曹麗君 李偉 余海龍 蔡劍鳴 董景輝 呂曉艷

膽囊癌是一類(lèi)起源于膽囊黏膜的惡性上皮細(xì)胞的疾病，是消化系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性腫瘤，中老年多見(jiàn)，近年來(lái)其發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)[1-2]。膽囊癌可直接侵犯周?chē)M織，同時(shí)也可通過(guò)淋巴、血液循環(huán)或腹腔種植等途徑轉(zhuǎn)移，由于缺乏早期臨床表現(xiàn)，大部分病例確診時(shí)已為中晚期，影響患者預(yù)后[3]。CT及MRI作為重要的輔助檢查手段，通過(guò)斷層掃描及多序列掃描，為膽囊癌的診斷及鑒別診斷提供了更多參考信息[4]。為進(jìn)一步明確血清學(xué)及影像學(xué)檢查對(duì)膽囊癌診斷的價(jià)值，現(xiàn)對(duì)89例膽囊病變患者的血清學(xué)及影像學(xué)資料進(jìn)行分析總結(jié)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧分析解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心從2010年7月至2020年7月經(jīng)病理證實(shí)的89例膽囊病變患者的臨床資料。根據(jù)病理分為兩組，膽囊癌患者34例，男18例，女16例，年齡為(58.8±10.5)歲；膽囊良性病變55例，男37例，女18例，年齡為(56.2±9.5)歲。所有患者均行CT和(或)MR檢查。

二、檢查方法

采用GE公司64排DiscoveryCT750HD機(jī)器進(jìn)行CT掃描。肝臟平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)三期掃描，層厚5 mm，重建間隔5 mm，螺距1.5。造影劑碘普羅胺 300～370 mg/mL，以1～1.5 mL/kg計(jì)算造影劑總量，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，速率3.0～4.5 mL/s；動(dòng)脈期20～30 s，門(mén)脈期60 s，平衡期150～180 s。

MR檢查采用GE3.0T Signa HDXt磁共振掃描儀。掃描序列：軸位T1WI平 掃WATER:BH L-Flex Mask，T2WI fs FRFSE，BH DWI b=800 s/m2，雙回波成像 In Phase/Out Phase：BH L-Flex Mask；三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：LAVA-XV+C，動(dòng)脈期18～20 s，門(mén)脈期60 s，冠狀位平衡期3 min，延遲期5 min。造影劑使用釓噴酸葡胺注射液，以0.1 mL/kg計(jì)算總重量，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，速率2.5 mL/s。

三、圖像分析

CT及 MRI 圖像由兩位主治及以上醫(yī)師共同分析，如有爭(zhēng)議經(jīng)第三位高年資醫(yī)生閱片并協(xié)商后達(dá)成一致意見(jiàn)，主要觀(guān)察內(nèi)容為膽囊病變的類(lèi)型、囊壁增厚形態(tài)、病變范圍，膽囊壁厚度、動(dòng)脈期強(qiáng)化幅度、黏膜線(xiàn)、膽道梗阻、膽囊結(jié)石、腫大淋巴結(jié)、病變ADC值。膽囊病變類(lèi)型分為壁厚型(囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，厚度超過(guò)3 mm)、腔內(nèi)型(單發(fā)或多發(fā)向腔內(nèi)生長(zhǎng)的乳頭狀結(jié)節(jié)，基底部可局限性增厚，膽囊腔存在)及腫塊型(軟組織腫塊占據(jù)膽囊窩，膽囊腔消失)；病變范圍以累及膽囊壁周長(zhǎng)50%為界，分為局限型及彌漫型；囊壁最厚與最薄處之比小于2∶1為規(guī)則增厚，否則為不規(guī)則增厚。動(dòng)脈期強(qiáng)化幅度需要與同期肝實(shí)質(zhì)相比，分為增高、等低兩組。大于90%層面黏膜線(xiàn)連續(xù)則認(rèn)為黏膜完整，至少兩個(gè)層面顯示黏膜不連續(xù)，為黏膜線(xiàn)不完整。ADC值測(cè)量避開(kāi)了壞死區(qū)，在不同位置三次測(cè)量取平均值獲得。

四、統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 25.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，并用卡方檢驗(yàn)比較組間差異。采用二元Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，確定不同影像征象在膽囊癌診斷中的危險(xiǎn)度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、血清學(xué)結(jié)果

膽囊癌組患者Ca12-5、Ca19-9、CEA及乳酸脫氫酶高于膽囊良性病變組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而直接膽紅素、總膽紅素、ALT、AST、ALP、GGT及白細(xì)胞差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

二、影像學(xué)征象分析結(jié)果

兩組患者膽囊病變分型、病變厚度、動(dòng)脈期強(qiáng)化幅度、黏膜線(xiàn)是否完整、腫大淋巴結(jié)、膽道梗阻及ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。兩組均為囊壁增厚型多見(jiàn)，但更常見(jiàn)于膽囊良性病變組，動(dòng)脈期強(qiáng)化高于肝實(shí)質(zhì)、黏膜線(xiàn)不完整、腫大淋巴結(jié)及膽道梗阻更多見(jiàn)于膽囊癌組，膽囊癌組ADC值低于對(duì)照組。二元Logistics回歸分析結(jié)果顯示，黏膜線(xiàn)是否完整、膽道梗阻和ADC值對(duì)膽囊癌診斷有臨床價(jià)值，見(jiàn)表3。圖1，2為兩例患者的MR表現(xiàn)。

表2 兩組患者影像學(xué)表現(xiàn)比較

表3 膽囊病變影像學(xué)多因素分析

討 論

Bind等[5]的研究表明，Ca12-5及19-9可以作為膽囊癌診斷的的標(biāo)志物。本研究中，膽囊癌組患者的Ca12-5、Ca19-9、CEA和乳酸脫氫酶均增高，Ca19-9在增高的例數(shù)及增高的程度方面均高于膽囊良性病變組。膽囊癌組中有4例Ca19-9數(shù)值高于1000的患者，在膽良性病變組中，也有兩例患者Ca19-9大于1000，結(jié)合影像征象，該兩例患者均合并有膽總管結(jié)石，考慮膽石癥引起的Ca19-9的增高，因此單純血清學(xué)檢查并不能明確區(qū)分膽囊良惡性病變，需要結(jié)合影像學(xué)檢查。雖然在本研究中，CEA及乳酸脫氫酶也在兩組中有顯著差異，但是其與膽囊癌的相關(guān)性仍需大樣本及多次研究確定。

膽囊癌影像分型可分為腫塊型、腔內(nèi)型及囊壁增厚型，有研究表明腫塊型占膽囊癌的40%～70%，囊壁增厚型占20%～30%[6]。本研究入組病例囊壁增厚型最多，腫塊型約占35.29%。經(jīng)對(duì)比分析，囊壁增厚型、囊壁彌漫增厚且較規(guī)則均勻增厚多見(jiàn)于膽囊良性病變，而腫塊型、囊壁增厚局限且不規(guī)則更多見(jiàn)于膽囊癌病變。

A～D：示壁彌漫、不規(guī)則增厚(1.2/0.5最厚徑比薄徑)，黏膜線(xiàn)中斷(C-D箭頭所示)；B：示動(dòng)脈期強(qiáng)化高于肝實(shí)質(zhì)(箭頭所示)；E～F：示淋巴結(jié)腫大，大者短徑1.7 cm，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化(箭頭所示)圖1 女，57歲，右肝區(qū)脹痛伴惡心嘔吐入院，病理為膽囊癌，MR示囊壁增厚型

A：MR增強(qiáng)掃描延遲期示囊壁增厚型，壁彌漫增厚、厚薄較均勻，壁內(nèi)見(jiàn)低信號(hào)小結(jié)節(jié)，黏膜線(xiàn)完整(箭頭所示)；B：T2序列顯示囊腔內(nèi)多發(fā)膽囊結(jié)石；C：DWI序列示囊壁規(guī)則增厚，腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)圖2 女，64歲，右上腹悶脹2日入院，病理為黃色肉芽腫性膽囊炎

本研究約有86%的膽囊癌患者，病變動(dòng)脈期強(qiáng)化高于臨近肝實(shí)質(zhì)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于膽囊良性病變(34%)，這可能與膽囊癌的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，膽囊癌癌變過(guò)程中需要大量新生血管，其主要來(lái)源于膽囊動(dòng)脈的供應(yīng)，因此膽囊癌多呈富血供[7]，從而導(dǎo)致其動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯。膽囊良性病變動(dòng)脈期強(qiáng)化多低于肝實(shí)質(zhì)，呈持續(xù)性漸進(jìn)性強(qiáng)化，部分病例在早期內(nèi)環(huán)輕度強(qiáng)化，外環(huán)在延遲期強(qiáng)化，尤其在黃色肉芽腫性膽囊炎患者中，內(nèi)外環(huán)之間常見(jiàn)含脂質(zhì)的低密度結(jié)節(jié)，形成典型的“夾心餅干”征，黏膜下低增強(qiáng)區(qū)大多由于肌層內(nèi)陷入的羅阿氏竇產(chǎn)生[8]。

良性病變的黏膜線(xiàn)多完整、連續(xù)，即便出現(xiàn)中斷，中斷的層面較少，且中斷處多見(jiàn)低密度結(jié)節(jié)凸向囊壁，這可能與其形成過(guò)程有關(guān)，炎癥造成膽囊壁形成微小膿腫病灶，膽汁沿著破裂的Rokitansky—AschoffSinus或黏膜潰瘍病灶不斷滲入膽囊壁，巨噬細(xì)胞吞噬膽汁中的磷脂、膽固醇，形成富含脂質(zhì)的泡沫樣組織細(xì)胞。隨病程發(fā)展，纖維組織增生，形成炎性肉芽腫塊[9]。而膽囊癌病變起源于黏膜層，其完整性最先被破壞，黏膜線(xiàn)多中斷、消失。黏膜線(xiàn)是否完整在兩組鑒別中很有價(jià)值，這與張正方等[10]報(bào)道一致。

膽囊結(jié)石是公認(rèn)的膽囊癌的危險(xiǎn)因素，但是本研究中膽囊結(jié)石在兩組患者均有發(fā)生，不具有鑒別良惡性的意義。

膽囊癌組有14例淋巴結(jié)腫大患者，腫大的淋巴結(jié)呈結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，中心可見(jiàn)壞死區(qū)。而良性病變中淋巴結(jié)腫大僅見(jiàn)2例，呈扁橢圓形，未見(jiàn)中心壞死；因此病變周?chē)袩o(wú)腫大淋巴結(jié)以及淋巴結(jié)的形態(tài)、強(qiáng)化方式有助于膽囊良惡性病變的鑒別。

彌散加權(quán)成像能反映活體內(nèi)組織細(xì)胞構(gòu)成、細(xì)胞膜完整性及病理改變所致水分子的微觀(guān)運(yùn)動(dòng)變化，在多種腫瘤性病變的診斷中具有重要價(jià)值[11]。本研究中膽囊惡性病變的ADC值小于膽囊良性病變，與李永等[12]研究一致，應(yīng)用 ADC值對(duì)DWI 圖像進(jìn)行定量分析在鑒別膽囊良惡性方面具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，CT及MRI的征象在膽囊癌診斷中有重要價(jià)值，如膽囊病變分型、病變厚度、動(dòng)脈期強(qiáng)化幅度、黏膜線(xiàn)是否完整、腫大淋巴結(jié)、膽道梗阻及ADC值等，尤其黏膜線(xiàn)是否完整及膽道梗阻更有意義，結(jié)合血清學(xué)Ca12-5、Ca19-9、乳酸脫氫酶及CEA的增高，更有助于對(duì)膽囊癌的診斷。CT和MRI還可以評(píng)估病變范圍、臨近器官受累情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[13]。此外對(duì)確定膽囊癌分期、預(yù)測(cè)手術(shù)可切除率提供幫助[14]，指導(dǎo)手術(shù)管理，評(píng)估并發(fā)癥，也是術(shù)后隨診的重要工具。