王娟，鄭潔

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，成都市 610041)

內(nèi)控評(píng)價(jià)體系作為內(nèi)部控制建設(shè)不可缺少的一環(huán)，為公立醫(yī)院內(nèi)部控制的建立與完善提供重要的參考依據(jù)。目前，現(xiàn)有的法規(guī)政策等指導(dǎo)性文件僅對(duì)公立醫(yī)院的內(nèi)控建設(shè)起到原則性的指導(dǎo)作用，卻未對(duì)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)做出具體的規(guī)定和指導(dǎo)[1]，且尚未形成公認(rèn)的內(nèi)部控制評(píng)價(jià)體系[2]。而醫(yī)療改革的深化要求醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的管控，風(fēng)險(xiǎn)管理具有與內(nèi)部控制評(píng)價(jià)較為一致的目標(biāo)，通過(guò)重點(diǎn)關(guān)注確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)以及測(cè)試管理風(fēng)險(xiǎn)的方法[3]，可以建立科學(xué)、有效的內(nèi)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有針對(duì)性地對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管控中的漏洞加以完善。

設(shè)備采購(gòu)是醫(yī)院業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制建設(shè)的重要組成部分，公立醫(yī)院越來(lái)越重視設(shè)備采購(gòu)工作。但作為事業(yè)單位，自身缺乏內(nèi)部控制建設(shè)的主觀能動(dòng)性，設(shè)備采購(gòu)業(yè)務(wù)又具有復(fù)雜性，公立醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)內(nèi)部控制建設(shè)成效不盡如人意。公立醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)存在諸如內(nèi)部管理制度不完善、執(zhí)行力不強(qiáng)、預(yù)算編制粗糙等諸多問題[4]。故分析現(xiàn)有問題的形成原因，并提出有效的解決措施，從而改善醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)的內(nèi)部控制環(huán)境，提高醫(yī)院識(shí)別與防范風(fēng)險(xiǎn)的能力就具有重要的意義。因此，本文嘗試構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向下的內(nèi)控評(píng)價(jià)應(yīng)用體系，以H醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的識(shí)別和評(píng)估為基礎(chǔ)，介紹缺陷測(cè)試及認(rèn)定流程，探究風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向下內(nèi)控評(píng)價(jià)模式的建立和實(shí)施，為公立醫(yī)院內(nèi)部控制評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)提供借鑒和指導(dǎo)。

1 H醫(yī)院基本情況

H醫(yī)院是一家三甲醫(yī)院，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健和人才培養(yǎng)為一體的綜合醫(yī)院，有編制床位1 500余張，在職員工3 000多人，共有20余個(gè)臨床科室和醫(yī)技科室。

設(shè)備采購(gòu)工作主要涉及的部門及職責(zé)包括：裝備部負(fù)責(zé)設(shè)備年度計(jì)劃的組織與執(zhí)行，協(xié)調(diào)科室需求與廠商之間的配置響應(yīng)，完成設(shè)備采買的前期論證及市場(chǎng)調(diào)研以及設(shè)備采購(gòu)到貨后續(xù)管理工作；設(shè)備采購(gòu)的招標(biāo)、比選、商務(wù)談判等采購(gòu)工作由采購(gòu)部完成。

H醫(yī)院建立了醫(yī)院內(nèi)部控制工作機(jī)制，內(nèi)部控制建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組是全院內(nèi)部控制建設(shè)的決策議事機(jī)構(gòu)，下設(shè)內(nèi)部控制建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、內(nèi)部控制建設(shè)監(jiān)督檢查小組，分別負(fù)責(zé)內(nèi)部控制建設(shè)工作的組織實(shí)施與監(jiān)督檢查，形成決策、執(zhí)行和監(jiān)督相互分離、相互制約的內(nèi)部管理體系。

2 基于風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向的H醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)內(nèi)控評(píng)價(jià)程序

2019年11月，H醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作。在內(nèi)審人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)予以識(shí)別與提示的基礎(chǔ)上，形成風(fēng)險(xiǎn)清單，由業(yè)務(wù)部門開展風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)估，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果明確關(guān)鍵控制活動(dòng)。在此基礎(chǔ)上，由內(nèi)審人員根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)重要性水平，有針對(duì)性地開展內(nèi)控評(píng)價(jià)工作。本文通過(guò)闡述H醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)的流程及方法，以期形成具有較高實(shí)用性、可操作性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從而規(guī)范測(cè)試人員的評(píng)價(jià)程序，提升實(shí)施效率和工作效果。

2.1 業(yè)務(wù)整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.1.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。風(fēng)險(xiǎn)是影響目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的不確定性因素，是不確定事件發(fā)生的概率及其影響結(jié)果的組合[5]。醫(yī)院在識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程不中僅需辨識(shí)潛在事件對(duì)目標(biāo)的負(fù)面影響，也要關(guān)注實(shí)現(xiàn)目標(biāo)過(guò)程中的機(jī)會(huì)。

H醫(yī)院從戰(zhàn)略風(fēng)險(xiǎn)、運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)及財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)4個(gè)維度出發(fā)，實(shí)施H醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作。在收集設(shè)備采購(gòu)相關(guān)基礎(chǔ)性資料、了解基本業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)訪談問卷并與裝備部、采購(gòu)部門等相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通交流(見表1)。訪談提綱重點(diǎn)圍繞采購(gòu)預(yù)算、采購(gòu)計(jì)劃、采購(gòu)執(zhí)行和采購(gòu)驗(yàn)收及付款四個(gè)子流程展開，訪談內(nèi)容重點(diǎn)關(guān)注業(yè)務(wù)關(guān)鍵流程及采購(gòu)活動(dòng)管理現(xiàn)狀。H醫(yī)院內(nèi)審人員將收集到的信息進(jìn)行比對(duì)、篩選、整理和分析，形成風(fēng)險(xiǎn)清單，以識(shí)別H醫(yī)院在采購(gòu)業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)中自身所面臨的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

表1 H醫(yī)院各部門(科室)負(fù)責(zé)人訪談問卷

2.1.2 風(fēng)險(xiǎn)分析與評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)分析與評(píng)估程序建立在前期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的基礎(chǔ)上，采用定性和定量相結(jié)合的方式，分析和描述風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性的高低、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的條件，確立風(fēng)險(xiǎn)重要性水平。H醫(yī)院評(píng)估人員根據(jù)前期訪談內(nèi)容，梳理出設(shè)備采購(gòu)流程中的主要風(fēng)險(xiǎn)11項(xiàng)，并分別明確風(fēng)險(xiǎn)歸屬。針對(duì)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)，由風(fēng)險(xiǎn)控制主責(zé)部門基于對(duì)業(yè)務(wù)的了解，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)水平予以自評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性依據(jù)發(fā)生概率從低到高，對(duì)應(yīng)分值0～5分。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)影響程度，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的屬性和相關(guān)性選填風(fēng)險(xiǎn)可能影響的多個(gè)維度，包含日常運(yùn)營(yíng)、財(cái)務(wù)、醫(yī)院聲譽(yù)、法律法規(guī)以及員工，對(duì)應(yīng)分值0～5分，并以五個(gè)維度中的最高項(xiàng)得分為風(fēng)險(xiǎn)影響的綜合得分。

根據(jù)裝備、采購(gòu)、財(cái)務(wù)等部門風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)的結(jié)果，對(duì)11項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)予以認(rèn)定，評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果將影響內(nèi)部控制評(píng)價(jià)程序的資源配置及計(jì)劃安排，將重點(diǎn)放在對(duì)具有高風(fēng)險(xiǎn)性的控制活動(dòng)進(jìn)行有效性測(cè)試。

表2 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)分結(jié)果

2.2 明確關(guān)鍵控制活動(dòng)

關(guān)鍵控制點(diǎn)是對(duì)控制目標(biāo)具有較大影響的關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)，是在流程運(yùn)行中保障業(yè)務(wù)按計(jì)劃要求貫徹執(zhí)行、降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率的主要措施。風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)是設(shè)置控制點(diǎn)的依據(jù)，對(duì)于關(guān)鍵控制活動(dòng)的識(shí)別應(yīng)以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)，將控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的活動(dòng)作為關(guān)鍵控制活動(dòng)。H醫(yī)院在梳理出的設(shè)備采購(gòu)主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)上，進(jìn)一步細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)，并明確關(guān)鍵控制點(diǎn)，并形成風(fēng)險(xiǎn)控制矩陣(見表3)，為持續(xù)開展并不斷改進(jìn)控制活動(dòng)與控制測(cè)試策略提供依據(jù)。

表3 設(shè)備采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)控制矩陣

2.3 對(duì)控制活動(dòng)實(shí)施測(cè)試

對(duì)設(shè)備采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)的控制措施，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定合理的控制活動(dòng)測(cè)試方案，將更多的審計(jì)精力及資源放在風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較高的事項(xiàng)中，以在有限的測(cè)試中更多地識(shí)別重要的控制缺陷。

2.3.1 執(zhí)行穿行測(cè)試。審計(jì)人員對(duì)現(xiàn)有的H醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)流程做內(nèi)部控制穿行測(cè)試，隨機(jī)選取3項(xiàng)本年度的采購(gòu)業(yè)務(wù)，追蹤交易從發(fā)生到終點(diǎn)的全過(guò)程，檢查流程控制節(jié)點(diǎn)中的文檔資料以及信息流，以對(duì)內(nèi)部控制措施是否設(shè)計(jì)合理以及是否得到運(yùn)行進(jìn)行評(píng)估。對(duì)控制活動(dòng)缺失或難以有效預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的內(nèi)部控制認(rèn)定為設(shè)計(jì)缺陷。

2.3.2 實(shí)施控制測(cè)試。穿行測(cè)試是了解內(nèi)部控制的重要方式，在此基礎(chǔ)上，實(shí)施控制測(cè)試對(duì)控制活動(dòng)的有效性進(jìn)一步獲取證據(jù)。審計(jì)人員根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果對(duì)內(nèi)部控制測(cè)試范圍進(jìn)行評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)重要性程度越高，控制測(cè)試范圍則越大。在此基礎(chǔ)上，挑選樣本進(jìn)行抽樣測(cè)試，樣本量根據(jù)控制活動(dòng)發(fā)生頻率來(lái)選擇，以分析內(nèi)部控制是否運(yùn)行有效，對(duì)未得到有效運(yùn)行的內(nèi)部控制認(rèn)定為運(yùn)行缺陷。以設(shè)備采購(gòu)是否建立合理、有效的相關(guān)制度并經(jīng)恰當(dāng)審批為例，內(nèi)控測(cè)試工作底稿見表4。

表4 內(nèi)控測(cè)試工作底稿

在此基礎(chǔ)上，采取個(gè)別訪談、實(shí)地查驗(yàn)、比較分析等其他適當(dāng)方法，廣泛收集H醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)內(nèi)部控制關(guān)鍵控制點(diǎn)設(shè)計(jì)和運(yùn)行是否有效的證據(jù)，對(duì)關(guān)注領(lǐng)域的政策和程序進(jìn)行文檔復(fù)核。根據(jù)測(cè)試結(jié)果，對(duì)設(shè)備采購(gòu)內(nèi)部控制缺陷等級(jí)予以認(rèn)定，根據(jù)缺陷的重要程度分為重大缺陷、重要缺陷、一般缺陷。

2.4 形成內(nèi)控評(píng)價(jià)結(jié)果

通過(guò)與H醫(yī)院的設(shè)備采購(gòu)負(fù)責(zé)人及工作人員進(jìn)行訪談，執(zhí)行內(nèi)部控制測(cè)試和評(píng)價(jià)等程序，共計(jì)發(fā)現(xiàn)缺陷18個(gè)，按缺陷類型分為設(shè)計(jì)缺陷3個(gè)，運(yùn)行缺陷15個(gè)；按風(fēng)險(xiǎn)程度分為重大缺陷0個(gè)，重要缺陷3個(gè)，一般缺陷15個(gè)。綜合H醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)的制度流程、機(jī)構(gòu)設(shè)置、崗位職責(zé)、執(zhí)行情況等來(lái)看，設(shè)備采購(gòu)內(nèi)控缺陷主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

一是采購(gòu)計(jì)劃編制依據(jù)不充分，存在采購(gòu)執(zhí)行與采購(gòu)計(jì)劃脫節(jié)。經(jīng)抽查樣本檢查年度采購(gòu)計(jì)劃、采購(gòu)工作記錄等資料，并通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察、詢問訪談等程序，發(fā)現(xiàn)存在因采購(gòu)計(jì)劃編制不盡合理，未充分考慮設(shè)備使用率、科室規(guī)劃、技術(shù)發(fā)展、學(xué)科定位等綜合因素，導(dǎo)致后期采購(gòu)執(zhí)行過(guò)程和采購(gòu)計(jì)劃存在出入，影響采購(gòu)計(jì)劃的剛性，容易造成預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度緩慢。

二是設(shè)備采購(gòu)預(yù)算管理機(jī)制不完善。如設(shè)備采購(gòu)預(yù)算定期執(zhí)行分析不到位，未完全按照預(yù)算管理制度要求，每月或每季度對(duì)醫(yī)院自有資金預(yù)算執(zhí)行情況召集各部門(科室)進(jìn)行匯總分析；預(yù)算缺乏考核評(píng)價(jià)，可能導(dǎo)致預(yù)算管理流于形式，造成H醫(yī)院的資金使用不可控。

三是醫(yī)院部分設(shè)備采購(gòu)職能設(shè)置及授權(quán)、執(zhí)行流程待改進(jìn)。如設(shè)備采購(gòu)中醫(yī)院授權(quán)管理體系不夠清晰，存在裝備部、采購(gòu)部、審計(jì)部等部門在采購(gòu)過(guò)程中職責(zé)交叉欠明確等問題。

2.5 出具內(nèi)控缺陷整改建議

審計(jì)部門根據(jù)測(cè)試結(jié)果整理并匯總內(nèi)部控制缺陷，將問題按照主責(zé)部門進(jìn)行劃分形成問題清單，分別與相關(guān)部門進(jìn)行溝通確認(rèn)，并提出整改建議。

2.5.1 建立設(shè)備采購(gòu)事前論證機(jī)制。在形成購(gòu)置計(jì)劃前，對(duì)申購(gòu)設(shè)備進(jìn)行全方位調(diào)研，由部門(科室)建立項(xiàng)目庫(kù)，按照學(xué)科發(fā)展及科室建設(shè)分輕重緩急進(jìn)行設(shè)備購(gòu)置規(guī)劃；組織臨床科室有關(guān)人員和醫(yī)院相關(guān)部門進(jìn)行論證與審核，為正確決策提供科學(xué)依據(jù)。論證的范圍包括設(shè)備效益評(píng)估、使用人員需求、安裝及空間評(píng)估、物價(jià)政策、社保調(diào)研、設(shè)備在國(guó)際、國(guó)內(nèi)的技術(shù)水平和使用情況等內(nèi)容。

2.5.2 完善醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)預(yù)算管理機(jī)制。一是預(yù)算歸口管理部門應(yīng)當(dāng)建立設(shè)備采購(gòu)預(yù)算執(zhí)行情況分析制度，定期通報(bào)預(yù)算執(zhí)行情況。預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告提交H醫(yī)院相關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)審批后，作為H醫(yī)院未來(lái)決策及實(shí)施設(shè)備采購(gòu)預(yù)算考核工作的依據(jù)。二是明確設(shè)備采購(gòu)預(yù)算考核的項(xiàng)目及考核的指標(biāo)，包括預(yù)算目標(biāo)的完成率、預(yù)算項(xiàng)目的符合率、計(jì)劃資金使用誤差率、預(yù)算調(diào)整金額及次數(shù)等。預(yù)算管理部門定期組織預(yù)算執(zhí)行情況考核，對(duì)考核結(jié)果予以反饋和運(yùn)用。

2.5.3 明確授權(quán)管理體系，加強(qiáng)部門間溝通配合。明確各職能部門間的職責(zé)分工，加大設(shè)備采購(gòu)全生命周期管理的合作溝通。采購(gòu)前期，由裝備部門、采購(gòu)人員與科室共同配合，加大設(shè)備采購(gòu)，尤其是大型設(shè)備的采購(gòu)前調(diào)研力度；在合同簽訂階段，嚴(yán)格按照招投標(biāo)文件簽訂采購(gòu)合同，根據(jù)采購(gòu)合同簽訂會(huì)簽流程，發(fā)揮申購(gòu)科室的確認(rèn)職能、采購(gòu)部門的復(fù)核職能、法務(wù)部門的審核職能，降低采購(gòu)合同簽訂風(fēng)險(xiǎn)。合同簽訂后，進(jìn)一步完善并明確采購(gòu)到貨設(shè)備管理以及供應(yīng)商評(píng)價(jià)等流程及職責(zé)分工。

3 結(jié)論與啟示

此次內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程序相結(jié)合，在了解H醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)控制環(huán)境的基礎(chǔ)上，通過(guò)訪談問卷等形式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析與評(píng)估，針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的控制活動(dòng)，通過(guò)實(shí)施穿行測(cè)試、控制測(cè)試等評(píng)價(jià)程序，對(duì)設(shè)備采購(gòu)內(nèi)部控制缺陷進(jìn)行認(rèn)定，并提出整改建議。本文雖只針對(duì)H醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其構(gòu)建和實(shí)施過(guò)程對(duì)其他公立醫(yī)院開展內(nèi)控評(píng)價(jià)工作仍具有一定啟示。

3.1 以風(fēng)險(xiǎn)管理理念為基礎(chǔ)

風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)部控制的目標(biāo)較為一致，都是為了確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，內(nèi)部控制的原動(dòng)力來(lái)自醫(yī)院對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和管理，風(fēng)險(xiǎn)是內(nèi)部控制的起點(diǎn)和開端，內(nèi)部控制是風(fēng)險(xiǎn)管理的落腳點(diǎn)和邏輯歸屬。進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的最終目的在于完善公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系，將風(fēng)險(xiǎn)和內(nèi)控有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，更能達(dá)到管理的效果。

3.2 以設(shè)定合理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為工具

本次評(píng)價(jià)為尚未建立風(fēng)險(xiǎn)控制矩陣的醫(yī)院開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)工作提供了思路。通過(guò)建立以風(fēng)險(xiǎn)影響程度、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率為影響因素的風(fēng)險(xiǎn)重要性衡量模型，將風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)予以量化，使不同風(fēng)險(xiǎn)之間的重要程度具有可比性，從而明確需著重關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上制定內(nèi)部評(píng)價(jià)測(cè)試范圍及標(biāo)準(zhǔn)。由于不同醫(yī)院的內(nèi)部控制體系具有不同特征，因此需摸索出適用于自身情況的內(nèi)部控制評(píng)價(jià)體系，并形成具有較高實(shí)用性、可操作性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的程序設(shè)計(jì)，能夠有效規(guī)范測(cè)試人員的工作程序，從而提升實(shí)施效率和工作效果。

3.3 以達(dá)到以評(píng)促建為評(píng)價(jià)目的

形成評(píng)價(jià)結(jié)果不是內(nèi)控評(píng)價(jià)的最終目的。在確認(rèn)內(nèi)部控制缺陷的基礎(chǔ)上，提出操作性強(qiáng)、行之有效的管理優(yōu)化建議，強(qiáng)化評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用，通過(guò)督促整改工作落實(shí)從而完善內(nèi)部控制建設(shè)，提升經(jīng)濟(jì)活動(dòng)各項(xiàng)業(yè)務(wù)管控的效率和效果，將風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)及內(nèi)部控制管理意識(shí)和日常工作相結(jié)合，形成以結(jié)果促進(jìn)管理提升的循環(huán)模式。