周澤鋼，邱燕文，何志文，楊 戟

（邛崍市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，成都 611530）

手術(shù)是治療骨折、股骨頭壞死以及外傷造成骨科損傷等常用治療方法，但是隨著我國(guó)人口老齡化加劇老年人群骨科手術(shù)在臨床逐年增多，但是老年人群具有特殊性，由于合并基礎(chǔ)疾病較多，機(jī)體的代謝機(jī)能下降，因此器官的貯備能力降低，使得老年患者在接受骨科手術(shù)時(shí)對(duì)于手術(shù)和麻醉的耐受程度明顯下降［1］。為了提升老年人群骨科手術(shù)的安全性，合理的麻醉方法可以減少患者體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，確保手術(shù)成功，以往臨床常采用全身麻醉，但是并發(fā)癥較多，而且在進(jìn)行氣管插管或者拔管時(shí)會(huì)引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，影響了患者手術(shù)進(jìn)程和術(shù)后的恢復(fù)，近年來(lái)外周區(qū)域組織麻醉可以減少麻醉并發(fā)癥并能夠抑制患者體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)程度，在臨床廣泛開展應(yīng)用［2］。本研究觀察了腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚在老年骨科手術(shù)中效果，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取我院2016年1月～2017年12月治療的老年下肢骨科手術(shù)患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組各50例。

A組，年齡60～83歲，平均為72.5±9.6歲，男22例、女28例，骨折部位：股骨骨折23例、脛骨骨折18例、膝關(guān)節(jié)置換9例；美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)20例、Ⅲ級(jí)30例。B組，年齡60～85歲，平均為73.0±10.0歲，男26例、女24例，骨折部位：股骨骨折26例、脛骨骨折15例、膝關(guān)節(jié)置換9例；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)16例、Ⅲ級(jí)34例。兩組患者的年齡、性別、骨折部位、ASA分級(jí)情況比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥60歲；（2）具有明確的外傷病史；（3）單側(cè)下肢手術(shù)；（4）ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)；（5）本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)、患者的知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折（腫瘤、結(jié)核）；（2）長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥物、成癮性藥物；（3）伴有精神、認(rèn)知功能疾病；（4）凝血功能疾?。唬?）甲狀腺功能障礙。

1.2 麻醉方法A組：給予患者腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚麻醉，患者側(cè)臥，應(yīng)用外周神經(jīng)刺激器，進(jìn)針后觀察患者股四頭肌肌群收縮，出現(xiàn)震顫或者抽搐時(shí)將電流調(diào)節(jié)至0.3mA，靜脈注射10mL的10mg/mL利多卡因，15mL的4mg/mL羅哌卡因，手術(shù)中泵入丙泊酚，濃度為1～1.5mg/kg，縫合皮膚時(shí)停止泵入。

B組：給予患者靜脈全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、枸櫞酸芬太尼2～5μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg靜脈注射，氣管插管連接呼吸機(jī)，手術(shù)過(guò)程中給予瑞芬太尼0.1～0.5μg/kg·min、丙泊酚4～6mg/kg·h、順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg·h進(jìn)行麻醉維持，手術(shù)結(jié)束前30min停止使用順式阿曲庫(kù)銨，手術(shù)開始縫合皮膚停止應(yīng)用丙泊酚。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及檢測(cè)方法對(duì)比兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)（麻醉前：T0，手術(shù)開始15min：T1，術(shù)畢：T2，術(shù)畢30min：T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）、警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分（OAA/S）及各類不良反應(yīng)。

MoCA量表主要包括執(zhí)行功能、注意與集中、語(yǔ)言、記憶、抽象思維、視結(jié)構(gòu)技能、計(jì)算機(jī)定向力等8個(gè)領(lǐng)域11個(gè)檢查項(xiàng)目，患者視空間與執(zhí)行功能5分、命名3分、記憶或回憶延遲5分、語(yǔ)言3分、計(jì)算3分、注意3分、抽象思維能力2分、定向思維能力6分，量表總分30分，MoCA≥26分為正常，得分越高說(shuō)明認(rèn)知功能越好。

警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分（OAA/S）：分別于術(shù)前、術(shù)畢30min：對(duì)擠壓三角肌無(wú)反應(yīng)；1分：患者對(duì)擠壓三角肌有反應(yīng)；2分：僅對(duì)輕度的推搖肩膀或者頭部有反應(yīng)；3分：僅對(duì)大聲呼喊和反復(fù)呼喊有反應(yīng)；4分：對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍；5分：完全清醒，對(duì)呼喚能夠迅速反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量數(shù)據(jù)表述采用mean±SD表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P值<0.05說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS16.0版本。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較T0時(shí)刻，A組和B組患者的MAP、HR值差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在T1、T2時(shí)刻，A組和B組患者的MAP、HR值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者的MoCA評(píng)分比較術(shù)前，A組和B組患者的MoCA評(píng)分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24h，A組的MoCA評(píng)分高于B組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者的MoCA評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者的OAA/S評(píng)分比較術(shù)前，A組和B組患者的OAA/S評(píng)分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)畢30min，A組的OAA/S評(píng)分高于B組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果見表3。

表3 兩組患者的OAA/S評(píng)分比較（分）

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較A組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率6.00%低于B組患者的20.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

手術(shù)是臨床骨科救治患者重要的治療方法之一，近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化的加劇老年人群骨科手術(shù)逐漸增多，最為常見的是膝關(guān)節(jié)手術(shù)，老年患者由于常合并有高血壓、冠心病等慢性疾病，手術(shù)的耐受程度和麻醉的耐受性均較年輕人群差，因此合理選擇麻醉方法可以降低患者手術(shù)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)的變化，減輕應(yīng)激反應(yīng)程度，確保手術(shù)順利進(jìn)行［3-4］。老年患者各個(gè)器官臟器生理功能和代償能力顯著降低，因此對(duì)于麻醉和手術(shù)耐受性下降，傳統(tǒng)的骨科手術(shù)中主要采取全身麻醉，全麻過(guò)程中患者在誘導(dǎo)期心血管反應(yīng)極為明顯，因此手術(shù)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)緩慢，因此給圍手術(shù)期管理帶來(lái)了困難［5］；椎管內(nèi)麻醉也是骨科手術(shù)過(guò)程中較為常用的麻醉方式，雖然能夠減少術(shù)中心肌缺血、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，而且麻醉作用完善，起效快，鎮(zhèn)痛作用顯著，因此術(shù)后恢復(fù)快，近年來(lái)在骨科手術(shù)麻醉中較為常用［6-7］。但是老年患者在應(yīng)用時(shí)會(huì)出現(xiàn)血壓顯著降低以及較為嚴(yán)重的循環(huán)和呼吸功能抑制，因此雖然麻醉效果較好，但是在老年人群由于合并心腦血管疾病以及服用抗凝藥物等并不適宜使用，圍手術(shù)期麻醉管理的難度增加［8］。近年來(lái)外周神經(jīng)阻滯麻醉在臨床廣泛應(yīng)用，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，相對(duì)禁忌證較少，術(shù)后可以在一定時(shí)間內(nèi)具有鎮(zhèn)痛作用，避免了椎管內(nèi)麻醉穿刺較難和疼痛引發(fā)的不良反應(yīng)［9-10］。

我院在老年骨科患者中應(yīng)用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合丙泊酚麻醉，利用局麻藥物作用在神經(jīng)外周，注射到神經(jīng)干叢，因此對(duì)于交感神經(jīng)不會(huì)產(chǎn)生影響，因此不會(huì)引發(fā)內(nèi)臟血管擴(kuò)張，而且麻醉阻滯僅為單側(cè)，對(duì)患者循環(huán)穩(wěn)定性可以更好維持，這有助于減少圍手術(shù)期麻醉并發(fā)癥發(fā)生［11］。外周神經(jīng)阻滯的麻醉方法能夠讓患者在手術(shù)過(guò)程中保持清醒，術(shù)后不影響患者活動(dòng)能力，因此對(duì)于減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥具有積極效果，同時(shí)患者存在主觀判斷意識(shí)對(duì)于術(shù)后疼痛管理更為方便。此外外周神經(jīng)阻滯麻醉還不會(huì)影響患者胃腸道功能，術(shù)后患者無(wú)需禁食，減輕了患者痛苦，術(shù)后患者恢復(fù)更快，而且術(shù)后短期內(nèi)具有鎮(zhèn)痛作用，可以很好的緩解患者術(shù)后疼痛［12］。本研究應(yīng)用了腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方法，腰叢為第12胸神經(jīng)前支一部分和第1-4腰神經(jīng)前支組成，在椎間孔后走行在腰大肌后的筋膜間隙；而坐骨神經(jīng)是人體最粗大神經(jīng)，從梨狀肌下方經(jīng)坐骨大孔穿出人體骨盆，沿著臀大肌深面與坐骨結(jié)節(jié)下行到股后，并在腘窩上方分為腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)［13］。掌握好腰叢-坐骨神經(jīng)解剖關(guān)系有助于神經(jīng)阻滯麻醉的開展，本研究改變了傳統(tǒng)麻醉中的盲探方式，利用神經(jīng)刺激儀方式引導(dǎo)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，定為更為便利，對(duì)肥胖或是解剖標(biāo)志不明顯的患者效果更為顯著［14］。同時(shí)輔助應(yīng)用小劑量丙泊酚可以減輕患者恐慌、焦慮等負(fù)性情緒，有助于術(shù)后轉(zhuǎn)歸。但是我們?cè)谘芯恐幸舶l(fā)現(xiàn)，利用神經(jīng)刺激儀定位外周神經(jīng)阻滯通過(guò)電流時(shí)也會(huì)導(dǎo)致肌群收縮給患者帶來(lái)不適，因此可以輔助應(yīng)用一定的鎮(zhèn)靜措施，這對(duì)應(yīng)用在老年人群合并心腦血管疾病以及血容量不足患者更為適宜［15］。

本研究顯示，在T1、T2時(shí)刻，A組和B組患者的MAP、HR值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚在老年骨科手術(shù)中對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響更小。術(shù)后24h，A組的MoCA評(píng)分高于B組患者，說(shuō)明采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚在老年骨科手術(shù)中對(duì)患者認(rèn)知功能影響更輕微。術(shù)畢30min，A組的OAA/S評(píng)分高于B組患者，說(shuō)明采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚在老年骨科手術(shù)中對(duì)術(shù)后喚醒更迅速，鎮(zhèn)靜效果更好。A組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.00%低于B組患者的20.00%，說(shuō)明采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚在老年骨科手術(shù)中更為安全，減少手術(shù)過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生。本研究?jī)?yōu)勢(shì)在于為老年骨科患者手術(shù)過(guò)程中尋求了更為安全可靠的麻醉發(fā)方法，不僅適用于臨床無(wú)法準(zhǔn)確說(shuō)明異感患者，對(duì)肥胖患者及解剖標(biāo)志不明顯或異常的患者效果更為顯著，但是本研究納入患者數(shù)量有限，也未能進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪觀察，因此還有待于進(jìn)一步深入論證分析。

綜上所述，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚在老年骨科手術(shù)中的應(yīng)用較靜脈全麻能更好減少術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、有利于患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。