臧棟，楊麗潔，吳振安

(北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100039)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是腦血供突然中斷后所致的腦組織壞死，起病突然，且致死率及致殘率高，多數(shù)患者治療后仍會(huì)遺留一定程度的后遺癥，給患者家屬及社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)[1-2]。因此，加強(qiáng)ACI患者的病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估尤為重要。有證據(jù)[3]顯示，ACI患者常伴隨血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平的異常升高，可能是引發(fā)其發(fā)生的重要影響因素之一。脂蛋白磷脂酶A2(lipoprotein phospholipase A2，Lp-PLA2)是一種血管特異性的炎癥標(biāo)志物。研究[4]表明，Lp-PLA2可加速動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)形成，是導(dǎo)致AS發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一，還會(huì)增加腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Beclin-1是一種自噬調(diào)控基因，可參與調(diào)控細(xì)胞凋亡，可能在腦組織缺血再灌注損傷中發(fā)揮了重要作用[5]。目前，上述三種物質(zhì)在ACI患者中的意義尚未完全明確。本研究探旨在探討Hcy、Lp-PLA2及Beclin-1在ACI患者中的表達(dá)水平及臨床意義，以期為患者病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后情況評(píng)估提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年10月北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的83例ACI患者為觀察組，再按腦梗死面積分為小面積組(n=34)、中面積組(n=26)及大面積組(n=23)；按神經(jīng)缺損程度分為輕度組(n=37)、中度組(n=23)、重度組(n=23)；按隨訪兩個(gè)月患者預(yù)后結(jié)局分為生存組(n=69)和死亡組(n=14)；另選50名同期體檢健康的志愿者為對(duì)照組。觀察組中，男性57例，女性26例；年齡33～73歲，平均(52.84±9.85)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(23.84±1.55)kg/m2；既往史：高血壓25例，糖尿病15例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，觀察組與對(duì)照組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～80周歲；(3)初次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間≤4.5 h；(4)血壓<180/100 mmHg；(5)近期無(wú)重大手術(shù)史、無(wú)出血傾向；(6)近期未服用降脂類藥物；(7)配合度高，自愿檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)；(8)近期均無(wú)降脂類藥物服用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、腦血管畸形等；(2)既往有顱內(nèi)出血史，入組前3個(gè)月內(nèi)有頭顱外傷史及心肌梗死史；(3)合并活動(dòng)性出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷者；(4)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；(5)伴精神疾病、晚期惡性腫瘤；(6)伴自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾??；(7)肝、腎及心功能不全；(8)妊娠、哺乳女性。

1.2 方法

1.2.1 病情評(píng)估及隨訪 (1)腦梗死面積：采用頭顱CT、MRI檢查后評(píng)估，面積<1.5 cm為小面積梗死，1.5～3 cm為中面積梗死；>3 cm且累及兩個(gè)以上解剖部位為大面積梗死；(2)神經(jīng)缺損程度：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national Institute of health stroke Scale，NIHSS)[7]評(píng)分評(píng)估，≤4分為輕度，5～15分為中度，≥16分為重度；(3)隨訪：觀察組患者以電話、短信或門(mén)診復(fù)查隨訪2個(gè)月預(yù)后結(jié)局，即生存或死亡。

1.2.2 血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 采集所有研究對(duì)象晨起空腹靜脈血5 mL，離心分離血清。酶循環(huán)法檢測(cè)Hcy水平，試劑盒購(gòu)自寧波美康生物科技股份有限公司；酶聯(lián)免疫法檢測(cè)；Lp-PLA2、Beclin-1水平，試劑盒分別購(gòu)自天津康爾克生物科技有限公司、美國(guó)Usbiological公司。操作均按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組血清Hcy、Lp-PLA2及Beclin-1水平比較

觀察組血清Hcy、Lp-PLA2及Beclin-1水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組血清Hcy、Lp-PLA2及Beclin-1水平比較

2.2 不同梗死面積患者血清Hcy、Lp-PLA2及Beclin-1水平比較

不同梗死面積患者血清血清Hcy、Lp-PLA2及Beclin-1水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且大面積組高于小面積組及中面積組(P<0.05)，中面積組高于小面積組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同梗死面積患者血清Hcy、Lp-PLA2及Beclin-1水平比較

2.3 不同神經(jīng)缺損程度患者血清Hcy、Lp-PLA2及Beclin-1水平比較

不同神經(jīng)缺損程度患者血清Hcy、Lp-PLA2及Beclin-1水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且重度組高于輕度組及中度組(P<0.05)，中度組高于輕度組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同神經(jīng)缺損程度患者血清Hcy、Lp-PLA2及Beclin-1水平比較

2.4 不同預(yù)后結(jié)局患者血清Hcy、Lp-PLA2及Beclin-1水平比較

死亡組患者血清Hcy、Lp-PLA2及Beclin-1水平高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同結(jié)局患者血清Hcy、Lp-PLA2及Beclin1水平比較

3 討論

ACI是十分常見(jiàn)的腦卒中類型，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，一般認(rèn)為是因患者供應(yīng)腦部血液的動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，造成管腔狹窄、閉塞，繼而引發(fā)區(qū)域性腦組織出現(xiàn)缺血，最終導(dǎo)致其發(fā)生[8]?；颊哂捎谀X部局灶性血運(yùn)減少，會(huì)損傷周圍神經(jīng)元細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等，造成神經(jīng)功能損害，誘發(fā)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常，甚至意識(shí)障礙，危及患者生命。

已有證據(jù)[9]表明，AS是導(dǎo)致ACI發(fā)生的重要病理生理學(xué)機(jī)制，而炎癥反應(yīng)在AS的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中扮演了重要角色。Lp-PLA2是磷脂酶A2超家族中的成員之一，主要由淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞分泌，是一種與低密度脂蛋白C(low density lipoprotein C， LDL-C)水解氧化生成促炎物質(zhì)相關(guān)的酶。有文獻(xiàn)[10]報(bào)道，Lp-PLA2不僅與血管炎性反應(yīng)關(guān)系密切，還對(duì)AS、不穩(wěn)定斑塊形成有促進(jìn)作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清Lp-PLA2水平高于對(duì)照組，且隨著ACI患者的腦梗死面積增大、神經(jīng)缺損程度加劇及預(yù)后結(jié)局的惡化不斷升高(P<0.05)，表明其水平可能在一定程度上反映了患者病情進(jìn)展情況，并可作為預(yù)后評(píng)估的潛在參考指標(biāo)。LDL的氧化過(guò)程中，Lp-PLA2作用后產(chǎn)生了自由脂肪酸、溶血磷脂酰膽堿兩種促炎產(chǎn)物，均會(huì)刺激黏附因子及細(xì)胞因子產(chǎn)生，從而促進(jìn)AS的發(fā)生，加速病情進(jìn)展。

血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，為一種血管損傷性氨基酸，與血管內(nèi)皮損傷密切相關(guān)。既往研究[11]顯示，血清Hcy水平異常升高可能會(huì)增大AS等心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近年有研究[12]發(fā)現(xiàn)，血清Hcy水平異常升高在ACI患者中也較為常見(jiàn)，且Hcy水平越高，患者神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重，可能是Hcy可介導(dǎo)炎癥因子和自由基的生成，而高Hcy水平會(huì)引發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激增加，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管功能障礙，病情加劇[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清Hcy水平明顯高于對(duì)照組，且隨患者腦梗死面積、神經(jīng)缺損程度的增加而升高(P<0.05)，表明Hcy可能與ACI的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，可能是一種潛在的病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，死亡組患者血清Hcy水平高于生存組(P<0.05)，提示監(jiān)測(cè)血清Hcy水平對(duì)患者預(yù)后判斷可能也有一定的意義。

Beclin-1屬于酵母Apg6/Vps30基因的同源物，能與死亡相關(guān)蛋白相結(jié)合，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。多數(shù)哺乳動(dòng)物體內(nèi)均含有Beclin-1蛋白，能夠參與自噬調(diào)控機(jī)制，當(dāng)機(jī)體內(nèi)存在氧化應(yīng)激、神經(jīng)毒反應(yīng)時(shí)，會(huì)激活機(jī)體發(fā)生自噬[14]。目前有關(guān)Beclin-1在ACI患者中的表達(dá)情況報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，ACI患者血清Beclin-1水平升高，且隨著腦梗死面積增大、神經(jīng)缺損程度加劇不斷升高(P<0.05)，表明Beclin-1可能參與了ACI的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。腦缺血損傷后，機(jī)體主要通過(guò)抑制自噬，發(fā)揮對(duì)神經(jīng)保護(hù)的作用，而B(niǎo)eclin-1蛋白可能在此過(guò)程中起到關(guān)鍵作用。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[15]表明，ACI大鼠梗死組織中的Beclin-1蛋白表達(dá)明顯增多，提示腦缺血時(shí)可能存在神經(jīng)細(xì)胞的過(guò)度自噬。本研究還發(fā)現(xiàn)，存活患者相比，死亡組患者血清Beclin-1水平高于生存組(P<0.05)，表明Beclin-1與患者預(yù)后也存在一定關(guān)聯(lián)，可為預(yù)后評(píng)估提供參考。

綜上所述， ACI患者血清Hcy、Lp-PLA2及Beclin-1水平升高，并與腦梗死面積、神經(jīng)缺損程度及患者預(yù)后有關(guān)，可作為患者病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)。