吳建惠 陳斌 郭里 何屹

近年來隨著飲食結(jié)構(gòu)的改善，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率居高不下，并有上升趨勢[1]。對于輸尿管結(jié)石的治療方式的選擇，體外沖擊波碎石術(shù)（extracorpo?real shock wave lithotripsy，ESWL）一直是重要的治療方式[2]。超聲定位的體外沖擊波碎石術(shù)被廣泛使用。可是，輸尿管中段結(jié)石超聲定位率及治療效果都較差。因此，如何提高其超聲定位率及ESWL 的治療效果具有重要的實(shí)際意義。本次研究利用新型的定位方式后發(fā)現(xiàn)輸尿管中段結(jié)石患者的超聲定位率及ESWL效果有一定的提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取嘉興市第一醫(yī)院2018 年1月至2018年12月間擬行ESWL的輸尿管中段結(jié)石患者166例，其中男性131例、女性35例；年齡12～82歲，平均（43.32±13.26）歲；結(jié)石大小5～19 mm，平均（9.84±2.49）mm；左側(cè)輸尿管結(jié)石112例、右側(cè)輸尿管結(jié)石54例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①非增強(qiáng)CT 作為金標(biāo)準(zhǔn)確診的單側(cè)輸尿管中段結(jié)石；②結(jié)石大小5～19 mm；③全身一般情況尚好，生活能自理；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①凝血功能障礙患者；②嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；③妊娠患者；④結(jié)石以下尿路梗阻者；⑤嚴(yán)重的糖尿病患者；⑥未獲控制的尿路感染患者。本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 所有擬行ESWL 的患者均由同一名泌尿外科醫(yī)生使用邁瑞DC-25 彩色多普勒超聲診斷儀及3.5 MHz 電子扇形掃描探頭進(jìn)行掃查定位。①所有患者排空膀胱后，采用仰臥位，使用普通黑白B模式掃查，首先找到髂動(dòng)脈，在髂動(dòng)脈前方尋找積水的輸尿管橫斷面，找到后把探頭掃查線方向旋轉(zhuǎn)約60°，找到輸尿管長軸，順著擴(kuò)張輸尿管長軸切面向下延伸尋找結(jié)石強(qiáng)回聲，并記錄可定位的患者數(shù)量，并將此定位方式定義為A 定位法。②在A 定位法的基礎(chǔ)上，使用彩色多普勒模式掃查，首先找到髂動(dòng)脈，在髂動(dòng)脈前方尋找積水的輸尿管橫斷面，找到后把探頭掃查線方向旋轉(zhuǎn)約60°，找到輸尿管長軸（在此段掃查中，運(yùn)用彩色多普勒鑒別輸尿管與髂血管，輸尿管不顯示彩色血流，可與血管區(qū)別）。順著擴(kuò)張輸尿管長軸切面向下延伸尋找結(jié)石強(qiáng)回聲，并在可疑結(jié)石處運(yùn)用彩色多普勒快閃偽像技術(shù)顯示結(jié)石后方的偽像以確診結(jié)石并定位，記錄可定位的患者數(shù)量，并將此定位方式定義為B 定位法。③患者充分充盈膀胱，在B定位法的基礎(chǔ)上，利用充盈的膀胱作為超聲透聲窗，找到擴(kuò)張輸尿管長軸，并向下延伸尋找結(jié)石，或先找到輸尿管壁內(nèi)段出口處向上延伸尋找結(jié)石，于可疑結(jié)石處運(yùn)用彩色多普勒快閃偽像技術(shù)顯示結(jié)石后方偽像以確診并定位，記錄可定位的患者數(shù)量，并將此定位方式定義為C定位法。

1.2.2 將經(jīng)B、C 定位法均可定位的行ESWL 的輸尿管中段結(jié)石患者104例隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組52例，其中男性41例，女性11例，年齡19～82歲，平均（40.10±13.32）歲，結(jié)石大小6～18 mm，平均（9.50±2.15）mm。對照組52例，其中男性39例，女性13例，年齡23～72歲，平均（44.58±13.36）歲，結(jié)石大小6～16 mm，平均（9.81±2.51）mm。兩組患者在年齡、性別、結(jié)石位置、結(jié)石大小等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

兩組患者均由同一位泌尿外科醫(yī)生采用錫鑫CS-2012A-3 型電磁式超聲上定位體外沖擊波碎石機(jī)進(jìn)行ESWL 碎石，邁瑞DC-25 超聲顯像儀及3.5 MHz 電子扇形掃描探頭進(jìn)行定位并監(jiān)測，超聲探頭于腹側(cè)尋找輸尿管中段結(jié)石，位置固定后，水囊與患側(cè)腹部之間均勻涂抹耦合劑密切接觸，沖擊波經(jīng)腹部聚焦于結(jié)石上。碎石機(jī)工作電壓設(shè)置為6.5～9.5 kV，頻率60次/分，沖擊次數(shù)1500次。觀察組術(shù)前膀胱高度充盈，以膀胱頂部位置能夠覆蓋結(jié)石為準(zhǔn)，以C定位法的方式定位并行體外碎石，碎石時(shí)密切觀察結(jié)石變化并做必要的治療調(diào)整；對照組術(shù)前膀胱不充盈，以B 定位法的方式定位并行體外碎石，碎石時(shí)密切觀察結(jié)石變化并做必要的治療調(diào)整。術(shù)后囑患者多飲水，做適量運(yùn)動(dòng)并囑患者排尿時(shí)用濾網(wǎng)觀察結(jié)石的排出情況。2周后復(fù)查影像學(xué)檢查。統(tǒng)計(jì)兩組患者體外沖擊波碎石的治療效果及并發(fā)癥情況。

1.3 觀察指標(biāo) A、B、C 三種定位法的定位成功率；觀察組與對照組首次ESWL 的治療效果及并發(fā)癥情況。療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：治療后結(jié)石排凈，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石影像；有效：結(jié)石部分排出，影像學(xué)檢查顯示結(jié)石體積縮小或患者排尿時(shí)收集到結(jié)石顆粒；無效：治療后影像學(xué)檢查顯示結(jié)石體積、位置與治療前相比無明顯變化，且患者排尿時(shí)未收集到結(jié)石顆粒。

總有效率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)處理采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件予以統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種定位法的定位成功率比較 A 定位法定位成功率45.78%（76/166），B 定位法定位成功率65.66%（109/166），C 定位法定位成功率89.76%（149/166）。三種定位方式定位成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=43.68，P＜0.05）。兩兩比較，B 定位法定位成功率明顯高于A 定位法定位成功率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=31.03，P＜0.05）。C 定位法定位成功率明顯高于B 定位法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=38.75，P＜0.05）。

2.2 療效比較見表2

表2 兩組患者療效比較/例（%）

由表2 可見，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.79，P＜0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 在治療過程中，多數(shù)患者很好耐受，個(gè)別患者有可忍受的痛感，少數(shù)患者皮膚有紅斑或皮下出血點(diǎn)，術(shù)后2周復(fù)查時(shí)都已痊愈，主要并發(fā)癥為血尿、腎絞痛、輸尿管石街，未見腎包膜下血腫、咯血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組主要并發(fā)癥總發(fā)生率63.46%（33/52），對照組主要并發(fā)癥總發(fā)生率69.23%（36/52），兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.39，P＞0.05）。

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病。彩色多普勒快閃偽像自從1996 年被發(fā)現(xiàn)以來，基于其物理特性，使它在泌尿系統(tǒng)結(jié)石診斷中發(fā)揮重要作用。Ripollés等[3]認(rèn)為彩色多普勒快閃偽像有助于結(jié)石的早期診斷，特別有助于被超聲認(rèn)為最困難掃查范圍的輸尿管中段結(jié)石的診斷，有助于小結(jié)石的診斷，而且不會(huì)增加掃查的時(shí)間。ESWL 是泌尿系統(tǒng)結(jié)石重要的治療方式之一。只要在適應(yīng)證范圍內(nèi)，體外沖擊波碎石術(shù)具有經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、便捷、門診即可完成、效果確切等諸多優(yōu)勢。

沖擊波與超聲波一樣同屬于機(jī)械波，有相似的傳播特性，反射和折射也會(huì)因傳播介質(zhì)的聲阻抗差異而發(fā)生。有研究表明，沖擊波遇到氣泡后99%的能量會(huì)被反射[4]。Pishchalnikov 等[5]發(fā)現(xiàn)沖擊波水囊與皮膚的耦合界面上有2%范圍的氣泡，其碎石率將下降20%～40%。Bohris 等[6]發(fā)現(xiàn)隨著耦合遞質(zhì)中氣體含量的增加，到達(dá)結(jié)石的沖擊波能量逐漸降低，如氣體含量達(dá)到20%時(shí)，碎石治療可能就無法完成。由此可見，氣體會(huì)極大影響ESWL 的治療效率，甚至直接導(dǎo)致治療失敗。高度充盈膀胱可以起到擠開氣體、糞便等腸道內(nèi)容物的作用。本次研究通過健側(cè)定位的方法，將超聲探頭置于健側(cè)，水囊位于患側(cè)，定位時(shí)通過充盈的膀胱作為透聲窗，超聲可清晰顯示擴(kuò)張的輸尿管中段及結(jié)石位于此超聲切面的膀胱深部。再結(jié)合彩色多普勒快閃偽像技術(shù)可明顯提高輸尿管中段結(jié)石的顯示率，因此C定位法定位成功率最高。并且，本次研究將經(jīng)B、C定位法均可定位的行ESWL 的輸尿管中段結(jié)石患者104例隨機(jī)分為對照組和觀察組，觀察組術(shù)前膀胱高度充盈，以C定位法的方式定位并行體外碎石；對照組術(shù)前膀胱不充盈，以B 定位法的方式定位并行體外碎石，結(jié)果顯示觀察組治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），這是因?yàn)楦叨瘸溆螂资沟脹_擊波通路上腸內(nèi)容的減少，沖擊波能量衰減減少。體外沖擊波碎石術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率極低，是非常安全的治療方式，從本次研究中也發(fā)現(xiàn)，血尿、腎絞痛等常見并發(fā)癥總體發(fā)生率不因碎石效果的好壞而發(fā)生明顯的變化，觀察組主要并發(fā)癥總發(fā)生率和對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，在進(jìn)行ESWL 時(shí)，術(shù)前膀胱高度充盈，通過運(yùn)用彩色多普勒快閃偽像輔助下的改進(jìn)定位方式，可提高輸尿管中段結(jié)石的超聲定位率，同時(shí)提高了碎石的療效，且不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。