金瑜，葉敏慧

(中國科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院·安徽省立醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230001)

老年人由于年齡的不斷增加，咽喉、食管及周邊括約肌等部位的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，神經(jīng)末梢感受器的反射功能遲鈍、黏膜萎縮變薄、肌肉變性等常導(dǎo)致飲水或進(jìn)食時(shí)發(fā)生嗆咳，產(chǎn)生吞咽困難，易引起肺部感染、窒息甚至死亡[1-2]。掌握老年吞咽功能障礙患者實(shí)際情況并采取針對性護(hù)理及康復(fù)措施，對提高生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥發(fā)生率有著重要意義[3]。本研究旨在探討結(jié)合Gugging吞咽功能評估量表(Gugging swallowing screen，GUSS)評估的綜合護(hù)理干預(yù)對老年吞咽障礙患者的應(yīng)用效果，為臨床護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至11月中國科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的100例老年吞咽障礙患者為研究對象，根據(jù)護(hù)理方式不同分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，每組各50例。實(shí)驗(yàn)組中，男性29例，女性21例；平均年齡(82.64±3.21)歲；腦梗塞18例，腦出血6例，帕金森7例，肌無力3例，其他疾病16例。對照組中，男性31例，女性19例；平均年齡(83.37±4.31)歲；腦梗塞20例，腦出血5例，帕金森7例，肌無力3例，其他疾病15例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，且兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡72～89歲，生命體征平穩(wěn)，Barthel日常生活功能評分<60分，神志清楚，能聽懂指令，能配合完成老年吞咽功能篩查的患者；(2)自愿參與調(diào)查研究且對研究內(nèi)容明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、不能配合者；(2)納入研究前已出現(xiàn)吸入性肺炎者。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括口唇、舌強(qiáng)化肌肉力量鍛煉、舌部味覺刺激、攝食訓(xùn)練等。實(shí)驗(yàn)組采用結(jié)合GUSS評估的綜合護(hù)理干預(yù)[4-6]，具體如下：(1)GUSS評估吞咽功能：①間接吞咽功能評估：包括患者保持>60°坐位的15 min注意力；咳嗽2～3次；吞咽唾液正常；無有流口水；發(fā)出a、o等聲音無異常。每項(xiàng)1分，共5分，滿分者進(jìn)入下一項(xiàng)評估。②直接吞咽功能評估：進(jìn)食1/3到1/2匙糊狀食物，吞咽不能和延遲各1分，吞咽順利2分；咳嗽出現(xiàn)在吞咽之前或吞咽階段或吞咽之后3分鐘內(nèi)0分，無咳嗽1分；有流口水0分，無流口水1分；聲音變化：聲音變化0分，無變化1分。重復(fù)3～5次，無異常5分。③食物評估：按直接吞咽功能評估標(biāo)準(zhǔn)評估。液體食物先以飲用水3、5、10、20 mL遞增方式讓患者飲用，無異常者給予50 mL并囑咐患者按照自身最快速度飲用。固體食物評估要求10 s內(nèi)吃完提供面的包切塊，重復(fù)5次。(2)綜合護(hù)理方式：①吞咽功能訓(xùn)練：使用棉簽等物品刺激患者臉頰、嘴唇、舌頭，應(yīng)用適量的不同味道的果汁或者調(diào)味品刺激患者的舌頭味覺功能；指導(dǎo)患者屏氣發(fā)音、伸舌、鼓腮吹氣及空咽動作，5個循環(huán)/d ，2次/d，并注意保溫[7-9]。根據(jù)GUSS評分調(diào)整飲食策略，20分可以正常飲食；15～19分者建議給予濃而稠的食物或易于咀嚼的軟食；10～14分者建議固態(tài)食物；0～9分則禁止經(jīng)口進(jìn)食，采用管飼或靜脈營養(yǎng)。②口腔護(hù)理：采用生理鹽水或者專業(yè)漱口水清潔患者口腔，鼻飼， 2次/d，飲食后立即清理口腔，定期檢查患者口腔潰瘍等情況。③心理輔導(dǎo)：根據(jù)患者不同情況給予具體的、有針對性的心理指導(dǎo)。④并發(fā)癥處理：若出現(xiàn)嗆咳、氣促或者紫紺等情況，要第一時(shí)間終止飲食，幫助患者排出食物殘留，避免患者出現(xiàn)窒息。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)GUSS評分評估吞咽障礙：20分為無吞咽障礙；15～19分為輕度吞咽障礙；10～14分為中度吞咽障礙；0～9分為重度吞咽障礙[7]。(2)臨床療效：顯效為無吞咽障礙或吞咽功能改善顯著，GUSS評分增加>5分；有效為患者吞咽功能有所改善，3分≤GUSS評分增加≤5分；無效為未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)洼田氏飲水試驗(yàn)評分評估吞咽功能：患者取直立坐位，觀察5 s內(nèi)飲盡30 mL溫水狀況，I級：未發(fā)生嗆咳(1分)；Ⅱ級：2次飲盡，未出現(xiàn)嗆咳(2分)；Ⅲ 級：1次飲盡，出現(xiàn)嗆咳(3分)；Ⅳ級：1次或2次以上飲盡，出現(xiàn)多次嗆咳(4分)；Ⅴ級：患者難以飲完，屢屢嗆咳(5分)[8]。(4)生活質(zhì)量：采用SF-36生活質(zhì)量評定量表(quality of life scale，QLS)進(jìn)行評價(jià)，包括生活功能、社會功能、生理角色、情感角色、身體疼痛、心理健康等，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。(5)吸入性肺炎發(fā)生率：吸入性肺炎按文獻(xiàn)[9]標(biāo)準(zhǔn)診斷；(6)Rosenbek誤吸程度評估：食物進(jìn)入聲帶以下，8級為無用力清除表現(xiàn)；7級為用力也難以清除出氣管；6級為可被清除出氣道；5級為食物附著在聲帶，未被清除出氣道；4級為不易被清除氣道；3級為食物滯留聲帶以上，易被清除出氣道；2級為可被清除出氣道；1級食物沒有進(jìn)入氣道內(nèi)[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能恢復(fù)有效率比較

實(shí)驗(yàn)組患者吞咽功能恢復(fù)總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者吞咽功能恢復(fù)有效率比較[n(%)]

2.2 兩組患者GUSS評分、洼田氏飲水試驗(yàn)評分、QLS評分比較

干預(yù)前，兩組患者GUSS評分、洼田氏飲水試驗(yàn)評分、QLS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者GUSS評分、洼田氏飲水試驗(yàn)評分和生活質(zhì)量評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者GUSS評分、洼田氏飲水試驗(yàn)評分、QLS

*P<0.05，與干預(yù)前組內(nèi)相比。

2.3 兩組患者Rosenbek誤吸程度1～4級發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組Rosenbek誤吸程度1～4級發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者Rosenbek誤吸程度1～4級發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組患者吸入性肺炎發(fā)分率比較

Fisher精確檢驗(yàn)結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者吸入性肺炎發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.364，P=0.200)。

3 討論

老年吞咽障礙是一種常見疾病，長期發(fā)生會導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、脫水、抑郁等，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)呼吸道閉塞甚至窒息。GUSS評分是評估老年吞咽障礙的重要方法，相比于傳統(tǒng)評估方法，其操作更簡便快捷、評估更精準(zhǔn)可靠，且不受場地與設(shè)備的限制[11]，目前主要用于腦卒中患者留置胃管拔管的指征及患者質(zhì)量管理[10-12]。

本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的吞咽功能恢復(fù)的有效率高于對照組(P<0.05)，GUSS評分、洼田氏飲水試驗(yàn)評分和生活質(zhì)量評分、Rosenbek誤吸程度改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明結(jié)合GUSS評估的綜合護(hù)理干預(yù)能改善老年吞咽障礙患者病情，提高生活質(zhì)量。該種護(hù)理干預(yù)模式，在GUSS評估基礎(chǔ)上，以非流體食物吞咽開始，通過半固體、流體及固體結(jié)構(gòu)等不同質(zhì)地食物的吞咽試驗(yàn)，按照患者的實(shí)際情況及吞咽功能障礙的程度，設(shè)計(jì)合適的食物種類及適當(dāng)?shù)拿芏染鶆?、黏度，有利于患者吞咽，將發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。此外，根據(jù)GUSS評估結(jié)果，判斷誤吸的風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)弱，通過綜合干預(yù)，強(qiáng)化吞咽功能訓(xùn)練(包括口腔肌肉、吞咽動作、舌頭運(yùn)動、言語功能訓(xùn)練等)，注重吞咽技巧，吞咽協(xié)調(diào)性，使訓(xùn)練更加有針對性，且更安全，在一定程度上能有效促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)[13]。實(shí)驗(yàn)組Rosenbek誤吸程度1～4級發(fā)生率優(yōu)于對照組(P<0.05)，與馬軍廷等[14]的研究結(jié)果一致，表明基于GUSS評估的針對性干預(yù)訓(xùn)練安全有效。

綜上，結(jié)合GUSS評估的綜合護(hù)理干預(yù)能有效改善老年吞咽障礙患者的吞咽功能，降低在飲食過程中的誤吸，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。