劉萍,劉歡歡,董躍福，蔡林,張騫峰

(1.連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇省連云港市 222000；2.徐州市第一人民醫(yī)院，江蘇省徐州市 221000)

靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)是一種常見(jiàn)的血管疾病，包括深靜脈血栓形成(Deep venous Thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)，其中導(dǎo)致PE的栓子中90%以上來(lái)源于下肢DVT。臨床上的 VTE包括特發(fā)性和繼發(fā)性，其中常見(jiàn)的誘因主要來(lái)源于外傷、手術(shù)、惡性腫瘤及妊娠等，易于復(fù)發(fā)，治療費(fèi)用高，給患者家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]，《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2017版)》中，深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)、深靜脈血栓預(yù)防率(%)是患者安全、護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)中重要的監(jiān)管指標(biāo)[2]。目前在我國(guó)主要采取非系統(tǒng)、非綜合、非多學(xué)科的VET預(yù)防管理，但效果較差，不能有效降低VTE的發(fā)生率。本研究基于管理思維試點(diǎn)建設(shè)“無(wú)栓病房”，通過(guò)戴明環(huán)(PDCA)管理工具，制定多學(xué)科協(xié)作預(yù)防骨科大手術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率的具體措施，以降低其發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇“無(wú)栓病房”試點(diǎn)骨科病區(qū)中接受骨科大手術(shù)的患者。骨科大手術(shù)特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周圍骨折手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)編碼以《國(guó)際疾病分類手術(shù)與操作》(ICD-9-CM-3編碼2017版)為準(zhǔn)，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：81.51、81.52、81.54，髖部周圍骨折手術(shù)：79.15、79.35。收集干預(yù)前(2017年1月至2018年3月)骨科大手術(shù)患者694例，干預(yù)后(2018年4月至2018年12月)骨科大手術(shù)患者510例進(jìn)行研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取干預(yù)前40例病歷作為對(duì)照組，采用方便抽樣抽取干預(yù)后120例病歷作為觀察組，評(píng)價(jià)干預(yù)前后效果。

1.2 PDCA循環(huán)方法

1.2.1 開(kāi)展基線調(diào)查，確定存在的主要問(wèn)題。采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取干預(yù)前40例患者開(kāi)展骨科大手術(shù)患者深靜脈血栓調(diào)查，通過(guò)查閱電子病歷并訪談主管醫(yī)生，找出深靜脈血栓預(yù)防措施執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題：主要包括Caprini表未及時(shí)評(píng)估、缺少出血及并發(fā)癥危險(xiǎn)因素評(píng)估表、未簽署抗凝知情同意書、Autar評(píng)分表不及時(shí)、患者相關(guān)檢驗(yàn)檢查不及時(shí)、抗凝藥物使用不規(guī)范、物理預(yù)防措施較少，患者依從性較差等問(wèn)題。

1.2.2 成立醫(yī)院“無(wú)栓病房”實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組，確定領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)。2018年3月，成立“無(wú)栓病房”領(lǐng)導(dǎo)工作組，具體職責(zé)包括：(1)負(fù)責(zé)收集整理相關(guān)資料、專科指南和專家共識(shí)等支撐材料，制定“無(wú)栓病房”實(shí)施方案，明確流程和實(shí)施細(xì)則。(2)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)“無(wú)栓病房”方案實(shí)施過(guò)程中院、科兩級(jí)層面的工作，包括職能處室與臨床科室間的聯(lián)動(dòng)，實(shí)施方案所需的器械、藥品配備，流程信息化等。(3)負(fù)責(zé)督查、考評(píng)“無(wú)栓病房”方案實(shí)施過(guò)程和效果。由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室牽頭，定期召開(kāi)例會(huì)(每月第一個(gè)周二下午)，通過(guò)對(duì)方案實(shí)施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)修訂實(shí)施方案，持續(xù)改進(jìn)。

1.2.3 擬定具體措施并組織實(shí)施。根據(jù)基線調(diào)研中存在的問(wèn)題，“無(wú)栓病房”領(lǐng)導(dǎo)工作組組建“無(wú)栓病房”多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，由醫(yī)務(wù)部牽頭，成立由關(guān)節(jié)外科、創(chuàng)傷骨科、檢驗(yàn)科、麻醉科、影像科、超聲科、藥學(xué)部、醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部、信息部、醫(yī)保處等部門組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，針對(duì)骨科大手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防措施進(jìn)行討論，并制定具體措施，措施主要有：制定骨科大手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)措施，優(yōu)化臨床路徑，開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)并考核，提升醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)，信息化質(zhì)控點(diǎn)建立，確保各類評(píng)估表及時(shí)完成[3-4]，職能處室定期督查、反饋與考核，定期召開(kāi)例會(huì)制度，持續(xù)反饋整改。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專項(xiàng)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)

2018年3月，對(duì)“無(wú)栓病房”醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)考核(A卷，滿分100分)，隨后對(duì)其開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)后再次考核(B卷，滿分100分)，考核成績(jī)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，分析比較培訓(xùn)的效果。針對(duì)試點(diǎn)“無(wú)栓病房”進(jìn)行深靜脈血栓相關(guān)知識(shí)專項(xiàng)培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)前后醫(yī)生、護(hù)士掌握情況進(jìn)行考核，經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)后，醫(yī)生、護(hù)士平均得分均有所提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 深靜脈血栓相關(guān)知識(shí)考核結(jié)果

2.2 評(píng)估表及時(shí)性落實(shí)率

查閱對(duì)照組40例病歷，觀察組120例病歷，評(píng)價(jià)各評(píng)估表及時(shí)落實(shí)情況，采用χ2檢驗(yàn)評(píng)估干預(yù)前后各類評(píng)估的落實(shí)率。對(duì)Caprini表、出血及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、Autar評(píng)分表的及時(shí)評(píng)估落實(shí)率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示觀察組Caprini表、出血及并發(fā)癥評(píng)估表的落實(shí)率有明顯上升(P<0.001)，Autar評(píng)分表落實(shí)率由82.5%提升至91.7%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.183)，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后各類評(píng)估表及時(shí)落實(shí)率差異分析

2.3 預(yù)防措施實(shí)施合格情況

查閱對(duì)照組40例病歷，觀察組120例病歷，綜合評(píng)價(jià)骨科大手術(shù)患者深靜脈血栓相關(guān)預(yù)防措施實(shí)施情況，由兩位專業(yè)骨科醫(yī)生分別對(duì)上述160例病歷進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)并記錄，結(jié)果分為較好、一般、較差，其中任意一位醫(yī)生評(píng)為較差，即定為該病例血栓預(yù)防措施實(shí)施較差，實(shí)施合格率=(較好的例數(shù)+一般的例數(shù))/督查總例數(shù)×100%。結(jié)果顯示觀察組深靜脈血栓預(yù)防措施落實(shí)合格率較對(duì)照組由90.00%提升至98.33%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.055)，見(jiàn)表3。

表3 深靜脈血栓預(yù)防措施實(shí)施情況差異分析

2.4 骨科深靜脈血栓發(fā)生情況

分別選取接受骨科大手術(shù)的出院患者，對(duì)照組(2017年1月至2018年3月)共694例，觀察組(2018年4月至12月)共510例，兩組患者的深靜脈血栓發(fā)生率分別為2.30%和0.39%，觀察組的DVT發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 骨科大手術(shù)患者術(shù)后DVT發(fā)生率差異分析

3 討論

DVT形成的典型臨床癥狀為患者側(cè)下肢腫脹、疼痛，而只有10%～17%的患者出現(xiàn)明顯癥狀[5]。研究顯示，60歲以上患者以及從受傷到手術(shù)的時(shí)間超過(guò)2周者，DVT的風(fēng)險(xiǎn)更高[6]，雖然患者在損傷前2周可能不具備手術(shù)條件，但應(yīng)盡量在患者體征穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)[7]；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)骨科大手術(shù)出院患者的預(yù)防措施落實(shí)的隨訪，加強(qiáng)出院宣教，告知患者應(yīng)戒煙戒酒，控制血糖、血脂，選擇合適的壓力梯度襪，必要時(shí)繼續(xù)遵醫(yī)囑口服抗凝藥物, 注意出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。

本研究基于管理思維試點(diǎn)建設(shè)“無(wú)栓病房”，通過(guò)PDCA管理工具，制定多學(xué)科協(xié)作模式預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生，結(jié)果顯示干預(yù)后，醫(yī)護(hù)人員的血栓預(yù)防知識(shí)掌握水平、血栓評(píng)估表的及時(shí)落實(shí)率均有所提升，骨科大手術(shù)患者深靜脈血栓發(fā)生率也顯著下降。有研究學(xué)者指出，靜脈血栓栓塞癥的防治需要多學(xué)科協(xié)作，通過(guò)對(duì)醫(yī)院、科室的全面調(diào)研和客觀評(píng)估，掌握管理計(jì)劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)、控制4項(xiàng)職能，并輔助會(huì)議管理等技巧，方可保證重點(diǎn)項(xiàng)目的順利實(shí)施[9]。本研究試點(diǎn)建設(shè)“無(wú)栓病房”，通過(guò)PDCA管理工具，發(fā)揮了院、科兩級(jí)管理職能，體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作降低骨科大手術(shù)后患者深靜脈血栓的發(fā)生率，同時(shí)提升了醫(yī)務(wù)人員對(duì)預(yù)防血栓相關(guān)知識(shí)的掌握程度，使醫(yī)護(hù)人員重視質(zhì)量管理工具的使用，為持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)。同時(shí)，研究表明有下肢DVT護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員，其DVT認(rèn)知水平及預(yù)防措施的掌握情況更好[10]，集束化護(hù)理措施可有效降低患者深靜脈血栓的發(fā)生率[11-12]，因此，院級(jí)層面應(yīng)發(fā)揮首批試點(diǎn)“無(wú)栓病房”醫(yī)務(wù)人員的引領(lǐng)作用，組織由試點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)及個(gè)案講解，提升全院醫(yī)務(wù)人員血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施知識(shí)水平。