E：導絲、導管配合逐段開通；F-G：支架植入后造影頸內(nèi)動脈全程通暢Figure 2 Pictures related to treatment A:Preoperative CTA showeing a long segmental occlusion of the right internal carotid artery;B:Plaque stripped during CEA operation;C:Placement of sheath in the common carotid artery;D-E:Recanalization assisted by guide wire and catheter;F-G:Angiography showing a patent internal carotid artery after stent implantation

表2 兩組患者靶血管的手術開通情況（n）Table 2 The patency of target vessels in the two groups(n)

2.2 術后隨訪情況

30例開通患者獲得隨訪，隨訪時間6～17個月，平均（11±1.4）個月。近端組患者不良事件發(fā)生2例，均為TIA癥狀發(fā)作，未出現(xiàn)卒中、出血等癥狀；遠端組患者不良事件發(fā)生1例，為不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作。術后12個月隨訪開通患者的靶血管通暢率為27/30（90.0%），其中近端組患者1例術后隨訪期間發(fā)生再閉塞，通暢率94.7%（18/19）；遠端組患者2例術后隨訪期間發(fā)生再閉塞，通暢率為81.8%（9/11）。兩組患者通暢率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.543）（表3）。對mRS評分自身對照進行配對t檢驗，結果術前術后差異具有統(tǒng)計學意義（t=6.238，P<0.01）。

表3 兩組患者靶血管術后12 個月通暢率（n）Table 3 The patency rates of the target vessels in the two groups of patients on 12 months after operation(n)

3 討論

慢性ICAO引起腦卒中的主要原因是頸內(nèi)動脈閉塞遠端的血栓形成或斑塊脫落，此外、TIA可以由腦血流量的灌注不足而引起；若側支循環(huán)存在，腦灌注代償良好，慢性ICAO也可能表現(xiàn)無癥狀，其年卒中的發(fā)生率低[9-10]。對于慢性ICAO的患者手術，既往觀點認為大腦血管已通過代償建立有效的側支循環(huán)，不建議手術干預重建頸動脈血流。單純藥物治療僅應用于無癥狀患者和卒中的二級預防[11]。手術治療方式眾多尚無統(tǒng)一標準，主要有顱內(nèi)外血管搭橋、CEA、腔內(nèi)介入手術以及復合手術[12]。兩項多中心、前瞻性的顱內(nèi)-顱外旁路搭橋試驗（EC-IC）和北美頸動脈調(diào)查實驗（COSS）研究[13-14]發(fā)現(xiàn)接受顱內(nèi)外搭橋手術患者的中遠期（2年）腦卒中發(fā)生率與單純接受規(guī)范化藥物治療的患者相比沒有明顯降低（22.7%vs.21.0%），而且手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。頸動脈內(nèi)膜剝脫術可以直接切除頸內(nèi)動脈起始段動脈硬化的斑塊，聯(lián)合應用Fogarty導管拉栓可以開通頸內(nèi)動脈起始段閉塞和巖骨段閉塞，其手術效果良好[15]；但對于閉塞段位于破裂孔段以上的長段閉塞的患者，單純頸內(nèi)動脈剝脫術效果欠佳[16]。經(jīng)股動脈穿刺介入手術創(chuàng)傷小，成功率高，術中應用近端栓塞保護裝置可有效降低并發(fā)癥，有文獻[17]報道單純應用腔內(nèi)介入手術開通頸內(nèi)動脈閉塞開通率達到73%，較單純CEA手術療效好。但是對于斑塊鈣化嚴重、閉塞段較長的頸內(nèi)動脈閉塞，術中難以控制導絲通過閉塞段到達遠端真腔，相對的增加手術時間，使患者出現(xiàn)并發(fā)癥幾率增加，故腔內(nèi)介入手術在頸內(nèi)動脈閉塞再通上仍有一定的局限性[18]。

自2013年Shih等[19]首次報道了3例應用復合手術治療癥狀性頸內(nèi)動脈閉塞，其中1例患者閉塞遠端位于C6眼動脈段而開通失敗；余2例患者均取得成功，術中未使用腦保護裝置，無并發(fā)癥出現(xiàn)，隨訪6個月后腦缺血癥狀未再復發(fā)；首次證實復合手術對于慢性癥狀性頸內(nèi)動脈閉塞患者的靶血管開通安全有效。2017年Bozzay等[20]報道了6例復合手術治療頸內(nèi)動脈串聯(lián)病變，其研究結果顯示安全可行。2019年《慢性頸內(nèi)動脈閉塞再通治療中國專家共識》[6]推薦意見中：對術前評估原始閉塞段在頸內(nèi)動脈起始段的慢性頸內(nèi)動脈閉塞的患者進行手術，均應安排在復合手術室內(nèi)進行，復合手術可應用于治療閉塞段自起始段至巖骨段以上的長節(jié)段閉塞患者。本研究的結果與上述結果保持一致，認為復合手術可以作為慢性ICAO治療的一種新術式，可明顯改善患者神經(jīng)系統(tǒng)功能，提高大腦灌注。

既往有研究[21-24]認為，手術難度大、開通率低是慢性長節(jié)段頸內(nèi)動脈閉塞血管開通的難點，影響頸動脈血運重建的手術成功率和安全性的關鍵因素是CICAO閉塞遠端累及部位。Chen等[25]回顧138例慢性頸動脈閉塞血管內(nèi)開通的結果顯示：閉塞段遠端至巖骨段及以下者開通率為93%、閉塞段遠端至海綿竇段者開通率為80%、閉塞段遠端至床突段者73%、閉塞段遠端至眼段者33%、閉塞段遠端至交通段及以上者成功率29%。本研究依據(jù)閉塞遠端位置分為兩組，C2 段、C3 段開通率均為100%，C4段開通率為87.5%（7/8），C5 段開通率為66.7%（6/9），C6 段開通率為57.1%（4/7），C7段開通率為100%（1/1）?？梢钥闯觯S著閉塞段遠端位置的升高，其開通率逐漸下降，其中C7段僅納入1例患者并成功開通，其開通率有一定的偶然性。依據(jù)分組標準，近端組患者的開通率為95.0%，遠端組患者的開通率為11/17（64.7%），A 組患者的開通率高于B組患者（95.0%vs.64.7%），兩者差異有統(tǒng)計學意義（P=0.033）。本研究在手術開通率與上述研究相符，同樣認為閉塞節(jié)段越長，閉塞遠端位置越高，手術成功率越低，閉塞遠端以海綿竇段為界，海綿竇段及以下部位閉塞的患者開通率高于其以上的患者，可能的原因為：閉塞段長遠端位置高的血管迂曲較嚴重、斑塊鈣化嚴重，導絲穿越閉塞段的難度增加，也更難返回真腔。此外閉塞時間也是影響開通的因素之一，閉塞段的長短與閉塞時間存在一定的關系[26]，但在臨床上很難判斷閉塞的具體時間，存在較大偏差，本研究未予以納入。近端組患者不良事件發(fā)生2 例，均為TIA癥狀發(fā)作，未出現(xiàn)卒中、出血等癥狀；遠端組患者不良事件發(fā)生1例，為不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作。兩組患者在隨訪期間不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。術后12個月隨訪開通患者的靶血管通暢率為27/30（90.0%），其中近端組患者1例術后隨訪期間發(fā)生再閉塞，為C4段開通的患者，通暢率18/19（94.7%）；遠端組患者2例術后隨訪期間發(fā)生再閉塞，通暢率為9/11（81.8%），均為C6段開通的患者。兩組患者靶血管中期通暢率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.543）。支架內(nèi)再閉塞的原因可能是在血管內(nèi)球囊的擴張和支架置入前后損傷血管壁、支架作為異物在體內(nèi)的炎性反應致使血小板聚集形成血栓及血管受到支架長期的牽拉作用從而導致血管內(nèi)膜增生。此外，支架再狹窄與術后患者是否規(guī)律服用雙聯(lián)抗血小板藥物有關[27]。

通過本研究，筆者認為嚴格的術前評估對于患者的篩選同樣重要[28]，采用血管彩超、CTA、DSA、高分辨磁共振等影像學手段全面細致地評估閉塞血管長度及走形、側支代償及遠端反流水平、腦組織灌注以及患者是否耐受手術等情況制定嚴密的手術方案[29]。復合手術治療慢性癥狀性頸內(nèi)動脈閉塞安全、有效，可改善患者神經(jīng)系統(tǒng)功能，短、中期隨訪結果滿意。對于慢性癥狀性頸內(nèi)動脈閉塞遠端至海綿竇段及以下的患者復合手術開通率高于閉塞遠端位于床突段及以上的患者，但兩者中期通暢率無差異。手術開通過程中精準通過閉塞段是手術成功的關鍵，根據(jù)術前影像對始發(fā)閉塞處斑塊部位進行判斷，并結合術中造影情況和探查時導絲的觸覺反饋、形態(tài)變化來判斷是否到達真腔，可以降低相關并發(fā)癥風險。對于癥狀性慢性頸內(nèi)動脈閉塞患者，應該根據(jù)患者的一般情況、閉塞遠端的位置、閉塞長度、術前檢查等綜合手段，評估病情選擇適宜的手術方式，采取個體化的治療方案[30]。