張迪迪，張晨陽，孫廣增

(安陽市人民醫(yī)院普通外科，河南 安陽 455000)

甲狀腺癌是一種常見頭頸部惡性腫瘤，手術(shù)聯(lián)合術(shù)后甲狀腺素抑制治療是其標(biāo)準(zhǔn)治療模式[1]。手術(shù)方式包括甲狀腺全切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)及甲狀腺腺葉切除術(shù)，任何一種術(shù)式都可能影響患者甲狀腺功能，選擇一種合適手術(shù)方式至關(guān)重要[2-3]。甲狀腺癌是一種激素依賴型腫瘤，甲狀腺激素水平是評估甲狀腺功能、手術(shù)創(chuàng)傷、患者預(yù)后的有效指標(biāo)[4-5]。本研究探討甲狀腺腺葉切除術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年7月至2018年6月安陽市人民醫(yī)院收治的108例甲狀腺癌手術(shù)患者的臨床資料，其中男40例，女68例，年齡32～67歲，病程1～6年。根據(jù)手術(shù)方式的不同將所有患者分為試驗組62例和對照組46例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合2015年美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)《甲狀腺癌臨床實踐指南》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)術(shù)后病理檢查確診；2)具有完整的病歷及隨訪資料；3)單側(cè)腫瘤；4)有明確的手術(shù)指征；5)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，告知研究事項后患者或家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)既往接受過甲狀腺治療；2)合并其他內(nèi)分泌、呼吸、消化系統(tǒng)疾??；3)合并甲狀腺功能異常；4)合并凝血功能異常。

1.3 手術(shù)方法

1)對照組給予患者甲狀腺全切除術(shù)：取患者仰臥位，氣管插管全身麻醉后，頸前胸骨切跡上方作4～6 cm弧形切口，皮膚切開至括約肌，鈍性分離甲狀腺韌帶，充分暴露甲狀腺，結(jié)扎甲狀腺上下級血管，切除患側(cè)腺葉、對側(cè)腺葉、峽部甲狀腺，徹底清除所有腺體組織。

2)試驗組給予患者甲狀腺腺葉切除術(shù)：取患者仰臥位，氣管插管全身麻醉后，頸前胸骨切跡上方作4～6 cm弧形切口，依次切斷頸闊肌與皮下組織，鈍性分離頸闊肌后側(cè)組織，充分暴露甲狀腺。離斷甲狀腺峽部及中靜脈，向下牽拉腺葉，切斷腺葉上下級血管分支，切除腺葉及峽部。

2組術(shù)中注意保護(hù)血管及喉返神經(jīng)，術(shù)后常規(guī)止血、縫合、放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量和住院時間。2)激素水平：術(shù)前、術(shù)后3 d，采集患者空腹靜脈血4 mL取血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測三碘甲腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、促甲狀腺激素(TSH)和甲狀旁腺激素(PTH)含量。3)并發(fā)癥：隨訪6個月，統(tǒng)計2組喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能減退、低鈣血癥和手足麻木等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

試驗組患者手術(shù)時間和住院時間短于對照組，術(shù)中出血量和引流量少于對照組(P<0.01或P<0.001)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 激素水平

手術(shù)前，2組患者血清激素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d，2組患者血清T3、T4和PTH低于同組手術(shù)前，TSH高于同組手術(shù)前(P<0.05或P<0.01)；試驗組患者血清T3、T4和PTH高于對照組，TSH低于對照組(P<0.05或P<0.01或P<0.001)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后甲狀腺激素水平比較

2.3 并發(fā)癥

試驗組患者喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥比較

3 討論

甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%～2%[7]，是一種預(yù)后比較特殊的腫瘤，早期分化型與晚期未分化型甲狀腺腫瘤預(yù)后存在天壤之別。甲狀腺全切除術(shù)以徹底清除病變組織、預(yù)防復(fù)發(fā)風(fēng)險等優(yōu)勢，近年來得到廣泛應(yīng)用[8]。但也存在過度診療的弊端，可能誘發(fā)甲狀腺功能減退、永久性喉返神經(jīng)損傷等風(fēng)險[9-10]。隨著“精細(xì)化被膜解剖”理論的出現(xiàn)，如何在手術(shù)切除中保護(hù)甲狀旁腺結(jié)構(gòu)、甲狀腺功能免受損傷，成為甲狀腺癌手術(shù)治療關(guān)注的焦點[11]。

甲狀腺周圍組織血管供應(yīng)非常復(fù)雜，手術(shù)切除可造成甲狀腺周圍解剖結(jié)構(gòu)損傷。但頸白線、頸闊肌與氣管之間并無血管存在，甲狀腺腺葉切除術(shù)可通過鈍性分離頸闊肌后背組織充分暴露甲狀腺，增強手術(shù)視野清晰度，提高手術(shù)精準(zhǔn)性，縮短手術(shù)時間[12]。甲狀腺腺葉切除的最大優(yōu)勢為保留部分甲狀腺旁腺組織，減少對側(cè)喉返神經(jīng)損傷，這也有助于減少術(shù)中出血量。本研究中，試驗組患者手術(shù)時間和住院時間短于對照組，術(shù)中出血量和引流量少于對照組，與崔柏民等[13-14]的報道相似，此外，試驗組術(shù)后喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明甲狀腺腺葉切除術(shù)在減少甲狀腺癌手術(shù)患者手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的效果值得肯定。

甲狀腺癌發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，輻射所致甲狀腺激素功能紊亂是其發(fā)病的一個重要環(huán)節(jié)[15]。甲狀腺激素產(chǎn)生與下丘腦-垂體-甲狀腺反饋線路有關(guān)，下丘腦可通過釋放TSH影響T3、T4和PTH平衡，表現(xiàn)為一種典型的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，這也是甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療的理論基礎(chǔ)[16-17]。甲狀腺腺葉切除只是切除發(fā)生病變的甲狀腺組織，無需處理非患病腺體，能夠減輕對甲狀旁腺組織及神經(jīng)功能的影響[18]。同時相比于甲狀腺次全切除術(shù)，甲狀腺腺葉切除術(shù)可以更加徹底地清除甲狀腺葉背后甲狀腺病變組織，降低可能出現(xiàn)二次手術(shù)帶來的傷害[19]。也有文獻(xiàn)[20]報道，甲狀腺腺葉切除術(shù)能夠在確定甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)正常的情況下，根據(jù)真假包膜間血管分支切斷原則，保護(hù)甲狀旁腺與喉返神經(jīng)。方學(xué)慶等[21]報道，患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)患者(65例)術(shù)后4、6、8和14 d血清TSH明顯低于甲狀腺全切除術(shù)組(55例)。本研究中，術(shù)后3 d，試驗組甲狀腺癌手術(shù)患者血清T3、T4和PTH高于對照組，TSH低于對照組，支持上述文獻(xiàn)觀點。

綜上所述，甲狀腺腺葉切除術(shù)相較于甲狀腺全切除術(shù)，能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷，緩解手術(shù)對患者甲狀腺相關(guān)激素水平的影響，降低喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。本研究的局限性在于甲狀腺相關(guān)激素觀察時點較少，缺乏動態(tài)分析，需要在后續(xù)研究中不斷完善。