于洪梅，譚智慧，楊雪蓮

(秦皇島市第一醫(yī)院普外三科，河北 秦皇島 066000)

我國乳腺癌年增長率高于其他國家，且逐漸年輕化[1]。目前，乳腺癌根治術(shù)仍是乳腺癌治療最有效的方法，但該手術(shù)方式在延長患者術(shù)后生存期限的同時，也會導(dǎo)致患者第二性征改變、肢體殘缺等，嚴(yán)重影響患者的外在形象，使患者術(shù)后產(chǎn)生強(qiáng)烈的病恥感。淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)報道[2]，乳腺癌根治術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率為5%～40%，可導(dǎo)致患者上肢功能下降及肩關(guān)節(jié)活動度受限。病恥感以及患肢水腫的發(fā)生直接影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量及預(yù)后。研究[3]表明，基于自我效能的護(hù)理干預(yù)對于改善患者的心態(tài)和行為方面有積極效果。本研究選取76例乳腺癌根治術(shù)患者為研究對象，借以探討基于自我效能的護(hù)理對患者病恥感及患肢水腫的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2019年12月秦皇島市第一醫(yī)院收治的76例行乳腺癌根治術(shù)的患者為研究對象，按護(hù)理方式不同分為對照組和觀察組，每組各38例。對照組患者平均年齡(50.34±12.23)歲；病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌22例，浸潤性小葉癌13例，髓樣癌3例；病理分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期14例，Ⅲ期8例；平均受教育年限(12.23±5.15)年。觀察組患者平均年齡(51.21±13.04)歲；病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌24例，浸潤性小葉癌10例，髓樣癌4例；病理分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期15例，Ⅲ期10例；平均受教育年限(11.74±5.06)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)乳腺癌患者的診斷均經(jīng)病理組織學(xué)確診；(2)年齡18～65歲；(3)均為女性；(4)符合手術(shù)指征，首次乳腺癌根治術(shù)治療；(5)均簽署知情同意書；(6)知曉癌癥診斷；(7)初中以上學(xué)歷；(8)預(yù)計生存期≥6個月；(9)能獨(dú)立完成測量工具。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎等功能不全；(2)嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重全身感染、惡液質(zhì)等；(3)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(4)過去1年內(nèi)經(jīng)歷過重大負(fù)性事件者；(5)患有焦慮、抑郁等精神疾??；(6)術(shù)前存在淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)功能障礙、肩周炎者。

1.2 方法

兩組患者的主治醫(yī)師和護(hù)士的一般資料均衡，對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體如下：(1)術(shù)前對患者進(jìn)行功能鍛煉宣教，包括發(fā)放健康教育資料以及觀看功能鍛煉的視頻，強(qiáng)調(diào)上肢功能鍛煉的重要性，并采用演示的方法，讓患者熟悉功能鍛煉的過程；(2)術(shù)后告知患者遵醫(yī)囑功能鍛煉能有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)，鼓勵患者的陪護(hù)參與到護(hù)理中來，監(jiān)督、協(xié)助患者鍛煉，按照臨床護(hù)理路徑指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)上肢功能鍛煉[4]；(3)出院時給予出院指導(dǎo)，囑患者出院后持續(xù)進(jìn)行患肢功能鍛煉；出院后1個月通過電話隨訪的方式進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，詢問患者的術(shù)后恢復(fù)情況及遇到的康復(fù)問題，給予針對性的指導(dǎo)，督促患者進(jìn)行上肢功能鍛煉。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用基于自我效能的護(hù)理干預(yù)，具體如下：(1)成立干預(yù)小組。由4名護(hù)士組成“自我效能”干預(yù)小組，包括1名護(hù)士長，3名護(hù)士，其中護(hù)士長為小組長，負(fù)責(zé)干預(yù)質(zhì)量的把控。其他3名護(hù)士均為護(hù)師以上職稱，負(fù)責(zé)干預(yù)的具體實施。(2)干預(yù)措施設(shè)計。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道[5]，可通過替代經(jīng)驗、增加個體成功經(jīng)驗、言語勸說及培養(yǎng)和調(diào)節(jié)情緒狀態(tài)等。結(jié)合乳腺癌根治術(shù)的特點(diǎn)，本研究選擇言語勸說，替代經(jīng)驗，情緒和生理狀態(tài)三種途徑。(3)干預(yù)的實施。替代經(jīng)驗：①微信公眾號：指導(dǎo)患者關(guān)注微信公眾號，公眾號包括5個模塊，分別為在線預(yù)約、信息查詢、宣教課堂、互聯(lián)網(wǎng)門診、我的信息，其中宣教課堂為影音宣傳資料，如肩關(guān)節(jié)康復(fù)操等，由專業(yè)人員錄制相關(guān)視頻、后期配音。告知患者可自行瀏覽公眾號中的內(nèi)容，參與術(shù)后自我管理，明確術(shù)后注意事項。當(dāng)存在健康問題或有疑問時可通過公眾號中的在線咨詢留言，小組成員于每晚8∶00～10∶00根據(jù)留言情況統(tǒng)一整理，進(jìn)行答復(fù)；②同伴者支持：以自愿為前提，選取4～5名同伴支持者對患者進(jìn)行干預(yù)，組成同伴支持群，每組10～15例患者。選出同伴支持者后由相關(guān)人員對其進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括乳腺癌根治術(shù)自我管理教育、同伴支持者職責(zé)。同伴者負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行經(jīng)驗傳授，了解患者的心理狀態(tài)，給予情感支持，啟發(fā)患者丟棄疾病帶來的煩惱、自卑感；此外，同伴支持者還采用現(xiàn)身說法的方式分享不良情緒的處理經(jīng)驗以及在術(shù)后生存技巧，使之相信乳房切除后也不影響正常的家庭生活和工作，樹立信心。個體成功檢驗：與患者簽訂改變行為的契約，要求患者每天按照契約內(nèi)容進(jìn)行患肢功能鍛煉。對于每天完成功能鍛煉的患者，給予鼓勵、肯定和表揚(yáng)，使之不斷有成功體驗，提高自我效能感。對于不能堅持鍛煉的患者，給予勸導(dǎo)和教育，提高其自我管理意識。言語勸說：①常規(guī)健康教育：同對照組；②開展健康知識講座：采用公眾號線上教育的方式，由相關(guān)專家講解，時間為每周二上午10:00，共6次，每次30 min，內(nèi)容涉及乳腺癌根治術(shù)后康復(fù)知識、實踐兩個方面，告知患者術(shù)后乳房重建的可能，實踐課由授課人展示患肢鍛煉的方法、心理調(diào)節(jié)訓(xùn)練法等。情緒和生理狀態(tài)：①設(shè)置咨詢室，為患者及其配偶提供“一對一”的咨詢服務(wù)，進(jìn)行個體化訪談進(jìn)行心理干預(yù)，使患者及其配偶能夠接受身體形態(tài)發(fā)生的改變；②微信公眾號中學(xué)習(xí)心理調(diào)節(jié)知識、觀看情緒調(diào)節(jié)視頻。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)病恥感：采用社會影響量表(Social Impact Scale，SIS)[6]，包括4個維度：社會排斥(9個條目)、內(nèi)在羞恥感(5個條目)、社會隔離(7個條目)、經(jīng)濟(jì)不安全感(3個條目)，共24個條目，各條目采用4級反向計分法。評分越高病恥感越嚴(yán)重，總分為24～96分，該量表的Cronbach’s α為0.852～0.903。(2)鍛煉依從性：參照相關(guān)文獻(xiàn)[7]，包括功能鍛煉依從性、術(shù)后注意事項依從性以及主動尋求建議三個方面，分別包括7個、5個、4個，共16個條目，每個條目采用0～4 級評分。根據(jù)患者的完成情況分為完全依從(>75%)、部分依從(50%～74.9%)、不依從(<50%)。(3)肩關(guān)節(jié)功能：采用歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會制定的Constant-Murley評[8]分進(jìn)行評估，包括四個方面的內(nèi)容：日?；顒幽芰Α㈥P(guān)節(jié)疼痛、力量和活動范圍，分別占20分、15分、25分、40分，滿分100分。分?jǐn)?shù)越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。(4)患肢水腫情況：用皮尺測量健側(cè)、患側(cè)周長之差[9](腕橫紋上、肘橫紋上下、肩峰下4處)，按照增加程度不同分為無水腫、輕度水腫(<3 cm)、中度水腫(3～5 cm)、重度水腫(>5 cm)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的病恥感比較

干預(yù)期間，對照組中有3例失訪，觀察組中有2名患者退出。兩組患者干預(yù)前SIS量表各項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組社會排斥、經(jīng)濟(jì)歧視、內(nèi)在羞恥感等SIS量表評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的病恥感比較分)

2.2 兩組患者鍛煉依從性、肩關(guān)節(jié)功能及患肢水腫發(fā)生情況比較

干預(yù)前，兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組患者鍛煉的依從性高于對照組，肩關(guān)節(jié)功能好于對照組，患肢水腫發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者鍛煉依從性、肩關(guān)節(jié)功能及患肢水腫情況比較

3 討論

據(jù)相關(guān)調(diào)查[10]顯示，絕大多數(shù)乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后可出現(xiàn)情緒混亂，社會功能障礙甚至遭到社會歧視，患者不得不承受治療相關(guān)的病恥感。施劍青等[11]調(diào)查研究顯示，乳腺癌改良根治術(shù)的患者病恥感處于一個中等水平，該類患者的內(nèi)心受歧視感知增強(qiáng)，需要引起重視。這種病恥感使患者難以接受術(shù)后的傷殘，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，甚至人格上的障礙，影響術(shù)后功能鍛煉及生活質(zhì)量。歐陽琴等[12]研究顯示，自我效能是影響癌癥患者病恥感的重要因素，提高患者的自我效能有利于減輕疾病帶來的病恥感。本研究結(jié)果也顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，基于自我效能的護(hù)理干預(yù)后患者在社會排斥、經(jīng)濟(jì)歧視、內(nèi)在羞恥感等病恥感方面的評分降低(P<0.05)?；谧晕倚艿淖o(hù)理干預(yù)通過替代經(jīng)驗、增加個體成功經(jīng)驗、言語勸說以及培養(yǎng)和調(diào)節(jié)情緒狀態(tài)，引導(dǎo)其將注意力轉(zhuǎn)移到積極、樂觀的方面，在逆境中保持和發(fā)展好心理，學(xué)會擺脫痛苦，降低病恥感。在替代經(jīng)驗中為患者提供了同伴者支持，將有相同經(jīng)歷的患者聚集在一起，不僅有利于患者尋求幫助，獲得情感支持，減少患者孤獨(dú)感和防衛(wèi)心理，減輕因外形受損而產(chǎn)生的病恥感；還能夠拓展患者的社交面，增強(qiáng)人際交往能力和社會支持水平[13]，促進(jìn)患者自我接納及創(chuàng)傷后成長，減輕負(fù)性情緒，保持平和、愉快的心境。

有研究[14]認(rèn)為，術(shù)后淋巴水腫是最折磨乳腺癌患者的一項并發(fā)癥。罩若梅等[15]認(rèn)為，術(shù)后的患肢功能康復(fù)鍛煉是減少術(shù)后淋巴水腫，恢復(fù)肢體功能的重要保障。在臨床工作中，經(jīng)調(diào)查[16]發(fā)現(xiàn)，乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后主動參與上肢康復(fù)鍛煉的情況并不理想，患者在術(shù)后24周內(nèi)能夠堅持功能鍛煉僅占45%。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，基于自我效能的護(hù)理干預(yù)組患者的患肢鍛煉依從性更高、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，患肢水腫率更低(P<0.05)。鍛煉依從性是確保乳腺癌患者術(shù)后順利康復(fù)的關(guān)鍵[17]。既往研究[18]報道，基于自我效能的護(hù)理干預(yù)能夠提高患者自我管理的能力和治療依從性。該護(hù)理模式重視人的主體意識對行為的控制作用。首先，其通過微信公眾號、健康講座、同伴者支持、個體咨詢等形式，讓患者充分意識到術(shù)后功能鍛煉的重要性，樹立康復(fù)鍛煉的意識。同時，通過方法傳授使其能掌握功能鍛煉操動作要領(lǐng)和注意事項，轉(zhuǎn)化成良好的鍛煉行為，進(jìn)而提高了鍛煉的依從性；此外還使患者知曉了預(yù)防上肢水腫以及應(yīng)對術(shù)后形象改變問題，有效提高了患者術(shù)后患肢功能鍛煉的自我管理能力，進(jìn)而能夠按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能?；谧晕倚艿淖o(hù)理干預(yù)使患者間存在一種肢體鍛煉的氛圍，同伴之間能夠相互鼓勵、相互督促，科學(xué)地進(jìn)行上肢功能鍛煉，不僅能促進(jìn)肢體血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，預(yù)防上肢淋巴水腫，而且更利于患者疾病的康復(fù)和心理狀態(tài)的維持。

綜上所述，基于自我效能的護(hù)理能夠減輕乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后的病恥感，提高患肢鍛煉依從性，改善患肢功能，減少患肢水腫的發(fā)生。