魏俊麗，孫晶晶，萬 昊，李 昕

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京，100050

2017年4月8日，《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》全面施行，北京市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和解放軍、武警部隊(duì)在京醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已經(jīng)取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格重新加以規(guī)范調(diào)整。改革按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，降低了藥品、醫(yī)用耗材和大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)等價(jià)格，重點(diǎn)提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目價(jià)格。此次改革是北京市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在1999年后價(jià)格調(diào)整的第一步，也是重要一步。

北京市某三甲醫(yī)院自2011年起試點(diǎn)108組按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis-Related Groups， DRG)付費(fèi)，即對(duì)108個(gè)病組確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照入組情況給予定額支付，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療合理性及費(fèi)用管理具有重要的推動(dòng)和約束作用，目前該院已初步形成嚴(yán)控成本的管理模式，整體運(yùn)行平穩(wěn)。目前相關(guān)研究從門診、病種等角度對(duì)改革前后對(duì)比分析[1-3]，本研究鑒于DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)療行為趨利的約束，盡量排除其他干擾因素對(duì)費(fèi)用的影響，通過對(duì)該108組的費(fèi)用變化及結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，明確此次改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用調(diào)控的影響，對(duì)未來改革政策及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理提出建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

該院作為北京市屬三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，以建設(shè)成為“國內(nèi)領(lǐng)先，國際一流”的國家級(jí)醫(yī)學(xué)中心和大型綜合學(xué)院型醫(yī)院為目標(biāo)，在提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，不斷優(yōu)化管理流程，提高管理效力。自2011年實(shí)施DRG付費(fèi)以來，該院通過多年的費(fèi)用調(diào)控和綜合管理，整體運(yùn)行平穩(wěn)，108組管理效果較好。因此以該院2016-2018年醫(yī)保DRG付費(fèi)108組結(jié)算全部病例費(fèi)用及病案首頁信息為研究對(duì)象，數(shù)據(jù)來源于北京市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)和該院病案管理系統(tǒng)。

1.2 研究方法

將數(shù)據(jù)按出院日期分為2016年1月1日-2017年4月7日和2017年4月8日-2018年12月31日兩段進(jìn)行比較分析。由于部分住院病例出入院日期跨2017年4月8日(按照改革要求，該類病例中4月8日前按原項(xiàng)目計(jì)費(fèi)，之后按新項(xiàng)目計(jì)費(fèi))，病例費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析無法進(jìn)行改革前后比較，因此為了減少此類病例的干擾，刪除178例，最終使用37004例費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行總體費(fèi)用分析，其中改革前數(shù)據(jù)14575例(39.39%)，改革后數(shù)據(jù)22429例(60.61%)。為了降低數(shù)據(jù)量少對(duì)研究的影響，在對(duì)科室和病組費(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行分析時(shí)，選擇3年累計(jì)病例數(shù)大于300的科室及病組進(jìn)行分析，分別為13個(gè)科室和31個(gè)病組。

北京市醫(yī)藥分開綜合改革435項(xiàng)物價(jià)調(diào)整及廢止項(xiàng)目，涉及到38項(xiàng)分類中的14項(xiàng)，分別為診查費(fèi)、一般檢查費(fèi)、臨床物理治療費(fèi)、中醫(yī)治療費(fèi)、一般治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、核素檢查費(fèi)、放射費(fèi)、監(jiān)護(hù)及輔助呼吸設(shè)備費(fèi)、床位費(fèi)、輸氧費(fèi)、其他費(fèi)。

本研究重點(diǎn)研究38項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成的變化并進(jìn)行對(duì)比分析，特別關(guān)注上述14項(xiàng)的變化情況。為了能夠集中分析，將西藥費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)、白蛋白類制品費(fèi)、球蛋白類制品費(fèi)、凝血因子類制品費(fèi)、細(xì)胞因子類制品費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)合并為“藥品費(fèi)用”，檢查用一次性醫(yī)用材料、治療用一次性醫(yī)用材料、介入用一次性醫(yī)用材料、手術(shù)用一次性醫(yī)用材料合并為“醫(yī)用材料費(fèi)”進(jìn)行分析。通過對(duì)總體、科室、病種的基金支付、患者支付、醫(yī)院盈虧等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，明確北京市醫(yī)藥分開綜合改革前后DRG費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0進(jìn)行分析，由于數(shù)據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果不符合正態(tài)分布，因此采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

2016-2018年，該院按DRG結(jié)算病例覆蓋病組105個(gè)，占試點(diǎn)108個(gè)病組的97.22%，覆蓋全部28個(gè)臨床科室，所有結(jié)算費(fèi)用基金支付占比為74.24%，患者支付占比為25.76%。

2.2 DRG費(fèi)用及構(gòu)成情況分析

108組DRG病例例均費(fèi)用改革后較改革前略有上升，其中例均基金支付下降，例均患者支付增加(例均自費(fèi)費(fèi)用增加)，例均盈余略有下降。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果，例均費(fèi)用、例均差額(DRG付費(fèi)后定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給付與患者支付之和與總費(fèi)用之差，正數(shù)為盈余，負(fù)數(shù)為虧損)不存在差異，例均基金支付、例均患者支付、例均自費(fèi)費(fèi)用改革前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 改革前后108組DRG支付構(gòu)成情況分析

通過對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，診查費(fèi)、床位費(fèi)、一般治療費(fèi)、護(hù)理治療費(fèi)、監(jiān)護(hù)及輔助呼吸設(shè)備費(fèi)、輸氧費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、其他費(fèi)、病理費(fèi)、超聲費(fèi)、放射費(fèi)、一般檢查費(fèi)、特殊治療費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、介入治療費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、中醫(yī)治療費(fèi)、藥品費(fèi)用、輸血費(fèi)、醫(yī)用材料費(fèi)改革前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

其中監(jiān)護(hù)及輔助呼吸設(shè)備費(fèi)、放射費(fèi)、一般檢查費(fèi)、藥品費(fèi)用、輸血費(fèi)改革后明顯低于改革前，護(hù)理費(fèi)和醫(yī)用耗材費(fèi)改革后明顯高于改革前。見表2。

表2 改革前后108組DRG費(fèi)用構(gòu)成情況分析

2.3 科室費(fèi)用情況分析

從科室角度對(duì)費(fèi)用支付構(gòu)成情況進(jìn)行分析，除肝病、口腔、消化各項(xiàng)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他科室各項(xiàng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中耳鼻喉、骨科、口腔科改革前后均虧損；婦產(chǎn)科改革前盈余，改革后虧損；神經(jīng)內(nèi)科改革前虧損，改革后盈余；其他改革前后均為盈余。見表3。

表3 改革前后科室DRG支付例均費(fèi)用構(gòu)成情況分析

3 討論

3.1 費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化符合改革有升有降、整體穩(wěn)定的目標(biāo)

醫(yī)藥分開綜合改革作為北京市自1999年來首次大范圍價(jià)格調(diào)整，雖然只調(diào)整了435項(xiàng)，但是有升有降，重點(diǎn)關(guān)注的改革涉及費(fèi)用構(gòu)成14項(xiàng)中，價(jià)格上調(diào)較為全面的內(nèi)容是醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、護(hù)理相關(guān)費(fèi)用、床位費(fèi)、中醫(yī)相關(guān)費(fèi)用及康復(fù)費(fèi)，且調(diào)整幅度較大，下調(diào)較為全面的是放射費(fèi)用，但收費(fèi)單位由按人次收費(fèi)的內(nèi)容調(diào)整為按部位收費(fèi)，整體取消藥品加成(保留中草藥的加成)。從某院改革前后費(fèi)用構(gòu)成可見，診查費(fèi)、護(hù)理治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)分別上升12.67%、105.34%、326.08%、113.54%。藥品費(fèi)用、放射費(fèi)分別下降了17.30%和39.68%，改革前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。某院作為北京市三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，改革項(xiàng)目涉及較為全面，且作為醫(yī)藥分開首批試點(diǎn)單位，已于2012年7月1日起調(diào)整了門診、住院的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，并全面取消了藥品加成(包含中草藥加成)。2017年4月8日后，恢復(fù)了中草藥加成，并且確定了新的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，其標(biāo)準(zhǔn)高于原2012年改革中所確定的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，因此例均費(fèi)用上升1.26%，略有上漲。由某院總費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)的變化情況可見，此次改革實(shí)現(xiàn)了“有升有降、整體穩(wěn)定”的目標(biāo)。

3.2 手術(shù)及操作科室較單純內(nèi)科治療科室所受影響更大，盈余減少，虧損加重

某院108組中62組為有手術(shù)或操作性治療的病組，占所有按DRG付費(fèi)病組的57.41%。此類病組相關(guān)病例在院期間藥品費(fèi)用在總費(fèi)用中占比較低，檢查、手術(shù)、治療、耗材等費(fèi)用占比較高，同時(shí)由于某院先期享受了取消藥品加成的政策紅利，此次改革中的手術(shù)及操作科室較單純內(nèi)科治療科室受政策影響變化明顯。例如婦產(chǎn)科、骨科、泌尿科、普外科、心內(nèi)科，總費(fèi)用分別上升了22.10%、11.39%、10.28%、8.72%、11.27%，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝病、口腔、消化、胸外總費(fèi)用變化不明顯，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明某醫(yī)院肝病住院患者例均費(fèi)用與改革前基本持平[4]，與該院情況一致。醫(yī)?；颊咧Ц恫糠譃榘瘁t(yī)保報(bào)銷待遇比例分擔(dān)，在總費(fèi)用上升的情況下，患者支付部分也會(huì)有所上升，如為按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)?；鹬Ц恫糠忠矐?yīng)上升，但在改革前后DRG定額支付標(biāo)準(zhǔn)并未調(diào)整，因此某院醫(yī)?；鹬Ц恫糠殖谇缓脱劭仆猓町惒痪哂薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)總費(fèi)用上升科室出現(xiàn)盈余減少或者虧損加重的情況。通過科室改革前后支付構(gòu)成情況分析，患者自費(fèi)金額有增有減，主要考慮與科室收治病組變化及新技術(shù)新項(xiàng)目使用有關(guān)，本研究時(shí)間跨度為3年，因此不排除新技術(shù)新項(xiàng)目在臨床中的應(yīng)用因素影響，而新技術(shù)新項(xiàng)目由于審批應(yīng)用期短，多數(shù)尚未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。

3.3 缺乏完善的同期性價(jià)格調(diào)整機(jī)制和相關(guān)配套支付政策

醫(yī)保支付機(jī)構(gòu)作為三醫(yī)聯(lián)動(dòng)中的重要一環(huán)，其政策調(diào)整往往引導(dǎo)甚至決定醫(yī)院醫(yī)療行為產(chǎn)生變化，項(xiàng)目之間會(huì)產(chǎn)生替代效應(yīng)[5-7]，而醫(yī)院的很多醫(yī)療行為則是為了能夠獲得更多醫(yī)?；餥8]。但在目前取消藥品和耗材加成的背景下，醫(yī)院為了自身的可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)費(fèi)用的管理[9]，某院由于改革目標(biāo)及自2011年試行DRG病組付費(fèi)以來成本控制的要求，在價(jià)格調(diào)整的同時(shí)，加強(qiáng)費(fèi)用管理、調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)、降低成本、提高效率。因此改革對(duì)DRG整體費(fèi)用的變化有著直接影響，通過醫(yī)療行為同時(shí)對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)的調(diào)整也有著間接的影響。

此次435項(xiàng)改革內(nèi)容主要調(diào)整的是醫(yī)技、診療、護(hù)理、康復(fù)、中醫(yī)等項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格，只占了所有收費(fèi)項(xiàng)目中較少的一部分，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員最為迫切調(diào)整的手術(shù)、操作等醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值含金量較高的數(shù)千項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目尚未調(diào)整，價(jià)格體系調(diào)整有待進(jìn)一步的完善，政策通過對(duì)醫(yī)療行為的影響也出現(xiàn)了個(gè)別科室患者自費(fèi)部分增加的情況。因此，為了避免獲利性醫(yī)療行為的產(chǎn)生，建議對(duì)新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目能夠盡快完成審批，建立證據(jù)充分、動(dòng)態(tài)調(diào)整的周期性價(jià)格調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化各項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目的價(jià)格結(jié)構(gòu)。同時(shí)，持續(xù)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用支付監(jiān)測(cè)，完善配套支付政策，定期動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)藥品、耗材、設(shè)備、財(cái)務(wù)等方面的管理運(yùn)營能力，借助精細(xì)化管理平臺(tái)，加強(qiáng)醫(yī)院成本核算及監(jiān)測(cè)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院良性運(yùn)營[10]。

綜上，從對(duì)該院價(jià)格調(diào)整后的回顧性研究可見，價(jià)格調(diào)整在取得成效的同時(shí)，會(huì)對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)、醫(yī)療行為等產(chǎn)生影響，為促進(jìn)醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展應(yīng)建立周期性調(diào)整機(jī)制及配套措施。由于本研究屬于單個(gè)醫(yī)院

研究，基于該院的情況，研究結(jié)果對(duì)北京市其他三級(jí)甲等綜合醫(yī)院可能具有一定的參考作用，但對(duì)于?？漆t(yī)院或其他級(jí)別的綜合醫(yī)院則需要進(jìn)一步的數(shù)據(jù)分析，因此下一步研究者將繼續(xù)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，以擴(kuò)充不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)樣本量。