王波 張華 杜忠舉

高達(dá)65%的老年帶狀皰疹患者會(huì)遷延為帶狀皰疹性神經(jīng)痛（post-herpetic neuralgia，PHN）[1]，且?guī)畎捳畎l(fā)病率逐年增高，長(zhǎng)期疼痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量并消耗大量醫(yī)療資源[2]。研究發(fā)現(xiàn)降低急性期PHN 疼痛程度，PHN 發(fā)生率將明顯下降[3]，為臨床預(yù)防PHN 帶來(lái)新思路。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB）技術(shù)是一種新型微創(chuàng)阻滯手段[4]。本次研究評(píng)價(jià)SAPB 治療老年人胸段PHN的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年3月至2020 年6月期間杭州市第三人民醫(yī)院疼痛科收治的胸段急性期PHN 患者122例，其中男性51例、女性71例；年齡66～91歲，平均年齡（74.69±5.74）歲；病程7～27 d，平均病程（16.06±3.70）d。本次研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①65歲及以上者；②發(fā)病30 d 以內(nèi)；③發(fā)病部位位于單側(cè)胸段者（胸2～胸9）。排除：①近期接受過(guò)其他神經(jīng)阻滯或療法者；②穿刺部位破潰感染者；③無(wú)自主行為能力者；④患者要求退出研究或失訪。隨機(jī)數(shù)字法分為P組60例和S組62例。P組口服普瑞巴林膠囊治療，S 組口服普瑞巴林膠囊聯(lián)合SAPB 治療。兩組患者性別、年齡、病程比較見(jiàn)表1。兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者性別、年齡、病程比較

1.2 方法 S 組給予SAPB 治療聯(lián)合普瑞巴林膠囊治療。S 組患者入治療室后予以常規(guī)心電監(jiān)護(hù)?；颊咛幱谄脚P位或側(cè)臥位（患側(cè)朝上），使用邁瑞高頻超聲探頭以矢狀位方向置于患側(cè)鎖骨中線水平，在腋動(dòng)靜脈處定位第2 肋，向外向下移動(dòng)探頭直到腋中線第5 肋，準(zhǔn)確顯示淺層后方背闊肌和尾側(cè)深面的前鋸肌，使用20G 穿刺針由前上至后下方向平面內(nèi)進(jìn)針直到背闊肌和前鋸肌之間，回抽無(wú)血及氣體后，先給予0.9%氯化鈉注射液2 ml，明確在前鋸肌平面擴(kuò)散后，緩慢分次注射藥物全量（羅哌卡因100 mg+復(fù)方倍他米松注射液0.5 ml+0.9%氯化鈉注射液稀釋成30 ml），超聲顯示藥液廣泛擴(kuò)散到前方的胸大肌和后方的背闊肌筋膜下為治療完成，每周2 次，共4次，所有患者SAPB 均由同一位高年資疼痛科醫(yī)師完成。同時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)疼痛情況及藥物耐受情況調(diào)整普瑞巴林膠囊（由輝瑞制藥生產(chǎn)）用量，初始劑量為75 mg，晚上開(kāi)始口服，最大劑量225 mg，每日2次）。P 組患者只給予普瑞巴林膠囊治療，用法同S組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前及治療后第1周、第2周、第4周和第8周的疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale，NRS）、睡眠質(zhì)量（sleep quali?ty，SQ）評(píng)分以及普瑞巴林用量，并計(jì)算治療8周后的治療總有效率。臨床療效評(píng)估：痊愈：NRS 為0分，顯效：NRS 較治療前降低≥75%；有效：NRS 較治療前降低50%～75%；微效：NRS 較治療前降低25%～50%；無(wú)效：NRS較治療前降低＜25%甚至高于治療前。

治療總有效率=（治愈+顯效+有效）/總?cè)藬?shù)×100% 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料同一時(shí)間點(diǎn)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的NRS 評(píng)分、SQ 評(píng)分以及普瑞巴林用量比較見(jiàn)表2

表2 兩組患者治療前后的NRS評(píng)分、SQ評(píng)分以及普瑞巴林用量比較

由表2 可見(jiàn)，兩組治療前的NRS 評(píng)分和SQ 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.49、-0.96，P均＞0.05）。S 組患者治療后第1周、第2周、第4周、第8周NRS 評(píng)分低于P 組，SQ 評(píng)分高于P 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=9.62、9.42、10.41、8.72；-10.64、-9.42、-6.73、-3.89，P均＜0.05）。S組患者治療后第2周、第4周、第8周普瑞巴林用量低于P 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=6.26、8.23、6.96，P均＜0.05）。

2.2 兩組治療總有效率比較 S 組治療第8周后的治療總有效率為82.26%（51/62），P 組為43.33%（26/60），S 組治療總有效率明顯高于P 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.21，P＜0.05）。

3 討論

前鋸肌起自第1～9 肋骨外側(cè)面并止于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，前鋸肌淺面為背闊肌，而深面為肋間肌和壁層胸膜，其中共涉及肋間神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)[5]，而這三根神經(jīng)是胸部PHN 神經(jīng)阻滯治療中的重要責(zé)任神經(jīng)。2013 年Blanco 等[6]首次提出“前鋸肌平面阻滯學(xué)說(shuō)”，前鋸肌平面阻滯術(shù)可以阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，產(chǎn)生胸2～胸9 感覺(jué)阻滯平面。胸段PHN 患者前胸部疼痛明顯，高位椎旁阻滯和硬膜外阻滯難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，導(dǎo)致前胸部阻滯效果往往不明確，因此，本次研究評(píng)價(jià)SAPB 治療老年人胸段PHN的療效。

本次研究結(jié)果顯示，口服普瑞巴林膠囊聯(lián)合SAPB 治療組患者治療后第2 周、第4 周、第8 周NRS評(píng)分、普瑞巴林用量明顯低于單純口服普瑞巴林膠囊組（P均＜0.05），提示聯(lián)合SAPB 治療組患者在使用較少治療藥物的情況下卻表現(xiàn)出更佳療效，說(shuō)明SAPB 為患者提供了明顯鎮(zhèn)痛作用，產(chǎn)生可靠療效。張華等[7]研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下SAPB 治療急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛療效優(yōu)于豎脊肌阻滯，與本次研究結(jié)果相近。分析主要原因有：①本次研究中SAPB藥物為長(zhǎng)效局麻藥羅哌卡因，局麻藥通過(guò)阻斷鈉離子通道，抑制了疼痛信息上行至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，防止時(shí)間進(jìn)化性網(wǎng)絡(luò)形成，起到鎮(zhèn)痛作用；②本次研究患者均為急性期PHN，皰疹病毒可造成局部組織和細(xì)胞炎性損傷，復(fù)方倍他米松具有抗炎和修復(fù)作用，可減少炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，受損傷的神經(jīng)可以得到快速的修復(fù)，減少痛覺(jué)的傳導(dǎo)，從而減少帶狀皰疹所致的組織損傷和疼痛[8]。本次研究中發(fā)現(xiàn)聯(lián)合SAPB治療組患者術(shù)后睡眠質(zhì)量SQ評(píng)分明顯高于對(duì)照組，患者睡眠質(zhì)量迅速得到糾正，得益于疼痛程度的快速降低，患者睡眠質(zhì)量改善，提高了整體的生活質(zhì)量。臨床中PHN 往往累及2～3 根脊神經(jīng)，為達(dá)到肋間神經(jīng)阻滯及椎旁神經(jīng)阻滯的有效阻滯范圍，需要逐個(gè)阻滯神經(jīng)，往往需要穿刺2～3次，而超聲引導(dǎo)下SAPB 擴(kuò)散廣，穿刺1次即可達(dá)到阻滯平面，穿刺次數(shù)少，耗時(shí)少，耐受性高，安全性有保障。

目前臨床常用的SAPB 主要包括3種入路和方法：前鋸肌淺層阻滯、前鋸肌深層阻滯以及改良SAPB[9]。本次研究采用前鋸肌淺層平面阻滯，是由于既往研究發(fā)現(xiàn)前鋸肌淺層阻滯的范圍較前鋸肌深層阻滯范圍廣且阻滯時(shí)間長(zhǎng)[6]，阻滯時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)8～10 h，本次研究亦證實(shí)長(zhǎng)時(shí)間阻滯效能，最長(zhǎng)有效阻滯時(shí)間達(dá)到12 h，可能與局麻藥濃度和藥物擴(kuò)散有關(guān)。前鋸肌淺層平面阻滯法在超聲直視下可清晰識(shí)別背闊肌、大圓肌和前鋸肌，可獲得準(zhǔn)確針尖定位，有效避開(kāi)胸膜、血管等高危密集區(qū)域，減少穿刺失誤或失敗率，確保穿刺治療安全性，前鋸肌淺層平面阻滯是確切的肌筋膜間阻滯，背闊肌與前鋸肌之間的筋膜松散使藥物擴(kuò)散更容易，可廣泛擴(kuò)散到前方的胸大肌和后方的背闊肌筋膜下，從而產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果。

PHN 是疼痛科常見(jiàn)疾病，除了常規(guī)藥物治療以外主要還有神經(jīng)阻滯、脈沖射頻、脊髓電刺激等微創(chuàng)治療手段[10]。而老年人因體位配合度差、醫(yī)療費(fèi)用以及長(zhǎng)期服用抗凝藥物等原因影響了脈沖射頻以及脊髓電刺激手術(shù)的臨床普及率。而SAPB 治療只需要老年人側(cè)臥體位，操作時(shí)間10 min 左右，老年人易耐受和接受，超聲引導(dǎo)下阻滯安全性高，發(fā)生氣胸等并發(fā)癥的概率極低，同時(shí)價(jià)格低廉，療效確切。

本次研究存在不足，SAPB用藥量未進(jìn)行精細(xì)化分組研究，下一步可探索SAPB 注射藥物的最低有效劑量，可探索不同配方以及不同濃度的藥物產(chǎn)生的療效差異，期望得出最佳的藥物配方，并可行前鋸肌平面置管持續(xù)鎮(zhèn)痛研究。本次研究隨訪時(shí)間仍不夠長(zhǎng)，研究樣本偏少，需要進(jìn)一步行多中心大規(guī)模的臨床療效評(píng)價(jià)研究。

綜上所述，SAPB 治療老年人胸段PHN 療效明顯，減少普瑞巴林用量，提高患者生活質(zhì)量，操作安全方便。