鄭丹桂，孫俊如，王宇，蔡月桃

(中山大學附屬第三醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室，廣州市 510630)

國家層面對醫(yī)保支付方式的改革探索不斷深入。2020年10月14日，為落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)了《區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》，明確提出持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，按病種分值付費試點工作進入了全國大范圍推廣階段。2017年11月，廣東省人民政府辦公廳印發(fā)了《廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》，將按病種分值付費列入支付方式改革重點任務[1]。根據(jù)文件精神，廣州自2018年1月1日起全面實施按病種分值付費結(jié)算。廣州作為按病種分值付費先行先試的示范城市，其在結(jié)算方式上的改革及探索對全國醫(yī)保支付方式的改革探索具有較強的借鑒意義。

醫(yī)院作為醫(yī)保政策改革檢驗的試金石，也是作為醫(yī)保支付方式落地的實踐者和直接利益方。如何主動適應支付方式變革，通過保證質(zhì)量、降低成本、提高效率，控制醫(yī)療費用不合理增長，是擺在醫(yī)院醫(yī)保管理者的共同問題。 縱觀已有文獻，按病種分值政策下對醫(yī)院管理的影響及應對措施基本集中在政策的宏觀層面，鮮有深入到醫(yī)院控費管理執(zhí)行層面的微觀分析[2-6]。因此，本文以廣州市某大型三甲綜合醫(yī)院為研究對象，基于該院醫(yī)保工作實踐，通過深入剖析按病種分值付費支付方式對醫(yī)院方帶來的各方面影響，呈現(xiàn)全流程的醫(yī)保智能控費管理模式的探索過程，通過對2018—2019年度醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行對比分析，分析按病種分值付費政策對醫(yī)院控費管理實施效果的影響，提出了支付方式改革下控費管理的進一步探索與共建方向。

1 按病種分值付費對醫(yī)院醫(yī)?？刭M管理模式變革的影響

醫(yī)保支付制度是醫(yī)保管理的核心，是醫(yī)保推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革的著力點，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要桿杠[7], 更對醫(yī)院的醫(yī)?？刭M管理行為產(chǎn)生了深遠影響。廣州醫(yī)保支付方式從按服務項目、按人次平均定額、人次平均限額、單病種付費、總額預付等方式不斷發(fā)展到總額預付下的按病種分值付費階段，支付方式的變革催生了醫(yī)院控費管理的不同應對模式?，F(xiàn)行按病種分值付費方式的付費基礎與邏輯與以往任何一種結(jié)算方式相比都具有較強的革新性，對醫(yī)院整體醫(yī)?？刭M管理模式產(chǎn)生深遠影響。

1.1 總額控制下按病種分值付費概述

廣州市實施的基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(Big Date Diagnosis Intervention Packet, DIP)是以基金總額控制為基礎，通過對不同病種(疾病診斷ICD-10 編碼)、手術(shù)及操作編碼(ICD-9-CM-3)進行病種組合，每個病種組合被賦予不同的分值，根據(jù)所有患者的累計分值，結(jié)合權(quán)重系數(shù)，遵循“總額預付、病種賦值、月預結(jié)算、年度清算”原則與醫(yī)院結(jié)算的付費方式(見表1)。

表1 廣州市按病種分值付費分值表(部分)

1.2 結(jié)算病種從單一化到廣覆蓋，促使醫(yī)院醫(yī)?？刭M精細化

廣州從2018年1月1日起實施按病種分值付費結(jié)算方式，病種分值表涵蓋了12 030個病種組合，1 688個疾病診斷。2020年1月1日，對分值庫進行了調(diào)整，病種分值表更新為11 420個病種組合，2 274個疾病診斷，基本上實現(xiàn)了病種廣覆蓋。以往按次均定額付費為主或單病種付費的結(jié)算方式，是以一個醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有病人為單位的宏觀費用風險均衡，或者只涉及有限個數(shù)的病種，醫(yī)院可以通過簡單的統(tǒng)計手段即可獲得醫(yī)院整體的費用數(shù)據(jù)并進行快速分析，管理成本較低，控制費用力度較強。按病種分值付費結(jié)算方式在病種數(shù)量上呈現(xiàn)了前所未有的廣覆蓋，在微觀上細化到了每一個病人的具體消耗，綜合衡量了疾病診斷和具體病情，原始的控費方法已經(jīng)無法適應此結(jié)算方式變革，迫使醫(yī)院轉(zhuǎn)變醫(yī)保控費方式，從粗放型向精細化管理轉(zhuǎn)變。

1.3 病案首頁重要性凸顯，控費管理需多部門協(xié)作

按病種分值付費結(jié)算的分值確定是基于病案首頁的疾病診斷(ICD-10 編碼)、手術(shù)及操作編碼(ICD-9-CM-3)兩個關鍵指標，并結(jié)合當次住院費用信息，因此，病案首頁正確填寫和準確上傳是醫(yī)?？刭M管理的前提和基礎。首先，臨床科室應當按照相關要求填寫診斷及手術(shù)操作信息，保證信息準確并且沒有遺漏。其次，病案管理科應對臨床病案首頁進行核對更正，并準確編寫疾病診斷(ICD-10 編碼)、手術(shù)及操作編碼(ICD-9-CM-3)。再次，信息部門須按數(shù)據(jù)傳輸接口標準對病案首頁上傳提供技術(shù)支持，保證上傳及時、完整、準確。最后，醫(yī)療及質(zhì)量管理部門應將病案管理的準確性納入醫(yī)院質(zhì)量管理，結(jié)合獎懲及時糾錯。按病種分值付費方式下管理部門間密切聯(lián)系，醫(yī)院醫(yī)保管理部門對控費管理已經(jīng)無法“閉門造車”，局限于費用本身進行控費，必須通過積極協(xié)同部門合作，形成合力，才能達到良好的控費效果。

1.4 醫(yī)保管理信息化趨勢，使醫(yī)院控費管理向智能化發(fā)展

醫(yī)保管理部門通過計算機處理系統(tǒng)對醫(yī)院上傳的病案首頁進行病種自動分組并賦予相應的分值，不同于以往支付方式下，醫(yī)院通過人工方式在結(jié)算端進行結(jié)算方式勾選，醫(yī)保局再進行人工審核的模式。隨著醫(yī)保審核支付向智能化、信息化發(fā)展，醫(yī)院控費管理信息化、智能化成為必然趨勢。醫(yī)院需將控費管理從事后管理向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，充分結(jié)合信息智能化手段，對全流程在時間上和空間上進行整合，實現(xiàn)對外部環(huán)境變化做出迅速應變的功能，對臨床醫(yī)生及相關管理部門進行實時提醒，形成整體性、全局性、時效性、動態(tài)性的綜合管理，建立彈性反饋的控費機制。

1.5 弱化了病種和費用的直接關系，促進從控制醫(yī)療費用向提高醫(yī)療質(zhì)量轉(zhuǎn)變

按病種分值付費結(jié)算將病種組合對應為分值，弱化了病種與費用之間的直接對應方式，從基金管理層面，這一定程度避免了醫(yī)療行為受醫(yī)保費用額度影響，造成醫(yī)療不足、減少醫(yī)療服務數(shù)量、降低服務質(zhì)量或者浪費醫(yī)療資源的情況?；卺t(yī)院控費層面，促使醫(yī)院不再拘泥于把控醫(yī)療費用消耗的數(shù)據(jù)，逐步從醫(yī)療費用的監(jiān)管轉(zhuǎn)向醫(yī)療質(zhì)量和費用同時監(jiān)控，從考慮費用消耗理念到成本管控理念等，使得醫(yī)院在控費指標的設定上有了更開放性的探索，對控費管理能力提出了更高的挑戰(zhàn)。

2 按病種分值付費下醫(yī)院全流程智能醫(yī)?？刭M管理模式實踐

隨著按病種分值付費改革對醫(yī)院精細化管理水平提出了更高要求，基于醫(yī)保信息化及智能化的管理趨勢，醫(yī)院需突破傳統(tǒng)控費管理手段，以信息技術(shù)支撐建立智能信息控費管理系統(tǒng)，實現(xiàn)事前、事中、事后全流程控費管理。

2.1 事前提醒——分值庫導入及規(guī)則制定

(1)通過將《按病種分值付費病種分值表》導入醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS醫(yī)囑庫，實現(xiàn)分值庫智能查詢功能。(2)將臨床診斷庫與疾病診斷編碼(ICD-10)庫兩庫合一，臨床手術(shù)操作庫和手術(shù)操作編碼(ICD-9CM-3)庫兩庫合一，在入院時醫(yī)生下入院診斷就能彈出對應的編碼和所有可能性手術(shù)及操做編碼下的分值，及偏差費用情況，提醒醫(yī)生控制醫(yī)療費用。(3)將醫(yī)保局支付審核中重點監(jiān)控的 “不合理入院”“分解住院”等違規(guī)規(guī)則導入系統(tǒng)，在病人入院時，對違規(guī)行為進行有效攔截，及時阻斷，規(guī)范醫(yī)療行為。(4)結(jié)合醫(yī)院實際制定醫(yī)院控費指標，為全流程控費管理提供基礎。由于病種對應分值的模糊性，標準費用作為定義偏差病例的關鍵指標醫(yī)保局并未予以公布，醫(yī)院每個月通過偏差病例反推部分病種標準費用，導入系統(tǒng)對分值庫進行更新，為控費管理提供有利的參考。

2.2 事中監(jiān)督——費用預警及實時入組

信息系統(tǒng)根據(jù)臨床錄入的當前疾病診斷編碼，通過提取病案首頁的手術(shù)及操作編碼，結(jié)合病例的當前費用使用情況，自動生成與當前匹配的病種組合，顯示該病例獲得的病種分值情況，并對偏差病例進行預警，將不同費用區(qū)間的病例通過標注不同顏色進行提醒。此外，系統(tǒng)提供了智能病種入組功能，基于臨床實際和編碼原則的基礎上，為臨床實時決策提供參考，避免錯漏。

2.3 事后分析——指標統(tǒng)計和監(jiān)督反饋

在信息系統(tǒng)的支持下，醫(yī)院管理部門可對醫(yī)院醫(yī)保費用數(shù)據(jù)進行多層次、多維度的分析。(1)宏觀上及時掌握全院醫(yī)保病人病種組合情況，如人次、平均住院天數(shù)、自費率、獲得分值、CMI、分值單價、入組率、偏差病例占比等各項指標情況，為控費決策的方向力度及目標調(diào)整提供有效的數(shù)據(jù)支持。(2)微觀上可按科室、按病種、按醫(yī)生、按時間(月度、季度、年度)等不同維度統(tǒng)計全院各項分值、費用和指標，為醫(yī)保合理控費提供依據(jù)。(3)監(jiān)控各項違規(guī)行為的觸發(fā)頻次。對高頻次發(fā)生的問題進行預警，為病案管理部門、質(zhì)量管理部門、醫(yī)療管理部門、財務管理部門等的管理和改進方向提供參考，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下做好良性醫(yī)?？刭M工作。

3 按病種分值付費下醫(yī)院醫(yī)?？刭M管理效果及問題探討

醫(yī)院作為醫(yī)保支付方式改革政策的主要執(zhí)行者，支付方式改革所帶來的激勵機制改革，會對醫(yī)療供給方( 醫(yī)院) 的行為產(chǎn)生影響[8]。本研究以該院2018—2019年度的所有廣州醫(yī)保住院患者結(jié)算數(shù)據(jù)為分析對象，以評估按病種分值付費下對醫(yī)院控費管理的影響及效果(見表2)。醫(yī)院根據(jù)按病種分值結(jié)算得分規(guī)則獲得“醫(yī)院分值”，按病種分值付費的分值，體現(xiàn)的是醫(yī)院服務的質(zhì)量、數(shù)量和價值的綜合考量[1]。醫(yī)保部門與醫(yī)院年度清算時以基金總額除以地區(qū)內(nèi)所有醫(yī)院分值計算出 “清算分值單價”，醫(yī)療機構(gòu)獲得的醫(yī)保支付額度由“醫(yī)院分值”和“清算分值單價”共同確定，實行合理結(jié)余留用、超額分擔機制。此外醫(yī)院權(quán)重系數(shù)會對醫(yī)院分值造成影響，決定因素是醫(yī)院CMI。CMI(病例組合指數(shù))=醫(yī)院所有病例總分值÷總例數(shù)÷1 000，體現(xiàn)了收治疾病的疑難危重度。

表2 2018—2019年按病種分值付費結(jié)算數(shù)據(jù)

從以上數(shù)據(jù)顯示，該院 2019年按病種分值結(jié)算人次比2018年度增長了44.9%，2019年醫(yī)院分值比2018年增長了57.30%，2019年次均費用僅比2018年增長了6.35%，2019年度CMI比2018年增長了9.52%，分值單價僅增長了0.13%。以上體現(xiàn)了廣州醫(yī)保實施按病種分值付費以來，激勵醫(yī)院轉(zhuǎn)變觀念，實施智能精細化控費手段，促進醫(yī)院提高醫(yī)療效率，提高自身分值，控制醫(yī)療費用，降低分值單價，要求醫(yī)院不斷提高CMI，醫(yī)院收治疑難重癥的能力不斷增強，對醫(yī)院形成了很大程度的正向激勵作用。改革前“按次均結(jié)算”的醫(yī)保付費方式可能導致部分醫(yī)院以醫(yī)保定額為由推諉重癥病例，同時為攤低次均費用收治一些不需要三甲醫(yī)院收治的輕癥病人；改革后，在“按病種分值付費”制度下，大病重病分值高，小病輕病分值低，醫(yī)院收治的疑難危重病人分值越高，總分值越高，獲得基金分配的份額越大，大型醫(yī)院收治重癥患者的積極性由此提高[9]。然而，研究顯示，清算分值單價2019年度比2018年度降低了10.30%，體現(xiàn)了醫(yī)院最終控費效果的好壞，很大一部分受外部因素的影響。清算分值單價的不確定性，醫(yī)保費用支付的模糊性，醫(yī)院間競爭關系的復雜性，使醫(yī)院醫(yī)保控費管理仍是困難重重。

3.1 結(jié)算支付的不確定性風險增加

總額預付下的按病種分值付費方式，一方面有著總額預付的明顯特征，另一方面每個病種組合不直接對應為費用而是對應為分值，使得醫(yī)院所得到的分值不等于所獲得的醫(yī)療費用，而是受本地分值單價的影響?？傤~確定的前提下，總分值越高，每分值的價值越低。由于本地分值單價需在年度結(jié)束后，年度清算的時候結(jié)合全市所有醫(yī)院總分值數(shù)據(jù)才能得出，因此，醫(yī)院的控費效果有著很大的不確定性。住院患者人數(shù)的增加會稀釋每分值的價格，出現(xiàn)醫(yī)院服務住院患者增多但收入不增加的情況[10]，就算醫(yī)院不斷通過提高效率、控制成本進行有效控費，由于年度收治病人的增加，造成總分值上漲，導致分值單價下降，最后承擔基金預算不足帶來的風險。此外，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的分值單價不統(tǒng)一，以收定支的弊端依然顯現(xiàn)。

3.2 醫(yī)院間良性競爭環(huán)境尚未形成

總額預付下的按病種分值付費支付方式下醫(yī)?！胺值案狻?，醫(yī)院“搶蛋糕”機制，使得醫(yī)院之間成為博弈的個體，利益呈現(xiàn)出此消彼長的關系。由于病案首頁管理的統(tǒng)一規(guī)范沒有形成，病種分值與醫(yī)療機構(gòu)的實際消耗不成正比，監(jiān)管機制和手段的不夠完善等，造成了某些醫(yī)院為獲得高的分值產(chǎn)生診斷升級等不規(guī)范的醫(yī)療行為。定點醫(yī)療機構(gòu)自身的違規(guī)行為勢必會損害其他醫(yī)療機構(gòu)的利益，使得采取規(guī)范醫(yī)療行為的醫(yī)療機構(gòu)會因?qū)嶋H分值偏低而獲得較少的補償金額，產(chǎn)生“劣幣驅(qū)逐良幣” 現(xiàn)象，不利于醫(yī)院形成公平有序的良性競爭局面。

3.3 信息透明化及獲取性較低

總額預付下的按病種分值付費方式下醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保機構(gòu)之間信息不對稱，醫(yī)院控費難度增加。由于分值獲得的規(guī)則受偏差病例的影響，偏差病例以去年同級別同類醫(yī)院的次均費用作為標準費用，是個動態(tài)變化的過程，醫(yī)保部門并未及時予以公布，不利于醫(yī)院控費管理的進一步實施。同時，醫(yī)院控費效果的好壞不同于以往任何一種結(jié)算方式，不是取決于醫(yī)院內(nèi)部的控費絕對數(shù)據(jù)，而更多的是取決于與其他醫(yī)院競爭中各項指標的相對排序，目前以上信息透明化及獲取性較低，使得醫(yī)療機構(gòu)的控費管理相對處于一個自身的盲區(qū)中。

4 按病種分值付費下控費管理的進一步探索與共建方向

由于醫(yī)療服務行為的多樣性、復雜性等特征，任何一種付費方式都無法完全適應各種醫(yī)療行為，都是利弊相伴[7]，按病種分值付費支付方式很大程度上促使醫(yī)療機構(gòu)增強自主控費的意識，通過降低成本、提高效率、保證質(zhì)量以推進醫(yī)?？刭M的精細化管理，已經(jīng)有長足的進步。然而，結(jié)算支付、監(jiān)督管理、競爭機制等仍存在不完善之處，也限制了醫(yī)院對控費管理的進一步探索。隨著支付方式的改革與控費管理的成熟完善，信息透明化的不斷提高，病種分類及分值的確定更科學、病案管理及違規(guī)監(jiān)督更規(guī)范、信息溝通更及時通暢，醫(yī)保部門與醫(yī)院間應打破對立的僵局，醫(yī)院與醫(yī)院之間應克服矛盾，在“保證醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費用” 共同目標的引導下，共建新型信息透明、良性競爭、有效監(jiān)督的平衡生態(tài)關系，揚長避短，合作共贏，使醫(yī)保支付方式成為一種高效的激勵手段，促進控費管理的健康可持續(xù)發(fā)展。