肖東英，王曉航，梁 馳，王英麗

（河南省鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院藥劑科，河南 鎮(zhèn)平 474250）

急性胰腺炎（AP）臨床常用抗感染、抑酸及抑酶等治療，酶抑制劑如烏司他丁等可以快速改善各項指標(biāo)，緩解病癥［1］。中醫(yī)認(rèn)為AP為肝氣不舒，內(nèi)熱不散，以清胰湯加減可疏肝清熱，標(biāo)本兼治［2］。本研究用清胰湯加減輔治AP效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共96例，均為河南省鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院2017年10月至2019年10月收治患者，按隨機雙盲法分為對照組和觀察組各48例。對照組男25例，女23例；年齡33～69歲，平均（46.77±4.21）歲。觀察組男27例，女21例；年齡34～71歲，平均（46.80±4.23）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性胰腺炎診治指南（2019年，沈陽）》［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)。有不同程度的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，或伴有中上腹肌緊張，發(fā)熱、畏寒、輕度黃疸、大便干燥，多為急性、突發(fā)持續(xù)劇烈的上腹部疼痛、可向背部放射，血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性大于等于正常參考值上限3倍；增強CT或MRI呈AP典型影像學(xué)改變，提示胰腺均有不同程度的水腫或胰周滲出積液。②實驗室檢查示血清淀粉酶大于等于400U/L，脂肪酶大于60U/L；心率大于90次/min，體溫小于36℃或大于38℃，肝功能（谷草轉(zhuǎn)氨酶大于250 IU/L、乳酸脫氫酶大于350U/L），血肌酐大于等于176.8μmol/L，白細(xì)胞計數(shù)大于12.0×109/L或小于4×109/L，紅細(xì)胞比容（HCT）大于等于44%，凝血酶原時間小于70%和（或）部分凝血活酶時間大于45S；血糖大于11.2mmol/L，電解質(zhì)檢測（血鈣小于2.0mmol/L、剩余堿小于等于4mmol/L）；炎癥指標(biāo)中C反應(yīng)蛋白（CRP）大于等于150mg/L、降鈣素原大于等于0.5μg/mL、血清乳酸大于2.0mmol/L；動脈血氣分析血液pH值、動脈血氧分壓小于等于60mmHg。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②為住院患者，胰管無斷裂；③患者及家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①選擇手術(shù)治療；②伴有休克，呼吸衰竭，腎衰竭；③胰腺或膽部存在惡性腫瘤；④對研究治療藥物過敏。

2 治療方法

兩組均先進(jìn)行基礎(chǔ)治療。①吸氧，禁食禁水，常規(guī)留置胃管，并應(yīng)用負(fù)壓吸引器將患者胃內(nèi)容物吸出，減少食物對胰腺的刺激；②抑制胃酸分泌：稀釋鹽酸雷尼替丁注射液（杭州民生藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號20161009、20180608）后，緩慢靜滴1h，50mg/d；將40mg的注射用奧美拉唑鈉（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，生產(chǎn)批號20160907、20181102）溶于l00mL的0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，40mg/d；③抗感染：注射用頭孢哌酮鈉（江西匯仁藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號20160309、20180904）1～2g，日2次；嚴(yán)重感染者2～3g，日3次；④解痙止痛：肌內(nèi)或靜脈注射硫酸阿托品注射液（上海禾豐制藥有限公司，生產(chǎn)批次20160212、20170611）0.3～0.5mg，日1次；靜脈或肌內(nèi)注射塞替派注射液（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號20170205、20180610）10mg（0.2mg/kg），1日1次。注射用生長抑素（山東新時代藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號20160612、20180207）5萬U溶于生理鹽水中，靜脈給藥，慢速沖擊注射0.25mg，注射3～5min，日1次；同時，將10萬U烏司他丁注射液（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，5萬U），溶于500mL的5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注，每次靜滴時間1～2h，日1～3次，后續(xù)按癥狀消退情況逐步減量。重癥患者需抑制胰腺分泌，用善得定（瑞士諾華制藥廠）0.1mg、皮下注射，每日2次，連用5～10天。

觀察組加用清胰湯加減。藥用檳榔、柴胡、黃芩、枳殼、木香、川楝子、連翹、金銀花、黃連各10g，芒硝8g，大黃15g，延胡索20g。惡心、噯氣、嘔吐加生姜6g，淡豆豉10g，竹茹10g；口干加蘆根5g，天花粉12g。日1劑，水煎3次，藥汁煎至450mL，從胃管注入并夾管1h，每日3次，重癥患者每日2劑。

兩組均治療1周。

3 觀察指標(biāo)

按酶聯(lián)免疫吸附法檢測炎癥水平，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP），試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物公司。

大便以十倍連續(xù)稀釋法和滴注法，于培養(yǎng)基平板上進(jìn)行培養(yǎng)乳酸桿菌、雙歧桿菌、葡萄球菌、大腸桿菌，培養(yǎng)箱溫度37℃，培養(yǎng)時間48h，最終計算出腸道菌群目數(shù)。

空腹靜脈血5mL以及小量尿液，應(yīng)用意大利生產(chǎn)的全自動生化分析儀（AUTOLAB-18）監(jiān)測生化指標(biāo)，包括尿淀粉酶（UAMY）、甘油三酯（TG）、血淀粉酶（AMY）、血清脂肪酶（LPS）。

觀察臨床癥狀消失時間及平均住院時間，包括腹痛消失時間、腹脹消失時間、腸鳴音恢復(fù)時間。

觀察各項指標(biāo)恢復(fù)正常時間，包括血淀粉酶（AMY）恢復(fù)正常時間、血清脂肪酶（LPS）恢復(fù)正常時間、C反應(yīng)蛋白（CRP）恢復(fù)正常時間、白細(xì)胞（WBC）恢復(fù)正常時間。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《急性胰腺炎診治指南（2014版）》［3］。臨床痊愈：臨床體征與癥狀消失，Balthazar CT為A級，APACHE II評分為0分，且血淀粉酶（AMY）亦恢復(fù)正常。顯效：臨床體征與癥狀顯著好轉(zhuǎn)，Balthazar CT為B級，APACHE II評分小于等于3分，且血淀粉酶（AMY）恢復(fù)正常。有效：臨床體征與癥狀減輕，Balthazar CT為C級，APACHEII評分小于8分，且血淀粉酶（AMY）呈現(xiàn)下降趨勢。無效：臨床體征與癥狀未減輕，反而呈現(xiàn)進(jìn)一步惡化狀態(tài)，Balthazar CT為D或E級，APACHE II評分大于等于8分，且血淀粉酶（AMY）未下降。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后炎性介質(zhì)水平比較見表2。

表2 兩組治療前后炎性介質(zhì)水平比較 （±s）

表2 兩組治療前后炎性介質(zhì)水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 例 TNF-α（mg/mL）IL-6（pg/mL）CRP（mg/L）治療前 觀察組 48 5.38±0.85 251.32±68.54 19.35±2.61對照組 48 5.40±0.88 252.03±68.49 18.98±3.17 t 0.113 0.051 0.624 P 0.910 0.960 0.534治療后 觀察組 48 1.07±0.04* 101.78±20.24*5.99±0.54*對照組 48 1.13±0.05* 117.76±24.28*7.09±0.68*t 6.492 3.501 8.777 P 0.000 0.000 0.000

兩組治療前后腸道菌群比較見表3。

表3 兩組治療前后腸道菌群比較 （±s）

表3 兩組治療前后腸道菌群比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 例 乳酸桿菌 雙歧桿菌 葡萄球菌 大腸桿菌治療前 觀察組 48 8.32±0.66 8.05±0.87 4.23±0.37 4.11±0.34對照組 48 8.34±0.63 8.03±0.88 4.21±0.40 4.09±0.35 t 0.152 0.112 0.254 0.284 P 0.880 0.911 0.800 0.777治療后 觀察組 48 15.79±1.52* 13.86±1.35* 2.20±0.32* 2.22±0.30*對照組 48 10.83±1.24* 11.24±1.26* 2.78±0.35* 2.81±0.33*t 6.922 9.830 8.473 9.166 P 0.000 0.000 0.000 0.000

兩組治療前后生化指標(biāo)比較見表4。

表4 兩組治療前后生化指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組治療前后生化指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 例 UAMY（U/L） TG（mmol/L） AMY（U/L） LPS（U/L）治療前 觀察組 48 524.31±68.47 14.65±3.49 438.25±94.63 233.45±25.60對照組 48 530.12±63.59 14.61±3.52 436.84±99.17 230.87±26.21 t 0.431 0.056 0.071 0.488 P 0.668 0.956 0.943 0.627治療后 觀察組 48 186.52±20.51* 1.43±0.13* 46.21±24.04* 145.29±16.41對照組 48 219.46±23.74* 1.66±0.16* 59.11±27.28* 166.89±19.13 t 7.274 7.729 2.458 5.938 P 0.000 0.000 0.016 0.000

治療后兩組癥狀消失時間及平均住院時間比較見表5。

表5 兩組治療后癥狀消失時間及平均住院時間比較 （d，±s）

表5 兩組治療后癥狀消失時間及平均住院時間比較 （d，±s）

組別 例 腹痛消失時間腹脹消失時間腸鳴音恢復(fù)時間平均住院時間觀察組 48 3.29±0.41 3.13±0.66 4.37±0.51 4.28±1.67對照組 48 4.42±1.88 4.06±1.43 5.19±0.55 5.54±1.46 t 4.069 4.091 7.574 3.935 P 0.000 0.000 0.000 0.000

治療后兩組各項指標(biāo)恢復(fù)正常時間比較見表6。

表6 兩組治療后各項指標(biāo)恢復(fù)正常時間比較 （d，±s）

表6 兩組治療后各項指標(biāo)恢復(fù)正常時間比較 （d，±s）

組別 例 AMY恢復(fù)正常時間LPS恢復(fù)正常時間CRP恢復(fù)正常時間WBC恢復(fù)正常時間觀察組 48 3.25±1.44 4.52±1.38 5.58±0.43 5.37±0.49對照組 48 5.69±1.30 5.24±1.55 6.17±0.62 6.34±0.57 t 8.714 2.404 5.418 8.941 P 0.000 0.018 0.000 0.000

6 討 論

AP多由飲酒過多、暴飲暴食、胰管阻塞、膽道疾患、感染等因素所發(fā)，造成胰酶激活，而形成炎癥或水腫，以至發(fā)展為胰腺炎。若未及時進(jìn)行醫(yī)治，則會形成胰腺囊腫或出血壞死。因此，臨床多用抑制胰腺酶分泌藥物來控制炎癥、改善相關(guān)指標(biāo)，以緩解癥狀。其中，烏司他丁作為治療急性胰腺炎的常見藥物之一，具有抑酶作用，對組織蛋白酶活性、胰蛋白酶、粒細(xì)胞彈性蛋白酶均有較好的抑制作用，能夠有效解除水解酶對組織細(xì)胞的損傷。烏司他丁含有抗炎細(xì)胞因子，能夠有效釋放溶酶體酶，穩(wěn)定單核細(xì)胞，進(jìn)而實現(xiàn)消炎。烏司他丁可以對心肌抑制炎性細(xì)胞因子的生成具有良好遏制作用，能夠有效減少激肽生成，調(diào)節(jié)代謝異常，從而改善微循環(huán)［5］。生長抑素作為抑制激素分泌合成的一種激素，可以顯著遏制生長激素，降低胰腺內(nèi)外分泌量，并遏制胃酸分泌以及胃蛋白酶釋放，從而起到保護(hù)胰腺細(xì)胞的效果；同時，在阻抗并發(fā)癥的發(fā)生以及延長AP患者壽命方面均有一定作用［6］。

AP屬中醫(yī)“脾心痛”、“腹痛”等范疇。為飲食不當(dāng)、情志不舒、肝氣不郁、郁久化熱、內(nèi)熱不散以至病發(fā)。治療以疏肝解郁，清熱瀉火為主［7］。清胰湯中大黃、連翹、金銀花、黃連清熱、導(dǎo)瀉、解毒，黃芩、芒硝清熱通腑，枳殼、木香、柴胡、川楝子、延胡索解郁消脹、疏肝行氣、止痛，加竹茹止嘔、清熱化痰，加蘆根清熱生津。諸藥合用，可達(dá)清熱疏肝、瀉火解郁［8］。

藥理研究證實，大黃、芒硝能夠幫助排出腸內(nèi)毒物質(zhì)與細(xì)菌，且大黃還可加大胰液流量、抑制胰酶活性，起到顯著的促腸蠕動、抑制腸道菌群作用。柴胡含有的皂苷、揮發(fā)油等充分可以起到降低毛細(xì)血管通透性、抑制白細(xì)胞游走的作用，還能通過抑制致炎物質(zhì)釋放，進(jìn)而實現(xiàn)抗炎，同時柴胡多糖可以增加枯否細(xì)胞的吞噬性能及對自然細(xì)胞的殺傷性能，達(dá)到提升免疫的作用［9］。金銀花對傷寒桿菌、痢疾桿菌、溶血性鏈球菌等均有明顯抑制作用。枳殼酊劑、水煎劑或流浸膏均能對腸管產(chǎn)生抑制。枳殼提取物在組胺及乙酰膽堿所致的腸管收縮中亦有顯著拮抗效果。

在西藥治療的基礎(chǔ)上用清胰湯加減治療AP不但能顯著減輕炎癥，改善腸道菌群及生化指標(biāo)，促進(jìn)腸胃功能復(fù)原，促進(jìn)臨床癥狀盡快消失，同時還能加快各項指標(biāo)恢復(fù)，縮減住院時間，提高臨床療效。