王文鑫，劉紅虹，畢京峰，王福生，福軍亮

慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C, CHC）是HCV感染所致的全球流行性疾病。2015年全球7100萬人患有慢性HCV感染，39.9萬人死于HCV相關(guān)的肝硬化或肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）[1]。成功清除HCV有助于減少肝纖維化的發(fā)生，甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化和肝硬化，降低肝硬化患者的病死率[2-3]。2015年之前，我國的慢性HCV感染治療藥物以干擾素為主，治療方案多為聚乙二醇干擾素α（pegylated-interferon-alpha, Peg-IFN-α）聯(lián)合利巴韋林（ribavirin, RBV），簡稱PR方案[4]。該方案不良反應(yīng)多，療程較長，具有人群限制性，特別是失代償期肝硬化（decompensated-liver cirrhosis, DLC）患者不宜采用該方案，而且持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（sustained virological response, SVR）率相對較低。2013年之后，丙型肝炎的治療逐步進(jìn)入全口服直接抗病毒藥物（direct-acting antiviral agents,DAA）治療時代。目前研究表明多種DAA治療方案獲得的SVR率基本都＞95%，且較少有人群限制性[5]，患者耐受性良好，不良事件發(fā)生率低。目前DAA治療更多的關(guān)注SVR率，而對于HCV感染不同疾病階段的患者治療后應(yīng)答特點及長期隨訪性數(shù)據(jù)相對較少。另外，我國由于DAA上市時間較晚，其治療HCV感染相關(guān)疾病的數(shù)據(jù)更為有限。因此，本研究前瞻性入組慢性HCV感染不同疾病階段的患者，評估DAA治療后病毒學(xué)應(yīng)答特點和規(guī)律，并在停藥后長期隨訪患者的疾病進(jìn)展情況，為制定更為合理的DAA治療和監(jiān)測方案提供數(shù)據(jù)支撐。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2016年7月—2017年3月就診于中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心的CHC、代償期丙型肝炎肝硬化（compensated-liver cirrhosis,CLC）和DLC患者納入研究，共127例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CHC、CLC和DLC患者的診斷均符合《丙型肝炎防治指南（2015年版）》[6]；②自愿接受DAA治療；③簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有自身免疫性肝炎、甲狀腺疾病、急慢性腎臟疾病、精神性疾病、惡性腫瘤的患者，以及控制不佳的糖尿病、高血壓、心臟病等；②同時應(yīng)用與DAA有相互作用并影響DAA代謝的藥物，如抗結(jié)核藥、抗癲癇藥。

所有患者均采用無干擾素的口服DAA方案，DAA治療方案選擇原則如下：①依據(jù)指南建議及患者HCV基因型確定DAA基礎(chǔ)治療方案，基因1型建議采用索非布韋/來迪派韋（sofosbuvir/ledipasvir, SOF/LDV）或索非布韋/達(dá)拉他韋（sofosbuvir/daclatasvir, SOF/DCV）方案，基因2型建議采用SOF聯(lián)合RBV或SOF/DCV方案，非1/2型建議采用SOF/DCV方案，療程12～24周；在此基礎(chǔ)上結(jié)合患者個人意愿及經(jīng)濟條件選擇方案。②根據(jù)患者是否存在CLC、PR經(jīng)治情況、其他療效負(fù)性因子（如PLT＜75×109/L），以及是否存在RBV禁忌證，決定是否聯(lián)合RBV 治療12～24周。③DLC采用無RBV方案。使用詳情見表1。所有患者停藥后進(jìn)行2年的隨訪觀察。該研究通過我中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入的127例慢性HCV感染者中，男63例，女64例，年齡50.00（43.00，59.00）歲。CHC患者85例（CHC組），CLC患者32例（CLC組），DLC患者10例（DLC組）。3組患者入組時年齡、性別、病毒學(xué)指標(biāo)、DAA治療方案、合并其他基礎(chǔ)疾病等情況見表1。

表1 3組患者接受DAA治療前的基線特征Table 1 Baseline characteristics of patients in 3 groups before DAA therapy

1.2 主要試劑及儀器 所有患者的樣本均在我院中心實驗室進(jìn)行檢測，采用的方法、儀器和試劑如下：血清HCV RNA定量檢測使用COBAS Taq Man48實時熒光定量PCR儀（美國羅氏公司）。通過SLAN 96P實時熒光定量PCR儀（上海宏石公司）對HCV基因型進(jìn)行測序和鑒定。HCV RNA檢測下限為15 IU/ml。

1.3 研究方法 收集入組患者年齡、性別，HCV感染所處疾病階段，合并其他基礎(chǔ)疾病以及相關(guān)用藥情況，血清HCV RNA定量及HCV基因型，血清生化指標(biāo)，血常規(guī)。

開始DAA治療后每周檢測HCV RNA定量，直至陰性，之后按照開始治療后8周、12周、24周，以及停止DAA治療后12、24、48、72、96周檢測HCV RNA定量、肝功能、腎功能、血常規(guī)、甲胎蛋白、腹部彩超等檢查；治療期間和停止治療后的每個隨訪點詢問并記錄患者是否出現(xiàn)乏力、納差、惡心、腹脹、腹痛、腹瀉等不適癥狀（圖1）。

圖1 研究方案示意圖Figure 1 The Schematic Diagram of Research Design

1.4 病毒學(xué)應(yīng)答定義 超快速病毒學(xué)應(yīng)答（super rapid virological response, SRVR）：抗病毒治療1周時外周血HCV RNA不可測；快速病毒學(xué)應(yīng)答（rapid virological response, RVR）：抗病毒治療4周時外周血HCV RNA不可測；持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（sustained virologic response, SVR）：抗病毒治療結(jié)束后第12周和24周外周血檢測不到HCV RNA，表示為SVR12 或SVR24。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，3組間比較用Kruskal-Wallis秩和檢驗，兩兩比較用Mann-WhitneyU檢驗，α′=2α/[k（k-1）]（k為分組數(shù)）；分類資料用頻數(shù)和百分率表示，3組間比較用R×Cχ2檢驗，兩兩比較用χ2檢驗，α′= 2α/[k（k-1）]（k為分組數(shù)）。用Logistic回歸分析HCV RNA轉(zhuǎn)陰速度影響因素，所有統(tǒng)計分析均采用雙側(cè)檢驗，α=0.05。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SVR12 所有入組患者在DAA治療結(jié)束時HCV RNA檢測均為陰性。CHC組和CLC組各有1例患者在停藥后12周時未能進(jìn)行HCV RNA檢測，按照未達(dá)SVR12納入統(tǒng)計分析。CHC、CLC和DLC組的SVR12率分別為98.82%（84/85）、96.88%（31/32）、100%（10/10），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.799，P=0.671）。

2.2 3組患者HCV RNA轉(zhuǎn)陰速度比較 共126例患者達(dá)到RVR，1例CLC患者在治療6周時HCV RNA檢測陰性。3組患者轉(zhuǎn)陰速度的差別：CHC、CLC、DLC 3組患者SRVR（即治療1周HCV RNA檢測陰性）率分別為52.94%（45/85）、12.50%（4/32）和10.00%（1/10）；開始治療后第2周HCV RNA檢測陰性的患者分別為40.00%（34/85）、65.63%（21/32）和70.00%（7/10）；開始治療后第3～4周HCV RNA檢測陰性的患者分別為7.06%（6/85）、18.75%（6/32）和20.00%（2/10）；通過Kruskal-Wallis秩和檢驗發(fā)現(xiàn)3組患者HCV RNA達(dá)到低于檢測下限的速度存在統(tǒng)計學(xué)差異（H=20.695，P＜0.001）。3組之間兩兩比較，CHC組明顯快于CLC組和DLC組（P均＜0.05），CLC組和DLC組患者HCV RNA達(dá)到低于檢測下限的速度之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（圖2）。

圖2 3組HCV感染不同疾病階段患者不同時間外周血HCV RNA轉(zhuǎn)陰率的比較（%）Figure 2 Comparison of the rates of HCV RNA undetectable at different week among different disease stages(%)

2.3 HCV RNA轉(zhuǎn)陰速度的影響因素分析 進(jìn)一步通過Logistic回歸分析了影響患者DAA治療獲得SRVR的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)肝硬化是影響患者獲得SRVR的獨立預(yù)測因素，合并肝硬化患者達(dá)到SRVR的幾率降低88.00%（P＜0.05）?；颊叩哪挲g、性別、基線的病毒載量水平、HCV 基因型、是否PR經(jīng)治、是否合并其他基礎(chǔ)疾病以及DAA治療方案等因素對于獲得SRVR沒有明顯影響，見表2。

表2 SRVR影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果Table 2 Factors for SRVR based on logistic regression

2.4 長期隨訪情況 在獲得SVR12的125例患者中1例基因3b型的CLC患者在停止治療6個月時發(fā)生病毒學(xué)復(fù)發(fā)；其余124例患者在2年隨訪期間未發(fā)現(xiàn)病毒學(xué)復(fù)發(fā)。CHC和CLC患者在2年隨訪期間未出現(xiàn)肝功能惡化或失代償情況?；?b型的DLC患者中有1例出現(xiàn)反復(fù)腹水，并出現(xiàn)消化道出血1次，另1例在隨訪9個月時發(fā)現(xiàn)HCC。

3 討 論

據(jù)推算，我國HCV感染者約為1000萬[7]。肝硬化和肝癌是主要的死亡原因，肝硬化年發(fā)生率為3%～4%，一旦進(jìn)展至失代償期，患者10年生存率為25%[8]。DAA治療是目前主要推薦的治療方案，相較于PR方案，DAA在已知主要基因型和基因亞型的HCV感染者中SVR都能＞90%[9-11]，并且在多個不同臨床階段的人群中方案統(tǒng)一，療程短，藥物不良反應(yīng)小且相互作用較少，因此可以減少治療前的檢測和治療中的監(jiān)測，更便于對慢性HCV感染者實施治療和管理。

但DAA在我國上市時間較晚，藥物可及性在近兩年才得到顯著改善。在此之前很多患者自行購買國外仿制藥物進(jìn)行治療，存在不規(guī)范用藥的問題。國內(nèi)應(yīng)用經(jīng)驗主要是依據(jù)國內(nèi)外臨床試驗數(shù)據(jù)和部分小樣本研究獲得，而且大部分?jǐn)?shù)據(jù)來源于慢性肝炎階段的患者，而對肝硬化，尤其是DLC的DAA治療過程中病毒應(yīng)答特點和長期隨訪觀察較少。為此，我們?nèi)虢M了CLC和DLC患者，進(jìn)行DAA治療效果和安全性觀察，同時與慢性肝炎患者進(jìn)行比較分析。我們發(fā)現(xiàn)肝硬化患者包括DLC患者應(yīng)用DAA治療后達(dá)到的SVR12率與慢性肝炎患者沒有明顯差異，且未出現(xiàn)藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性良好。Zeuzem等[12]發(fā)現(xiàn)肝纖維化程度及是否存在肝硬化并不影響丙型肝炎初治患者應(yīng)用DAA的SVR率，與本研究結(jié)果基本一致。也有研究認(rèn)為DLC患者DAA治療效果低于無肝硬化及CLC患者[13-15]。患者入組數(shù)量、病毒基因型差異、治療前的疾病嚴(yán)重程度、以及是否曾經(jīng)治療可能是導(dǎo)致研究結(jié)果差異的原因。

我們進(jìn)一步比較了本研究不同疾病階段患者DAA治療后HCV RNA轉(zhuǎn)陰速度是否存在差別。本研究發(fā)現(xiàn)存在肝硬化的丙型肝炎患者接受DAA治療HCV RNA的轉(zhuǎn)陰速度慢于無肝硬化的患者，而兩類患者在治療前HCV RNA水平、HCV基因型方面無明顯差別，提示肝硬化可能是影響應(yīng)答速率的重要因素。Logistic回歸分析進(jìn)一步證實肝硬化患者達(dá)到SRVR的幾率大幅下降，且肝硬化是獲得SRVR的獨立預(yù)測因素。除了肝纖維化嚴(yán)重程度之外，合并基礎(chǔ)疾病可能也是影響因素之一。肝硬化患者合并基礎(chǔ)疾病的比例明顯高于非肝硬化患者，而且合并基礎(chǔ)疾病的患者獲得SRVR的幾率也明顯下降，但可能由于病例數(shù)較少，回歸分析未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異。Afdhal等[16]發(fā)現(xiàn)相較于12周DAA治療，24周療程僅增加發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險，對SVR率并無顯著提高。Backus等[17]入組4365例HCV感染者，給予不足12周的DAA治療，發(fā)現(xiàn)DAA治療4周時HCV RNA檢測陰性的患者SVR率顯著高于4周時HCV RNA檢測陽性的患者，而在接受12周治療的患者中，治療4周時患者HCV RNA檢測是否陰性，其SVR率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示HCV RNA轉(zhuǎn)陰慢的患者可以通過延長DAA治療時長來獲得SVR，HCV RNA轉(zhuǎn)陰快的患者可以適當(dāng)縮短DAA治療時長。我們研究中入組的肝硬化患者幾乎均在4周內(nèi)達(dá)到HCV RNA檢測陰性，這可能是其SVR12率與非肝硬化患者無顯著差異的原因。同時也提示肝硬化患者存在縮短療程的可能。但是對于未獲得SRVR的肝硬化患者能否縮短療程須要進(jìn)一步研究。

本研究入組的DLC患者全部達(dá)到了SVR12，但仍有2例患者分別出現(xiàn)肝功能反復(fù)失代償和肝細(xì)胞肝癌。這提示，對于存在肝硬化的慢性HCV感染者，即使通過有效的DAA治療獲得病毒持久抑制，但是仍有可能出現(xiàn)疾病進(jìn)展甚至嚴(yán)重不良事件。有研究發(fā)現(xiàn)，自發(fā)或通過抗病毒藥物治療達(dá)到血清HCV RNA持續(xù)陰性的患者外周血淋巴細(xì)胞和肝組織中仍存在HCV RNA[18-19]。另一方面，現(xiàn)有檢測方法的精度和HCV基因組缺陷表達(dá)也可能導(dǎo)致HCV RNA假陰性的出現(xiàn)[20]。

本研究尚存在病例數(shù)較少、隨訪時間相對較短的局限，尤其是DLC患者不足20例，計算得到的百分率代表性較差。但這些數(shù)據(jù)初步表明，DAA治療對于各個疾病階段的HCV感染者均有較好的安全性和SVR率。但合并肝硬化的患者HCV RNA轉(zhuǎn)陰速度顯著慢于無肝硬化患者。另外，對于肝硬化患者，即使病毒持久抑制，仍須定期監(jiān)測肝臟生化指標(biāo)、腫瘤學(xué)標(biāo)志物及影像學(xué)結(jié)果，警惕嚴(yán)重并發(fā)癥和腫瘤發(fā)生風(fēng)險。