于洪梅，譚智慧，楊雪蓮

(秦皇島市第一醫(yī)院普外三科，河北 秦皇島 066000)

我國乳腺癌年增長率高于其他國家，且逐漸年輕化[1]。目前，乳腺癌根治術仍是乳腺癌治療最有效的方法，但該手術方式在延長患者術后生存期限的同時，也會導致患者第二性征改變、肢體殘缺等，嚴重影響患者的外在形象，使患者術后產生強烈的病恥感。淋巴水腫是乳腺癌術后常見并發(fā)癥。據(jù)相關報道[2]，乳腺癌根治術后淋巴水腫的發(fā)生率為5%～40%，可導致患者上肢功能下降及肩關節(jié)活動度受限。病恥感以及患肢水腫的發(fā)生直接影響患者術后的生活質量及預后。研究[3]表明，基于自我效能的護理干預對于改善患者的心態(tài)和行為方面有積極效果。本研究選取76例乳腺癌根治術患者為研究對象，借以探討基于自我效能的護理對患者病恥感及患肢水腫的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2019年12月秦皇島市第一醫(yī)院收治的76例行乳腺癌根治術的患者為研究對象，按護理方式不同分為對照組和觀察組，每組各38例。對照組患者平均年齡(50.34±12.23)歲；病理類型：浸潤性導管癌22例，浸潤性小葉癌13例，髓樣癌3例；病理分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期14例，Ⅲ期8例；平均受教育年限(12.23±5.15)年。觀察組患者平均年齡(51.21±13.04)歲；病理類型：浸潤性導管癌24例，浸潤性小葉癌10例，髓樣癌4例；病理分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期15例，Ⅲ期10例；平均受教育年限(11.74±5.06)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

納入標準：(1)乳腺癌患者的診斷均經病理組織學確診；(2)年齡18～65歲；(3)均為女性；(4)符合手術指征，首次乳腺癌根治術治療；(5)均簽署知情同意書；(6)知曉癌癥診斷；(7)初中以上學歷；(8)預計生存期≥6個月；(9)能獨立完成測量工具。排除標準：(1)心、肝、腎等功能不全；(2)嚴重貧血、嚴重全身感染、惡液質等；(3)發(fā)生遠處轉移者；(4)過去1年內經歷過重大負性事件者；(5)患有焦慮、抑郁等精神疾?。?6)術前存在淋巴水腫、肩關節(jié)功能障礙、肩周炎者。

1.2 方法

兩組患者的主治醫(yī)師和護士的一般資料均衡，對照組采用常規(guī)護理干預，具體如下：(1)術前對患者進行功能鍛煉宣教，包括發(fā)放健康教育資料以及觀看功能鍛煉的視頻，強調上肢功能鍛煉的重要性，并采用演示的方法，讓患者熟悉功能鍛煉的過程；(2)術后告知患者遵醫(yī)囑功能鍛煉能有效預防術后并發(fā)癥，促進患肢功能的恢復，鼓勵患者的陪護參與到護理中來，監(jiān)督、協(xié)助患者鍛煉，按照臨床護理路徑指導患者進行患側上肢功能鍛煉[4]；(3)出院時給予出院指導，囑患者出院后持續(xù)進行患肢功能鍛煉；出院后1個月通過電話隨訪的方式進行延續(xù)性護理，詢問患者的術后恢復情況及遇到的康復問題，給予針對性的指導，督促患者進行上肢功能鍛煉。觀察組在對照組的基礎上采用基于自我效能的護理干預，具體如下：(1)成立干預小組。由4名護士組成“自我效能”干預小組，包括1名護士長，3名護士，其中護士長為小組長，負責干預質量的把控。其他3名護士均為護師以上職稱，負責干預的具體實施。(2)干預措施設計。據(jù)相關文獻報道[5]，可通過替代經驗、增加個體成功經驗、言語勸說及培養(yǎng)和調節(jié)情緒狀態(tài)等。結合乳腺癌根治術的特點，本研究選擇言語勸說，替代經驗，情緒和生理狀態(tài)三種途徑。(3)干預的實施。替代經驗：①微信公眾號：指導患者關注微信公眾號，公眾號包括5個模塊，分別為在線預約、信息查詢、宣教課堂、互聯(lián)網門診、我的信息，其中宣教課堂為影音宣傳資料，如肩關節(jié)康復操等，由專業(yè)人員錄制相關視頻、后期配音。告知患者可自行瀏覽公眾號中的內容，參與術后自我管理，明確術后注意事項。當存在健康問題或有疑問時可通過公眾號中的在線咨詢留言，小組成員于每晚8∶00～10∶00根據(jù)留言情況統(tǒng)一整理，進行答復；②同伴者支持：以自愿為前提，選取4～5名同伴支持者對患者進行干預，組成同伴支持群，每組10～15例患者。選出同伴支持者后由相關人員對其進行培訓，內容包括乳腺癌根治術自我管理教育、同伴支持者職責。同伴者負責對患者進行經驗傳授，了解患者的心理狀態(tài)，給予情感支持，啟發(fā)患者丟棄疾病帶來的煩惱、自卑感；此外，同伴支持者還采用現(xiàn)身說法的方式分享不良情緒的處理經驗以及在術后生存技巧，使之相信乳房切除后也不影響正常的家庭生活和工作，樹立信心。個體成功檢驗：與患者簽訂改變行為的契約，要求患者每天按照契約內容進行患肢功能鍛煉。對于每天完成功能鍛煉的患者，給予鼓勵、肯定和表揚，使之不斷有成功體驗，提高自我效能感。對于不能堅持鍛煉的患者，給予勸導和教育，提高其自我管理意識。言語勸說：①常規(guī)健康教育：同對照組；②開展健康知識講座：采用公眾號線上教育的方式，由相關專家講解，時間為每周二上午10:00，共6次，每次30 min，內容涉及乳腺癌根治術后康復知識、實踐兩個方面，告知患者術后乳房重建的可能，實踐課由授課人展示患肢鍛煉的方法、心理調節(jié)訓練法等。情緒和生理狀態(tài)：①設置咨詢室，為患者及其配偶提供“一對一”的咨詢服務，進行個體化訪談進行心理干預，使患者及其配偶能夠接受身體形態(tài)發(fā)生的改變；②微信公眾號中學習心理調節(jié)知識、觀看情緒調節(jié)視頻。

1.3 觀察指標

(1)病恥感：采用社會影響量表(Social Impact Scale，SIS)[6]，包括4個維度：社會排斥(9個條目)、內在羞恥感(5個條目)、社會隔離(7個條目)、經濟不安全感(3個條目)，共24個條目，各條目采用4級反向計分法。評分越高病恥感越嚴重，總分為24～96分，該量表的Cronbach’s α為0.852～0.903。(2)鍛煉依從性：參照相關文獻[7]，包括功能鍛煉依從性、術后注意事項依從性以及主動尋求建議三個方面，分別包括7個、5個、4個，共16個條目，每個條目采用0～4 級評分。根據(jù)患者的完成情況分為完全依從(>75%)、部分依從(50%～74.9%)、不依從(<50%)。(3)肩關節(jié)功能：采用歐洲肩關節(jié)協(xié)會制定的Constant-Murley評[8]分進行評估，包括四個方面的內容：日?；顒幽芰?、關節(jié)疼痛、力量和活動范圍，分別占20分、15分、25分、40分，滿分100分。分數(shù)越高，肩關節(jié)功能越好。(4)患肢水腫情況：用皮尺測量健側、患側周長之差[9](腕橫紋上、肘橫紋上下、肩峰下4處)，按照增加程度不同分為無水腫、輕度水腫(<3 cm)、中度水腫(3～5 cm)、重度水腫(>5 cm)。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者干預前后的病恥感比較

干預期間，對照組中有3例失訪，觀察組中有2名患者退出。兩組患者干預前SIS量表各項評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組社會排斥、經濟歧視、內在羞恥感等SIS量表評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后的病恥感比較分)

2.2 兩組患者鍛煉依從性、肩關節(jié)功能及患肢水腫發(fā)生情況比較

干預前，兩組患者的肩關節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組患者鍛煉的依從性高于對照組，肩關節(jié)功能好于對照組，患肢水腫發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者鍛煉依從性、肩關節(jié)功能及患肢水腫情況比較

3 討論

據(jù)相關調查[10]顯示，絕大多數(shù)乳腺癌根治術患者術后可出現(xiàn)情緒混亂，社會功能障礙甚至遭到社會歧視，患者不得不承受治療相關的病恥感。施劍青等[11]調查研究顯示，乳腺癌改良根治術的患者病恥感處于一個中等水平，該類患者的內心受歧視感知增強，需要引起重視。這種病恥感使患者難以接受術后的傷殘，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，甚至人格上的障礙，影響術后功能鍛煉及生活質量。歐陽琴等[12]研究顯示，自我效能是影響癌癥患者病恥感的重要因素，提高患者的自我效能有利于減輕疾病帶來的病恥感。本研究結果也顯示，與常規(guī)護理相比，基于自我效能的護理干預后患者在社會排斥、經濟歧視、內在羞恥感等病恥感方面的評分降低(P<0.05)?；谧晕倚艿淖o理干預通過替代經驗、增加個體成功經驗、言語勸說以及培養(yǎng)和調節(jié)情緒狀態(tài)，引導其將注意力轉移到積極、樂觀的方面，在逆境中保持和發(fā)展好心理，學會擺脫痛苦，降低病恥感。在替代經驗中為患者提供了同伴者支持，將有相同經歷的患者聚集在一起，不僅有利于患者尋求幫助，獲得情感支持，減少患者孤獨感和防衛(wèi)心理，減輕因外形受損而產生的病恥感；還能夠拓展患者的社交面，增強人際交往能力和社會支持水平[13]，促進患者自我接納及創(chuàng)傷后成長，減輕負性情緒，保持平和、愉快的心境。

有研究[14]認為，術后淋巴水腫是最折磨乳腺癌患者的一項并發(fā)癥。罩若梅等[15]認為，術后的患肢功能康復鍛煉是減少術后淋巴水腫，恢復肢體功能的重要保障。在臨床工作中，經調查[16]發(fā)現(xiàn)，乳腺癌改良根治術患者術后主動參與上肢康復鍛煉的情況并不理想，患者在術后24周內能夠堅持功能鍛煉僅占45%。本研究結果顯示，與常規(guī)護理相比，基于自我效能的護理干預組患者的患肢鍛煉依從性更高、術后肩關節(jié)功能恢復更好，患肢水腫率更低(P<0.05)。鍛煉依從性是確保乳腺癌患者術后順利康復的關鍵[17]。既往研究[18]報道，基于自我效能的護理干預能夠提高患者自我管理的能力和治療依從性。該護理模式重視人的主體意識對行為的控制作用。首先，其通過微信公眾號、健康講座、同伴者支持、個體咨詢等形式，讓患者充分意識到術后功能鍛煉的重要性，樹立康復鍛煉的意識。同時，通過方法傳授使其能掌握功能鍛煉操動作要領和注意事項，轉化成良好的鍛煉行為，進而提高了鍛煉的依從性；此外還使患者知曉了預防上肢水腫以及應對術后形象改變問題，有效提高了患者術后患肢功能鍛煉的自我管理能力，進而能夠按照標準進行康復訓練，恢復肩關節(jié)功能?；谧晕倚艿淖o理干預使患者間存在一種肢體鍛煉的氛圍，同伴之間能夠相互鼓勵、相互督促，科學地進行上肢功能鍛煉，不僅能促進肢體血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，預防上肢淋巴水腫，而且更利于患者疾病的康復和心理狀態(tài)的維持。

綜上所述，基于自我效能的護理能夠減輕乳腺癌根治術患者術后的病恥感，提高患肢鍛煉依從性，改善患肢功能，減少患肢水腫的發(fā)生。