周 蝶，李紅櫻，陳 怡，明星宇，楊曉燕，吳佳玉

1四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院病案統(tǒng)計科，四川成都，610072；2四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院感染控制中心，四川成都，610072

新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)疫情是中華人民共和國成立以來發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。本次疫情人群易感，發(fā)展迅速[2-6]。目前，國內疫情已經得到了有效的控制，但常態(tài)化的傳染病防控、公共衛(wèi)生應急管理等工作已成為醫(yī)療機構必須面對的艱巨任務和挑戰(zhàn)[7]。病歷是記錄醫(yī)護人員對患者實施診療過程的重要醫(yī)療文書[8]，其紙張在流通過程中通過手接觸極易沾染病毒[9]，為減少醫(yī)療機構院內交叉感染，特別是防止由于紙質病歷流動造成疫情的擴散蔓延，急需建立適用于傳染病疫情期間的病案管理工作模式，以加強自我保護，落實院感防控要點，切實推進相關工作的順利開展。某三甲醫(yī)院在這方面做了積極的探索與嘗試，并取得了一定的成效。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，以“新型冠狀病毒”與“病案”為關鍵詞聯(lián)合查找，時間跨度為2019年12月至2020年4月，檢索國內中文期刊，檢出10篇文獻，但僅有1篇文獻涉及到病案管理；再以“新型冠狀病毒”為關鍵詞檢索出3381篇文獻。其中，排除診療技術和病例報告等類型文獻，最后將對新冠病毒特點、傳播途徑及防控方法等進行描述的文獻納入分析，同時查找和收集有關新冠病毒、院感防控等專題報道及國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案作為文獻研究的資料來源。

1.2 研究方法

文獻分析法。通過對以上文獻和資料的歸納整理，分析新冠肺炎流行病學特點和傳播途徑，結合病案管理工作，確定其潛在風險防控點和防控策略。

德爾菲法。①專家遴選：篩選病案管理、院感防控、臨床醫(yī)學、護理學等領域專家共10人；②制作專家咨詢表：通過文獻分析篩選出潛在病案管理中的風險防控點和相應的防控策略，以此為基礎形成專家咨詢表；③專家咨詢：采用匿名的方式向10位專家發(fā)放專家咨詢表，通過3輪意見征詢和反饋，使其意見逐漸趨同。

層次分析法。①建立層次結構模型：將風險防控點作為第一層級，相應防控策略作為第二層級；②構建判斷矩陣：對防控策略進行兩兩比較，各風險防控點進行兩兩比較；③專家打分：按1-9對重要性打分，1為同樣重要，數(shù)字越大代表重要性程度增加；④一致性檢驗：最終確定相對重要的風險防控點，并設計相應的防控策略。

2 結果

目前有關新冠肺炎的研究主要針對的是病毒的流行病學特點和傳播途徑等，涉及到病案管理的幾乎沒有，紙質病歷在醫(yī)院疫情防控管理中是一個盲點，容易被忽視。因此，本文在借鑒其他醫(yī)院在疫情防控管理上采取的措施和方法的基礎上，結合某三甲醫(yī)院的管理經驗，確定新冠肺炎疫情期間病案管理方面存在的潛在風險點，并通過德爾菲法、層次分析法，提出以下防控策略，以提升疫情期間病案管理水平。

2.1 病案科室的防控管理

病案科室的防控主要從以下幾個方面入手：一是科室要做整體規(guī)劃和部署，制定出突發(fā)事件下的應急管理機制，二是加強科室內部人員管理，加大對外來人員的排查工作，三是按照清潔程度對科室辦公區(qū)域進行劃分，采取不同的管理策略。

2.1.1 制定科室應急預案。此次疫情中，病案管理部門要嚴格按照關于疫情防控的相關要求，結合新冠肺炎病原學、流行病學等特點，從傳染源、傳播途徑、易感人群和工作環(huán)境等多方面建立預警響應機制，制定科室應急預案?？剖覒鳖A案包括組織管理與職責分工、人員培訓計劃、各環(huán)節(jié)工作流程和防控要點等內容。

2.1.2 加強科內員工管理。員工的管理是科室疫情防控的首要關卡，做好自我防控才能更好地防止外來病毒的入侵?？剖覒闪⒁咔榉揽匦〗M，不定期對科內人員進行新冠病毒診療知識和防控要點等相關方面的培訓，密切關注科室員工動向，定期發(fā)放防護物資，要求員工按照不同崗位佩戴相應的防護工具。

對所有工作人員近期的外出情況進行登記，詳細詢問個人及家庭成員流行病學史，是否有可疑的臨床表現(xiàn)及可能接觸的人員情況等，做好詳細記錄，若出現(xiàn)符合新冠病例排查條件的人員，應立即上報醫(yī)院相關部門并采取隔離觀察措施，防止院內交叉感染。

2.1.3 加強科室內部培訓。確保全體科室成員都接受正規(guī)的感控培訓，及時學習和掌握國家、省、院內最新發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》等各類相關文件。尤其是對于高風險工作環(huán)節(jié)，如病案回收、病案供應窗口、保潔等工作人員，要重點培訓、反復培訓，使其熟練掌握新冠肺炎的診療要點、預防方法與技能，做到盡早發(fā)現(xiàn)、及時報告、充分隔離、明確診斷、有效治療。培訓后務必對全員進行知識點考核，并要求滿分通過。

2.1.4 做好工作人員安全防護。根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引(試行)》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕75號)，按照醫(yī)療機構病案相關工作流程，對不同環(huán)節(jié)工作人員配置不同等級的安全防護措施。具體崗位人員防護措施選擇見表1。

表1 崗位人員防護措施選擇

在嚴格執(zhí)行標準預防措施的前提下，避免接觸傳播、飛沫傳播等，以切斷直接或間接的傳播途徑，正確選擇和佩戴口罩、堅持做好手衛(wèi)生。工作完成后及時進行手衛(wèi)生(七步洗手法+專用免洗消毒液)，辦公設備、地面、把手等物體表面按照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》(WS/T 367-2012)進行消毒，同時注意保持通風環(huán)境，有條件的地方盡量使用空氣消毒機，且不間斷運行[10]。特別需要注意的是，配備中央空調的醫(yī)療機構切忌密閉空間使用空調(不密閉的房間也不建議使用)，避免病毒的循環(huán)傳播。每日廢棄的一次性醫(yī)療物品必須按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》有關規(guī)定進行處置和管理，棄置于醫(yī)療專用黃色廢物垃圾箱。

2.1.5 加強外來人員管理。病案科室的外來人員主要為復印病歷的患者或家屬。疫情期間，病案復印人員的接待有如下幾種方式：①有條件的醫(yī)療機構可采取網(wǎng)上預約郵寄、自助打印等方式避免外來人員的集聚和往返醫(yī)院的風險；②勸導患者或家屬盡可能在疫情過后前往辦理(如通過官方微信等渠道及時告知)；③暫不提供商保公司的查詢、復印服務；④復診、醫(yī)療糾紛處理等緊急需求，工作人員迅速辦理，有效交付；⑤復印費用的收取采用微信、支付寶等線上支付方式，避免現(xiàn)金污染。所有進入病案科室的外來人員必須全程佩戴符合規(guī)定的口罩，接觸物品前、后使用專用手部消毒液(科室配備)。工作人員做好外來人員姓名、聯(lián)系電話、流行病學史等資料登記、并測量體溫。

2.1.6 科室進行分區(qū)管理。根據(jù)科室可能受污染的情況和感染風險的高低，按照《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》，病案科室辦公區(qū)域可劃分為三個部分：①清潔區(qū)：不易受到傳染病患者血液、體液和病原微生物等物質污染及傳染病患者不應進入的區(qū)域，包括未接觸紙質病歷的辦公室、開水房。②潛在污染區(qū)(半污染區(qū))：有可能被傳染病患者血液、體液和病原微生物等物質污染的區(qū)域，包括接觸紙質病歷的辦公室、回收紙質病歷推車、復印大廳、走廊、掃描室、廁所。③緩沖間：清潔區(qū)與潛在污染區(qū)之間專門設立的、為科室人員從潛在污染區(qū)(或清潔區(qū))到清潔區(qū)(或潛在污染區(qū))時短暫停留進行著裝準備的區(qū)域。

2.2 紙質病歷的防控管理

紙質病歷的防控主要體現(xiàn)在處理流程上的改變，不同于傳統(tǒng)紙質病歷的輸送和存儲，疫情期間可能受到污染的紙質病歷應按照標準要求進行消毒滅菌，并存放在指定地方分區(qū)保管。同時，新冠肺炎患者的病歷是具有高度醫(yī)學價值的寶貴資源，因此醫(yī)務人員要及時完整地記錄疾病的特點和診療過程，病案人員則應提供準確的疾病編碼，為相關數(shù)據(jù)的利用奠定基礎。

2.2.1 病歷處理流程的改變。新冠肺炎患者紙質住院病歷的處理流程不同于普通疾病紙質住院病歷的處理流程：一方面，普通疾病紙質住院病歷的處理對及時性要求較高，通常最遲7個工作日必須歸檔病案管理部門，而新冠肺炎患者紙質住院病歷為避免攜帶病毒引起傳染，歸檔時限可放寬至疫情結束后；另一方面，新冠肺炎患者紙質住院病歷必須按要求消毒處理后再由專人專柜保管，處理人員需佩戴專用防護裝備，普通紙質住院病歷的處理流程相對簡單。疫情期間紙質住院病歷處理流程見圖1。

圖1 紙質住院病歷處理流程

2.2.2 紙質病歷感染防控及消毒。①嚴格遵循院感要求，紙質病歷嚴禁與血液、體液等各種標本一同運送，以免造成病歷污染。②除知情同意書等需要患者簽字的資料外，其余病歷資料應于疫情后在清潔區(qū)域進行終端打印，按照《病歷書寫基本規(guī)范》完善相關醫(yī)務人員簽字后再歸檔病案管理部門。③為防止紙質病歷流通造成工作人員交叉感染，隔離病房的出院病歷暫由病房臨時集中保管，不得私自將病歷帶出科室。經過污染區(qū)域的紙質病歷待疫情結束后在病房進行統(tǒng)一消毒后再歸檔至病案科室，專柜專存。④根據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版 修訂版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕191號)中冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，建議將可能污染的紙質病歷置于高溫消毒柜中進行消毒滅菌，溫度設定為60-100℃范圍內，消毒時間不低于30分鐘。此溫度范圍參考了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版 修訂版)》中滅菌溫度作為下限，紙張燃點作為上限。消毒柜選購條件為溫度可調節(jié)、非蒸汽加熱，體積容量根據(jù)本院需消毒的紙質病歷數(shù)進行選擇。⑤特殊時期普通病房也有發(fā)現(xiàn)疑似病例的情況，故有條件的醫(yī)療機構建議所有出院病歷均進行消毒處理。

①本圖中提到的“污染病歷”是指在流通過程中可能沾染病毒、受到污染的紙質病歷。

2.3 新冠肺炎病歷的規(guī)范書寫

疫情期間，新冠肺炎病歷的管理不僅要做到病毒的有效防控，其病歷書寫也應該有更高的要求，既提升疫情期間的病案管理能力，也為新冠肺炎的防治做出病案科特有的專業(yè)貢獻。因此，新冠肺炎患者的病歷要有別于一般病歷，記錄更加詳實，編碼更加準確，才能有效識別和管理，避免錯漏。

2.3.1病歷書寫要求。新冠肺炎患者病歷應按《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號)和《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范(暫行)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號)等相關文件要求，及時、準確、完整記錄。同時要詳實記錄患者的個人基本信息和流行病學信息，及時記錄患者重要病情變化及診療過程，并記錄該患者的核酸或特異性IgM、IgG抗體檢驗時間與結果(陰、陽性)、肺CT結果、臨床分型(輕型/普通型/重型/危重型)等[11]。

2.3.2 及時、準確編碼。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會、國家醫(yī)療保障局《關于印發(fā)新型冠狀病毒感染相關ICD代碼的通知》(國衛(wèi)醫(yī)函〔2020〕58號)的要求，各醫(yī)療機構應將新型冠狀病毒感染相關ICD-10代碼及時維護到門診、急診、住院系統(tǒng)ICD編碼庫中，以確保疫情數(shù)據(jù)統(tǒng)計、檢索、上報及醫(yī)保報銷的準確性。具體新冠病毒感染相關ICD-10代碼見表2。

表2 新冠病毒感染相關ICD-10代碼

3 討論

綜上所述，通過對科室人員、辦公區(qū)域加強管理、對紙質病歷流通環(huán)節(jié)及時消毒，能有效地阻止病毒傳播，防患于未然。某三甲醫(yī)院病案管理部門嚴格按照以上風險防控策略進行管理，設立三級預檢分診，對來訪人員進行體溫監(jiān)測和流行病學史調查，要求工作人員做好個人防護，對新冠肺炎病歷進行準確編碼和記錄，加強病案管理，優(yōu)化管理流程。截至目前，該院病案科沒有發(fā)生一例有關新冠病毒感染的不良事件。深入反思策略的設計和執(zhí)行過程，不僅可以為傳染病疫情期間病案管理工作總結經驗，更可為未來的理論研究打下堅實的基礎。

3.1 病歷無紙化可以有效防止紙質病歷流通造成的交叉感染

目前我國大部分醫(yī)院未實現(xiàn)病案無紙化，仍以紙質病歷存儲和流通，故病歷的感染防控及消毒顯得尤為重要。隨著法律等相關規(guī)范的不斷健全和信息技術的不斷完善，基于電子認證(Certificate Authority， CA)的病案無紙化系統(tǒng)，使少數(shù)醫(yī)療機構已不再需要打印紙質病歷。因此，在此次疫情中，病案無紙化可在較大程度上為醫(yī)務人員和病案管理人員降低感染風險，減少紙質病歷造成的交叉感染，同時簡化流程、提高效率，減輕醫(yī)務人員工作壓力。

3.2 加強手衛(wèi)生和紙質病案的消毒尤為重要

據(jù)報道，我國大中型醫(yī)院中，醫(yī)務人員的手衛(wèi)生執(zhí)行率相對較低，在40-50%之間[12]，而醫(yī)院感染的傳播途徑以接觸傳播最為常見，其中手是重要的傳播途徑[13]。通過李惠卿、李佩琴等對病房病歷染菌情況調查[14]，發(fā)現(xiàn)病歷有細菌污染，由于手衛(wèi)生執(zhí)行率較低，病菌可通過醫(yī)務人員直接接觸紙質病歷而在病歷上長時間停留。故應加強手衛(wèi)生、重視病案消毒，防止接觸病案人群感染或造成院內交叉感染。

3.3 采取“互聯(lián)網(wǎng)+”等創(chuàng)新工作模式可有效減少感染途徑

疫情下全國各行各業(yè)都在探索多種服務模式，特別是互聯(lián)網(wǎng)的利用，為服務方和需求方都提供了便利。病案相關的工作模式也在發(fā)生巨大的改變，不再拘泥于傳統(tǒng)固有的方式，以創(chuàng)新促進高質量發(fā)展。近年來，病案資料郵寄、網(wǎng)絡預約、自助打印等便民服務模式都得到了一致的好評和推廣，在減少工作人員壓力的同時提高了患者滿意度，達到雙贏。在常態(tài)化疫情防控的當下，互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應用也能減少病毒傳播途徑，實現(xiàn)有效防控。

4 結論

醫(yī)院作為疫情防控一線，是抗擊疫情的主戰(zhàn)場。病案工作人員在這場戰(zhàn)役中肩負著保障病案正常流通和存儲的重要工作，確保一手醫(yī)療信息資源能成為前方臨床醫(yī)務人員有力的支持。然而紙質病歷攜帶的病毒傳播風險卻常常是醫(yī)院在疫情防控時容易忽略的一個關鍵點。因此，為了杜絕此類情況的發(fā)生，消除紙質病歷隱患，病案科應切實做好疫情防控工作，從科室管理和紙質病案管理入手，結合新冠病毒相關資料，制定科室應急預案，加強人員規(guī)范培訓，實現(xiàn)疫情防控下標準化、常態(tài)化的病案管理模式，保護病案工作人員自身安全，為抗擊疫情做出貢獻。某三甲醫(yī)院在本次疫情期間所采取的病案防控和管理措施，有助于積累寶貴的實踐管理經驗，并為其他醫(yī)院改革創(chuàng)新現(xiàn)有的病案管理工作模式提供一定的參考。