池響峰，戴慧珩，許珈莉

（1.廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科，廣東 廣州 510700；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院2014級本碩連讀生，廣東 廣州 510095）

足內(nèi)翻是中風(fēng)恢復(fù)期常見的并發(fā)癥，常因卒中后大腦高級運動中樞受損，肌肉牽張反射失常，肌肉長期處于高肌張力狀態(tài)，兼之偏癱肢體姿勢擺放異常，康復(fù)訓(xùn)練方法不當(dāng)引起［1］。有研究顯示［2］，中風(fēng)后足內(nèi)翻發(fā)病率為17%～43%，以足內(nèi)翻，跟腱攣縮、僵硬，步態(tài)不穩(wěn)為主要表現(xiàn)。中風(fēng)后足內(nèi)翻嚴(yán)重影響著患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，導(dǎo)致下肢步態(tài)及運動功能異常，嚴(yán)重者甚至遺留殘疾等后遺癥。目前，臨床治療中風(fēng)后足內(nèi)翻以康復(fù)訓(xùn)練為主，多采用Bobath訓(xùn)練、Brunnstrom訓(xùn)練等方法為主，能有效改善患者偏癱肢體運動功能，降低偏癱肢體高肌張力狀態(tài)，但治療效果較緩慢，且多需要配合中樞性肌松劑抑制痙攣。筆者用浮針療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后足內(nèi)翻取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2018年6月至2020年1月廣東省第二中醫(yī)院黃埔醫(yī)院針灸康復(fù)科住院患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及觀察組各30例。對照組男17例，女13例；年齡32～68歲，平均52.93歲；病程5～46周，平均26.40周。觀察組男16例，女14例；年齡35～66歲，平均52.50歲；病程4～43周，平均23.53周。兩組性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［3］中風(fēng)后足內(nèi)翻的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《中國急性缺血性腦年中診治指南》［4］和《中國腦出血診治指南》［5］卒中后足內(nèi)翻的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次卒中發(fā)病，發(fā)病年齡30～70歲，病程2周至1年；②生命體征平穩(wěn)，能配合評定及治療；③有偏癱側(cè)下肢足內(nèi)翻，或伴足下垂，Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期（痙攣期），改良Ashworth評定在Ⅰ～Ⅲ級；④治療期間及治療前2周內(nèi)未用其他針對足內(nèi)翻的干預(yù)方法。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)與納入標(biāo)準(zhǔn)；②下肢針刺部位有嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變或血管病變；③合并嚴(yán)重的腦器質(zhì)性精神障礙、認(rèn)知障礙，凝血功能異常、出血性傾向風(fēng)險；④不同意隨機(jī)入組，依從性差。

2 治療方法

兩組均進(jìn)行常規(guī)的內(nèi)科用藥治療以控制基礎(chǔ)疾病，維持血壓、血脂、血糖、尿酸等基礎(chǔ)疾病平穩(wěn)，加強(qiáng)肢體良肢位擺放等康復(fù)護(hù)理，注意預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。并給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療。予加強(qiáng)偏癱肢體良肢位擺放，抗痙攣體位及姿勢訓(xùn)練。根據(jù)患者患側(cè)下肢狀況，漸進(jìn)性行患側(cè)踝關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉、手法牽拉抑制痙攣訓(xùn)練、橋式運動訓(xùn)練、坐位-站位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、下肢平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、下肢負(fù)重訓(xùn)練等。每周一至周六每天治療1次，每次30min，周日休息，連續(xù)治療12天為一療程，2個療程后觀察臨床結(jié)果。

觀察組加用浮針治療。取下肢外側(cè)腓骨長、短肌附近位置為進(jìn)針點，避開淺表血管、皮膚瘢痕、結(jié)節(jié)、破損等位置，消毒進(jìn)針部位后，浮針針尖朝向踝關(guān)節(jié)，以進(jìn)針器彈射平刺，快速進(jìn)針至皮下，進(jìn)針深度一般以軟管套管全部埋入皮下為度；進(jìn)針完畢后行扇形掃散手法，同時配合被動再灌注活動。①足內(nèi)翻被動抗阻活動：助手一手握住足跟，一手握住足背，使內(nèi)翻的足背做足外翻動作，每次灌注活動時間為10s，反復(fù)重復(fù)上述動作；②足背屈被動抗阻活動：助手一手握住足跟，一手握住足背，使內(nèi)翻的足背做足背屈動作，每次灌注活動時間為10s，反復(fù)重復(fù)上述動作。每周一至周六每天治療1次，每次30min，留置針芯6h后拔除，周日休息，連續(xù)治療12天為一療程，2個療程后觀察臨床結(jié)果。

3 觀察指標(biāo)

采用下肢Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）［6］、下肢痙攣指數(shù)評定量表（CSI）［7］及日常生活活動能力量表（ADL）［8］對下肢運動功能、踝關(guān)節(jié)痙攣程度及日常生活活動能力進(jìn)行評定。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］。治愈：足內(nèi)翻完全消失，臥位、站位及行走時踝關(guān)節(jié)無畸形，踝關(guān)節(jié)主、被動活動度恢復(fù)正常。顯效：踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻明顯改善，臥位、站位無異常，行走時踝關(guān)節(jié)輕微異常，踝關(guān)節(jié)主、被動活動度基本恢復(fù)正常。有效：踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻較前有所改善，臥位及站位時內(nèi)翻不明顯，行走時踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，踝關(guān)節(jié)主、被動活動度有所改善。無效：腰部疼痛、壓痛、酸脹、活動受限較治療前無明顯緩解，或惡化加重。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后下肢FMA評分比較見表2。

表2 兩組治療前后下肢FMA評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后下肢FMA評分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 差值對照組 30 16.50±3.55 23.00±3.47 6.50±1.98觀察組 30 15.90±4.06 25.17±3.63 9.27±2.35 t 0.609 2.362 4.936 P 0.545 0.022 0.000

兩組治療前后踝關(guān)節(jié)CSI評分比較見表3。

表3 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)CSI評分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)CSI評分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 差值對照組 30 12.70±1.99 7.07±3.06 5.63±2.23觀察組 30 12.60±2.18 5.27±3.39 7.33±2.44 t 0.186 2.157 2.813 P 0.853 0.035 0.007

兩組治療前后ADL評分比較見表4。

表4 兩組治療前后ADL評分比較 （分，±s）

表4 兩組治療前后ADL評分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 差值對照組 30 36.17±7.95 57.17±9.89 21.00±5.15觀察組 30 38.50±7.33 65.00±10.34 26.50±6.04 t 1.182 2.999 3.795 P 0.242 0.004 0.000

6 討 論

中風(fēng)后足內(nèi)翻屬于中風(fēng)后下肢痙攣性偏癱的范疇，是由肌肉牽張反射異常，小腿內(nèi)側(cè)、后側(cè)等肌群肌力、肌張力升高引起，以踝關(guān)節(jié)向內(nèi)屈曲、痙攣，足下垂或跖屈為主，多伴隨足背屈、外翻等活動不能或減弱，隨意運動能力差等表現(xiàn)［10］。長期的中風(fēng)后足內(nèi)翻往往引起足部跟腱攣縮變短，導(dǎo)致患者站立及行走時足底內(nèi)外緣高低不平，踝關(guān)節(jié)支撐無力，足背屈無力，姿勢步態(tài)異常明顯，是中風(fēng)患者跌倒風(fēng)險增加的主要原因之一。中風(fēng)后足內(nèi)翻患者以小腿內(nèi)側(cè)、后側(cè)伸肌及足底部肌群肌力、肌張力增高尤為明顯，如脛骨前肌、脛骨后肌、趾長屈肌、趾短屈肌等；而與其相對的拮抗肌群，如腓骨長肌、腓骨短肌等外側(cè)屈肌群肌力、肌張力則較弱。因而，增強(qiáng)相對應(yīng)的外側(cè)屈?。ㄞ卓辜。┘×?、肌張力，抑制小腿內(nèi)側(cè)、后側(cè)伸?。ㄖ鲃蛹。┘×Α⒓埩?，是治療中風(fēng)后足內(nèi)翻的關(guān)鍵。

目前，針對中風(fēng)后足內(nèi)翻的治療主要包括中樞性肌松藥、肉毒素注射治療、矯形支具介入、運動療法及物理因子治療等多種方法［11］。

中風(fēng)后足內(nèi)翻屬中醫(yī)“經(jīng)筋病”、“痙證”范疇。《素問·痿論》載“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，《素問·痹論》載“痹在于筋，則屈不伸”，《素問·調(diào)經(jīng)論》載“病在筋，調(diào)之筋”。明確指出了中風(fēng)后足內(nèi)翻的病位在于筋，治療方法以調(diào)筋理筋為主。浮針療法是采用一次性針具在激痛點周圍的皮下淺筋膜進(jìn)行掃散，并配合對相應(yīng)肌群行再灌注動作，以達(dá)到改善局部肌肉緊張，緩解肌肉僵硬的治療方法。目前浮針療法廣泛運用于肌筋膜病變引起的疼痛綜合征或行為姿勢異常性疾?。?2-13］。內(nèi)為陰，外為陽，內(nèi)側(cè)拘攣僵硬，則外側(cè)遲緩松弛，陰急則陽緩。浮針在外側(cè)屈肌激痛點附近的淺筋膜進(jìn)行掃散，選取拮抗肌上腓骨長、短肌位置為進(jìn)針點，并配合再灌注治療，可增強(qiáng)拮抗肌群肌力及張力，使足部往外側(cè)屈肌方向用力，達(dá)到補(bǔ)陽經(jīng)、抑陰經(jīng)之功，有助于提高外側(cè)拮抗肌群肌力，緩解內(nèi)后側(cè)主動肌群緊張、痙攣，體現(xiàn)了“陰病治陽”的中醫(yī)理念，從而達(dá)到解除痙攣，恢復(fù)正常運動模式的目的。楊江霞等［14］研究也發(fā)現(xiàn)浮針配合康復(fù)訓(xùn)練可有效改善中風(fēng)患者手痙攣程度、手功能與日常生活活動能力，且浮針配合康復(fù)訓(xùn)練對手功能的改善優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練者。認(rèn)為浮針治療中風(fēng)后手痙攣效果明顯，可能與浮針能迅速解除局部張力，改善筋膜氣血的灌注、和調(diào)氣血、通利經(jīng)絡(luò)有關(guān)。

浮針療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能有效改善下肢痙攣程度，提高下肢運動功能，改善日常生活活動能力。