王天達 劉暢

患者女，21歲。主因“被人扭傷致右手示指疼痛伴活動受限1天”于2020年12月4日就診于北京積水潭醫(yī)院手外科急診。患者1天前因與人發(fā)生肢體沖突，被人向手背側(cè)扭傷右手示指，即感右手示指掌指關(guān)節(jié)處劇烈疼痛，伴有活動受限，后漸腫脹，無其他不適，休息后癥狀未緩解，來本院就診。既往體健。?？撇轶w：右手示指腫脹明顯，以掌指關(guān)節(jié)顯著，背側(cè)皮膚青紫，示指呈屈曲、橈偏、輕度旋后位。掌指關(guān)節(jié)背側(cè)明顯壓痛，主動及被動屈伸活動受限，橈側(cè)應(yīng)力實驗陽性。指端感覺、血運正常。右示指手正斜位X線片示，第2掌骨頭關(guān)節(jié)面明顯變平，掌骨頭橈側(cè)可見骨折。右手CT示，右手第2掌骨頭背側(cè)骨折，骨折塊脫位轉(zhuǎn)向掌側(cè)，骨折塊前后徑約掌骨頭的62%(圖1)。診斷為右手第2掌指關(guān)節(jié)脫位合并掌骨頭骨折。于急診給予切開復(fù)位克氏針固定術(shù)、微型外固定架固定術(shù)。手術(shù)過程：患者取仰臥位，右上肢外展位，臂叢神經(jīng)麻醉。先試行閉合復(fù)位、縱向牽引示指后屈曲掌指關(guān)節(jié)。骨塊坎頓，復(fù)位困難。取右手第2掌指關(guān)節(jié)背側(cè)入路，縱行切開皮膚，長約3 cm。銳性分離皮下軟組織，暴露示指伸肌腱，并縱行切開伸肌腱及腱帽，暴露掌指關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露掌指關(guān)節(jié)及掌骨頭，見掌骨頭由背側(cè)骨折，橈側(cè)可見少量關(guān)節(jié)面存在，骨折塊累及約62%關(guān)節(jié)面，并向掌側(cè)脫位(圖2)。牽拉示指并用蚊氏鉗將骨塊由掌側(cè)翹出至背側(cè)，復(fù)位骨折塊并由1枚克氏針由掌骨頭尺側(cè)經(jīng)皮固定骨折塊。C型臂X線機透視見骨折已復(fù)位，骨塊位置良好。探查見掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)側(cè)副韌帶近側(cè)止點位于骨折塊上，橈側(cè)側(cè)副韌帶完整。清洗創(chuàng)口，依次縫合關(guān)節(jié)囊、伸肌腱及腱帽、皮膚。于第2掌骨橈背側(cè)及示指近節(jié)指骨橈背側(cè)分別各置入2枚螺紋針，組裝微型外固定架固定第2掌指關(guān)節(jié)于輕度屈曲位。C型臂X線機透視見位置可(圖3)。術(shù)后6周復(fù)查平片見骨折位置維持良好，骨折已有愈合。拆除外固定架及克氏針。在專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)下行患指功能鍛煉，術(shù)后4個月復(fù)查見骨折明顯愈合(圖4)。術(shù)后5個月手指屈伸功能完全恢復(fù)(圖5)。

討論掌指關(guān)節(jié)脫位是罕見的損傷示指最常見；其次是拇指；小手指很少受到影響[1]；中指、環(huán)指也有少量受損的報道[2-3]。同時多指受累的個案報道較少[4]。不同的受傷機制可以導(dǎo)致不同的脫位方式。示指掌指關(guān)節(jié)脫位則以背側(cè)脫位多見。因暴力致關(guān)節(jié)過度背伸，掌板撕脫嵌入掌骨頭與近節(jié)指骨基底之間，呈過度背伸畸形狀態(tài)，較難復(fù)位。而掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位非常罕見，可導(dǎo)致背側(cè)關(guān)節(jié)囊、掌板遠側(cè)止點或側(cè)副韌帶的撕脫。在示指或小指的腱聯(lián)合可以滑向遠側(cè)及掌側(cè)。這些結(jié)構(gòu)有機會嵌入掌骨頭與近節(jié)指骨基底之間，造成難復(fù)的脫位。

本病例中示指掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位同時發(fā)生掌骨頭骨折，且為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，未檢索到相關(guān)報道?；颊呤局敢蚴艿骄薮蟮男D(zhuǎn)、橈偏、屈曲暴力，掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)側(cè)副韌帶張力突然增大，使掌骨頭尺側(cè)骨塊被掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶撕脫，掌指關(guān)節(jié)的純強迫持續(xù)運動導(dǎo)致掌側(cè)脫位，與前面所述掌側(cè)或背側(cè)脫位的機制完全不同。依據(jù)X線檢查很難發(fā)現(xiàn)掌骨頭骨折塊已脫位至掌側(cè)。通過進一步CT檢查很清晰的看到脫位、骨折情況。可見此類損傷存在一定漏診風(fēng)險，對于癥狀與查體、X線不相符時，需進一步行CT檢查，以明確診斷。Brewerton位X線(手掌向上，掌指關(guān)節(jié)背側(cè)放在片盒上，掌指關(guān)節(jié)屈曲65°，X線方向由尺側(cè)向橈側(cè)偏斜15°)檢查可清晰的看到掌指關(guān)節(jié)輪廓，可推薦使用。

所有不可能輕易閉合復(fù)位的病例都需要手術(shù)治療。手術(shù)入路取決于脫位機制。但當機制未確定時，首選掌側(cè)入路[2]。當對于受傷機制明確且復(fù)雜的脫位選擇背側(cè)入路。背側(cè)入路可提供以下優(yōu)勢：(1)降低神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險；(2)方便處理關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨骨折；(3)可以充分暴露掌板；(4)可減少手術(shù)時間，避免二次入路的風(fēng)險[5-6]。本病例骨折涉及關(guān)節(jié)面，存在絞索，通過手法復(fù)位困難，選擇手術(shù)治療，以恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)。AO內(nèi)固定協(xié)會針對手部骨折也提出了相應(yīng)的觀點：(1)根據(jù)患者情況予以個性化治療；(2)解剖復(fù)位并妥善固定；(3)相對或絕對穩(wěn)定固定；(4)精細處理與輕柔復(fù)位，以便恢復(fù)血供，保護軟組織；(5)安全與早期功能鍛煉。本病例中選擇背側(cè)入路，探查掌板及側(cè)副韌帶完整，也是此病的獨特之處。傳統(tǒng)治療掌骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折單純使用克氏針固定，但是單純的克氏針固定強度不足，而且術(shù)后需要長時間的外固定處理，給關(guān)節(jié)功能鍛煉帶來了一定的影響。本病例被撕脫的骨塊較小，不足以行鋼板固定；而且過多的處理撕脫的骨塊，對于骨塊日后壞死的風(fēng)險也明顯增大。故選擇單根的克氏針固定骨塊。為了更穩(wěn)定的固定且能早期功能鍛煉，選擇給予患者微型外固定架固定掌指關(guān)節(jié)，起到堅強固定的作用。微型外固定架的優(yōu)點是操作簡單，僅在掌骨及近節(jié)指骨分別置入2枚螺紋針，再組裝外固定架就可穩(wěn)定的固定骨折，對軟組織及骨的血運損傷較小。待骨折初步穩(wěn)定后，可以早期拆除外固定架，避免二次手術(shù)，同時早期開始功能鍛煉。對于這些病變的長期修復(fù)穩(wěn)定掌指關(guān)節(jié)似乎非常重要，對于掌指關(guān)節(jié)的完全康復(fù)，建議盡早進行康復(fù)訓(xùn)練。

圖1 患者女，21歲。右手CT示，右手第2掌骨頭背側(cè)骨折，骨折塊脫位轉(zhuǎn)向掌側(cè)，骨折塊前后徑約掌骨頭的62% 圖2 手術(shù)中見骨折塊累及約62%關(guān)節(jié)面，并向掌側(cè)脫位 圖3 C型臂X線機透視見位置可，由1枚克氏針由掌骨頭尺側(cè)經(jīng)皮固定骨折塊 圖4 術(shù)后4個月復(fù)查X線片見骨折明顯愈合 圖5 術(shù)后5個月手指屈伸功能完全恢復(fù)