石新星，王 林，張 鴻，黃 亮，曾義嵐

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B, CHB）是一種因HBV感染而引起的肝臟炎癥、肝纖維化的慢性疾病。應(yīng)用核苷（酸）類藥物[nucleos(t)ide analogues, NAs]持續(xù)治療后，多數(shù)患者的HBV DNA水平、肝細(xì)胞炎癥和纖維化等可得到有效控制[1-2]。盡管NAs是多數(shù)患者抗HBV治療的主要選擇，但由于多方面因素影響，患者可能會出現(xiàn)不規(guī)則停藥現(xiàn)象。一項(xiàng)有關(guān)CHB患者停用恩替卡韋的研究發(fā)現(xiàn)，因未達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)而停藥的患者肝炎復(fù)發(fā)率高達(dá)80%，且有部分患者誘發(fā)了HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭（HBV related acute-on-chronic liver failure, HBV-ACLF），預(yù)后較差[3]。由于NAs可抑制HBV DNA復(fù)制，但難以清除病毒持續(xù)復(fù)制的來源——松弛環(huán)狀雙鏈DNA（covalently closed circular DNA, cccDNA），在尚未恢復(fù)HBV特異性的細(xì)胞免疫反應(yīng)時停止使用NAs，HBV DNA會急速復(fù)制，機(jī)體免疫應(yīng)答被迅速激活，對肝細(xì)胞造成嚴(yán)重的免疫損傷，進(jìn)而誘發(fā)肝炎[4]。當(dāng)前，有關(guān)CHB患者停用NAs后誘發(fā)HBV-ACLF的臨床特征及遠(yuǎn)期預(yù)后分析尚缺乏大樣本量的研究，有關(guān)影響HBV-ACLF患者的預(yù)后因素研究可能存在一定的偏倚?；诖耍狙芯客ㄟ^對1164例CHB患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探究CHB患者停藥后誘發(fā)HBV-ACLF的臨床特征及預(yù)后情況，以期為CHB患者停藥誘發(fā)HBV-ACLF的臨床診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 納入2014年6月—2019年6月成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心收治的HBV-ACLF患者，參考隨機(jī)抽樣樣本量計(jì)算公式n=P（1-P）/[e2/Z2+P（1-P）/N]，其中置信度設(shè)置為P＜0.01，比例估計(jì)設(shè)置為0.5，精度值百分比分別設(shè)置為0.03和0.04，計(jì)算出樣本量為985～1543，取整數(shù)1200作為目標(biāo)樣本量，排除臨床資料不完整患者后，最終納入患者1164例。根據(jù)發(fā)病前是否停用NAs分為停藥組（n=187）和非停藥組（n=977）。根據(jù)ACLF進(jìn)展情況將停藥組患者分為ACLF-早期（n=60）、ACLF-中期（n=47）和ACLF-晚期（n=80）3組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查符合《肝衰竭診治指南（2018年版）》[5]中有關(guān)ACLF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者性別不限，年齡≥18歲；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型肝炎病毒感染者；②因藥物、酒精或其他原因?qū)е碌母螕p傷者；③經(jīng)檢查存在惡性腫瘤或合并其他重要臟器功能障礙患者；④長期接受抗凝治療患者；⑤妊娠婦女。部分患者遵醫(yī)囑停藥標(biāo)準(zhǔn)：①HBeAg陽性患者用藥1年若HBV DNA低于檢測下限，ALT復(fù)常和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個月復(fù)查1次）仍保持不變患者可停藥隨訪；②HBeAg陰性患者用藥治療后，HBsAg消失且HBV DNA檢測為陰性，可停藥隨訪[6]。本研究已獲得患者知情同意及我中心倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料及臨床資料 收集患者的一般資料及臨床資料，包括：性別，年齡，住院時間，平均動脈壓，飲酒史，既往病史（肝硬化、糖尿病、高血壓、慢性腎?。Ｋ幓颊呖共《警煶?，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis, SBP）、肺部感染、膿毒癥、電解質(zhì)紊亂、腹水、出血、肝性腦?。╤epatic encephalopathy,HE）、急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）等并發(fā)癥發(fā)生情況以及ACLF分期。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 收集患者的實(shí)驗(yàn)室檢查資料，包括：①HBV標(biāo)志物（HBeAg、HBV DNA載量），采用實(shí)時熒光定量PCR法和化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測。②ALT、AST、TBIL、總膽汁酸（total bile acid,TBA）、ALB、CRE、BUN、血清Na+等，采用全自動生化分析儀（7600型，日立中國有限公司）進(jìn)行檢測。③WBC、PLT、中性粒細(xì)胞（neutrophil,NEU）、HGB，采用血液分析儀（XT-2000i型，日本SYSMEX株式會社）應(yīng)用電阻抗法進(jìn)行檢測。④PT、凝血酶原活動度（prothrombin activity,PTA）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio, INR），采用血液分析儀進(jìn)行檢測。⑤根據(jù)患者相關(guān)生化指標(biāo)計(jì)算終末期肝病模型（model of end-stage liver disease, MELD）評分和估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）及Child-Pugh分級。

1.2.3 治療及隨訪 所有患者入院后接受營養(yǎng)支持、抗感染等常規(guī)對癥治療和抗病毒治療，符合肝移植條件患者納入肝移植等待隊(duì)列。所有患者在發(fā)病后進(jìn)行門診及住院隨訪，中位隨訪時間為1年，隨訪終點(diǎn)為患者失訪、死亡或接受肝移植。記錄患者28 d、90 d和360 d的總體生存期（overall survival, OS）及相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布以中位數(shù)及四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)；等級資料行秩和檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析；生存分析采用Log-rank檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 停藥組患者停藥前的抗病毒療程為18（6，36）個月，停藥組患者的HBeAg陽性率、HBV DNA載量顯著高于非停藥組，而ALB和PLT水平低于非停藥組（P均＜0.05）；2組患者的其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Table 1 General information and laboratory test results of patients

2.2 2組患者住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況 停藥組患者的中位住院時間長于非停藥組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在肝病相關(guān)臨床事件中，停藥組患者的肺部感染、膿毒癥發(fā)生率均高于非停藥組（P均＜0.05）；2組患者的SBP、電解質(zhì)紊亂、腹水、出血、HE和AKI發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表2。

表2 2組患者住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況Table 2 Duration of hospitalization and complications of patients in 2 groups

2.3 患者停藥時間與ACLF發(fā)生情況 停藥組患者的中位停藥時間為6.0（2.0，20.6）個月，不同ACLF分級亞組中，ACLF-早期停藥時間為5.5（2.0，14.5）個月，ACLF-中期停藥時間為5.0（2.0，18.7）個月，ACLF-晚期停藥時間6.0（3.0，20.6）個月。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，ACLF的分期與停藥時間無相關(guān)性（r=0.083，P=0.257）。

2.4 患者隨訪及遠(yuǎn)期OS分析 所有患者進(jìn)行定期門診或住院隨訪，中位隨訪時間為1年，隨訪終點(diǎn)為患者失訪、死亡或接受肝移植。1164例患者中共計(jì)失訪81例（6.96%）。其中，停藥組出院即失訪8例，隨訪至12 d失訪1例，隨訪至30 d失訪3例，接受肝移植1例；非停藥組出院即失訪58例，隨訪至30 d失訪7例，隨訪至79 d失訪1例，隨訪至90 d失訪1例，接受肝移植1例。停藥組28 d以及90 d的OS均顯著低于非停藥組（P均＜0.05）；360 d時，2組患者的OS相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖1、表3。

圖1 停藥組及非停藥組患者總體生存率Figure 1 Overall survival rate of patients in drug withdrawal group and non-drug withdrawal group

表3 2組患者病后第28 d、90 d和360 d時的總體生存率情況分析[例（%）]Table 3 Analysis of overall survival rate on illness day 28,90 and 360 of 2 groups[cases(%)]

3 討 論

NAs作為臨床抗HBV治療的主要藥物，在抑制HBV復(fù)制、減輕肝細(xì)胞炎癥、延緩肝功能衰竭及其他并發(fā)癥方面具有重要作用[7-8]。盡管相關(guān)指南已對NAs的使用及停用標(biāo)準(zhǔn)提出了推薦意見，但仍有部分患者存在依從性差，不規(guī)律服藥及隨意停藥的問題，最終出現(xiàn)停藥后復(fù)發(fā)，甚至進(jìn)展至肝衰竭[9]。一項(xiàng)有關(guān)CHB患者停用抗病毒藥物后的Meta分析研究顯示，患者停藥后持續(xù)病毒學(xué)抑制率隨時間的延長而下降，停藥后24個月的復(fù)發(fā)率高達(dá)93.3%[10]。有關(guān)NAs停用后引發(fā)的不同臨床結(jié)局，已成為臨床研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)之一。對CHB患者停藥后的臨床特征及預(yù)后進(jìn)行分析，有利于了解ACLF對疾病嚴(yán)重程度的影響，為CHB患者停藥誘發(fā)相關(guān)ACLF的臨床診治提供參考。

本研究基于一個大型隊(duì)列研究（n=1164），可準(zhǔn)確反映CHB患者的停藥率、臨床特征、停藥后誘發(fā)ACLF的整體情況。結(jié)果顯示，因停用NAs抗病毒藥物導(dǎo)致誘發(fā)ACLF的患者約占16.07%（187/1164），提示停用NAs是CHB患者發(fā)生ACLF的常見誘因。劉曉燕等[11]對698例ACLF患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)因停用NAs誘發(fā)ACLF的比例逐年上升，2016年達(dá)到21.49%，較本研究發(fā)生率高，這可能與兩項(xiàng)研究之間樣本量的不同及收集病例的時間早晚有關(guān)。對停藥組與非停藥組的臨床及生化指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn)，停藥組患者的HBeAg陽性率、HBV DNA載量明顯高于非停藥組。NAs主要通過抑制HBV DNA聚合酶或反轉(zhuǎn)錄酶而抑制HBV DNA的復(fù)制，對cccDNA無清除作用，一旦停藥，極易導(dǎo)致病毒以cccDNA為模板繼續(xù)復(fù)制，使HBV再激活[12-14]，有研究表明，HBV DNA水平與HBeAg陽性率呈正相關(guān)[15]，這也是停藥組患者HBeAg陽性率、HBV DNA載量明顯高于非停藥組的原因。另外，停藥組患者的ALB和PLT水平低于非停藥組，提示停藥后對肝臟功能的損害可能更大，直接影響肝臟功能。ALB是由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成的蛋白，在維持血液循環(huán)、調(diào)節(jié)血漿膠體滲透壓方面具有重要作用，當(dāng)患者存在惡性腫瘤或肝臟合成功能障礙時，其水平會明顯下降[16]。停藥后，患者HBV DNA載量明顯升高，一方面病毒可通過抑制巨核細(xì)胞的分裂來抑制PLT的生成，另一方面可通過抑制機(jī)體免疫功能使PLT破壞增多，從而降低患者PLT水平。肺部感染、膿毒癥等均是ACLF的嚴(yán)重感染并發(fā)癥[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，在肝病相關(guān)臨床事件中，停藥組患者的肺部感染、膿毒癥發(fā)生率均高于非停藥組，提示因停藥導(dǎo)致的ACLF患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率更高。病原菌介導(dǎo)的肝細(xì)胞炎癥和因HBV活化導(dǎo)致的免疫抑制，可引起肝臟功能急劇衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致ACLF患者出現(xiàn)嚴(yán)重感染并發(fā)癥[18]。

本研究分析CHB患者停藥時間與ACLF發(fā)生情況的關(guān)系顯示，停藥組患者的中位停藥時間為6.0（2.0，20.6）個月，不同ACLF分期亞組中，各亞組停藥時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ACLF病情嚴(yán)重程度與停藥時間無關(guān)。但一項(xiàng)長達(dá)10年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，CHB患者根據(jù)指南推薦停藥標(biāo)準(zhǔn)停藥后，復(fù)發(fā)率高，且在停藥后的6、12、24個月，復(fù)發(fā)率呈逐漸遞增趨勢[19]。因此一旦發(fā)現(xiàn)患者停藥，不論停藥時間長短都應(yīng)當(dāng)建議患者密切隨訪，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低ACLF發(fā)生率。

CHB患者停藥后誘發(fā)ACLF的預(yù)后情況，一直是臨床研究的重點(diǎn)。本研究對所有患者進(jìn)行隨訪，研究結(jié)果顯示，停藥組的28 d、90 d的OS均顯著低于非停藥組，但2組患者360 d的OS無明顯差異，表明停藥后患者出現(xiàn)的病死情況主要集中在90 d內(nèi)，對患者遠(yuǎn)期OS無明顯影響。因此，針對停用NAs的CHB患者，臨床應(yīng)進(jìn)行為期至少3個月的密切隨訪，在發(fā)現(xiàn)異常時及時采取對癥治療措施，以降低ACLF的復(fù)發(fā)，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，因停藥后誘發(fā)ACLF的患者HBeAg陽性率、HBV DNA載量和膿毒癥發(fā)生率顯著上升；停藥會影響患者的近期生存率，且停藥組患者短期病死率更高，但停藥時間與患者病情嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)。本研究仍存在一定不足之處，未對影響患者誘發(fā)ACLF的預(yù)后因素進(jìn)行分析，有待后續(xù)完善前瞻性隨機(jī)研究進(jìn)行驗(yàn)證與深入分析。