蔣漢城， 蔣水明， 周 敏， 盧海明

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是臨床常見的危及患者生命的急腹癥之一，病死率可達10%～30%[1]。胰周感染性壞死(infected pancreatic necrosis,IPN)是急性SAP中期常見的并發(fā)癥，也是導致患者第二死亡高峰主要原因之一。既往以外科手術為主的治療手段，因為其創(chuàng)傷大、治療費用高、恢復慢、早期壞死組織難以徹底清除等缺點，近些年已逐漸被各種微創(chuàng)手術所取代[2]，如經(jīng)皮膽道鏡、經(jīng)皮腎鏡、腎鏡和膽道鏡聯(lián)合等[3]，形成一種IPN“階梯式”治療模式[4]，即早期胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection,APFC)可以采用B超或CT引導下經(jīng)皮穿刺置管引流術(percutaneous catheter drainage,PCD)[5]。當病情好轉進入亞急性期，胰周將會出現(xiàn)大量IPN組織堆積，如果得不到有效清除引流將會導致難以控制的局部及全身感染。而前期的PCD引流因導管管腔較小，難以達到有效引流，需要后期進一步手術處理。我院肝膽甲狀腺外科自2016年1月至2019年3月對12例SAP合并IPN患者采用PCD竇道逐級擴張使用經(jīng)皮膽道鏡直視下清除IPN，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2016年1月至2019年3月收治的22例SAP患者的臨床資料，均符合中華醫(yī)學會制定的《中國急性胰腺炎診治指南》SAP及IPN的診斷標準[6]。將采用經(jīng)皮膽道鏡治療的12例患者作為觀察組，采用開腹手術的10例患者作為對照組。觀察組中男8例，女4例；年齡(40±11)歲；酒精性胰腺炎5例，膽源性胰腺炎3例，高脂血癥胰腺炎2例，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)術后胰腺炎2例。對照組中男7例，女3例；年齡(38±12.5)歲；酒精性胰腺炎4例，膽源性胰腺炎2例，高脂血癥胰腺炎3例，ERCP術后胰腺炎1例。兩組患者年齡、性別、發(fā)病原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1 一般治療 診斷明確后常規(guī)進行心電監(jiān)護、吸氧、胃腸減壓、抗感染、制酸、抑酶、補液支持、維持水電解質酸堿平衡，使用中藥大黃灌腸及胃管注入促進腸道功能恢復等，合并多臟器功能障礙者轉重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)監(jiān)護，酌情行持續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)或持續(xù)性血漿濾過吸附(continuous plasma filtration absorption,CPFA)治療，合并呼吸功能障礙者行氣管插管輔助呼吸[7]。

1.2.2 病情評估 治療期間每周進行胸腹部CT增強檢查[8]，及時了解胸腹部積液及胰腺壞死情況，早期APFC明顯者予行PCD，減少積液對胃腸道的刺激及毒素吸收，促進腸道功能恢復。隨著病情進展部分患者胰周仍有大量IPN形成，以致早期的PCD管道引流效果不佳，出現(xiàn)高熱等全身感染中毒癥狀，甚至膿毒血癥的發(fā)生。

1.2.3 觀察組手術方法 PCD穿刺時機及方法：一般情況下經(jīng)過積極液體復蘇及臟器功能維護后1～2周大部分患者病情會趨向穩(wěn)定，進入亞急性期，根據(jù)復查CT及B超確定IPN部位、大小及范圍情況，當患者出現(xiàn)感染指標上升、CT影像出現(xiàn)氣泡征時即可診斷IPN，應該及時進行PCD，可在B超或CT引導下進行，B超引導方便快捷，可在床邊或手術室進行，而CT引導需要到CT室操作，我科根據(jù)CT影像表現(xiàn)，制定穿刺點及路徑(見圖1，2)。選擇B超引導下操作，2%利多卡因局部麻醉后在B超引導下將G18穿刺針穿入積液腔，拔出針芯回抽可見膿液后置入導絲，退針置入Fr8-10腹腔引流導管調(diào)整深度，縫合固定接袋引流(見圖3)。根據(jù)APFC情況，需要多管(至少2管)穿刺引流，以便術后形成沖洗引流回路，穿刺引流后注意觀察每天引流量、性狀，了解管道通暢情況，酌情用生理鹽水沖洗引流管。PCD術后1周再次復查CT評估引流效果，如果引流液黏稠或存在大量壞死組織(見圖4)，管道反復堵塞引流不通暢情況下需要進一步行PCD竇道逐級擴張膽道鏡直視下胰周壞死組織清除并重新置管引流。采用株洲瑞邦醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的微創(chuàng)擴張引流套件(湘食藥器械生產(chǎn)，批號20160028)，在導絲引導下經(jīng)PCD竇道自Fr16逐級擴張達Fr24-26并留置外鞘管，置入電子膽道鏡，術中采用鏡下?lián)v爛，大量生理鹽水沖洗，使用取石網(wǎng)籃套取等方式清除壞死組織(見圖5)。術后繼續(xù)留置Fr22-24胰腺雙腔引流管，采用生理鹽水持續(xù)沖洗，利于殘余壞死組織液化脫落排出，每天沖洗量需要達到2 000～5 000 ml。沖洗應遵循持續(xù)低速、間斷加速沖洗原則，沖洗期間注意觀察并擠壓引流管，保持管道通暢。根據(jù)鏡下壞死組織清除及沖洗液渾濁情況酌情5～7 d再次鏡下清除，一般2～3次膽道鏡清創(chuàng)大部分患者胰周壞死組織會被清除干凈(見圖6)，少數(shù)患者胰周壞死組織多且廣泛的情況下適當增加1～2次即可達到目的。術后注意觀察引流液的性狀，及時復查CT或B超了解壞死組織清除及膿腔縮小情況，酌情逐漸減少沖洗量直至停止。

1.2.4 對照組手術方法 根據(jù)患者早期腹脹及腹腔壓力情況決定開腹時間，當出現(xiàn)持續(xù)性膀胱壓(urinary bladder pressure,UBP)>20 mmHg(27 cmH2O)，并伴有多臟器功能不全或衰竭，考慮腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)時，應及時進行剖腹探查+胰腺被膜切開+胰周壞死組織部分清除+胰腺雙腔多管引流，術中根據(jù)腹腔壓力及腸道水腫情況，酌情使用營養(yǎng)袋保護切口做臨時性關腹，避免術后ACS發(fā)生。一般時隔2周之后，當胰周壞死組織與正常組織分界清楚并大部分脫落，再次進腹可以徹底完成壞死組織清除。術后在常規(guī)治療的基礎上也采用生理鹽水持續(xù)管道沖洗，如出現(xiàn)引流管堵塞，酌情及時更換胰腺雙腔管確保引流通暢。術后定期復查腹部增強CT了解胰周壞死組織引流情況，酌情配合經(jīng)皮膽道鏡下胰周壞死組織清除，本組患者中有4例二次手術后復查CT提示部分壞死組織及膿腔殘留，配合經(jīng)皮膽道鏡胰周壞死組織清除后痊愈。

1.2.5 術后拔管指征 患者臨床癥狀消失，復查血象、血生化及引流液淀粉酶指標正常，增強CT提示胰周壞死組織及腔隙消失(見圖7)，引流管連續(xù)2～3 d引流液<10 ml，可以大管換小管并逐漸退管直至拔除，部分患者少量胰瘺者可以酌情帶管出院。

1.3評價指標 (1)治愈：患者臨床癥狀消失，血象及生化指標恢復正常，胰周膿腔消失，正常拔管。(2)好轉：臨床癥狀大部分消失，胰周膿腔尚未完全消失，引流管未能按時拔除，需要帶管出院。(3)無效：臨床癥狀、體征未能緩解，需要轉換其他治療方案。(4)復發(fā)：治愈拔管出院后1個月復查CT提示膿腔再次形成并出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，或帶管出院后膿腔未能消失，甚至增大并感染發(fā)作。(治愈+好轉)/總例數(shù)=有效率。對比兩組有效率、無效率及復發(fā)率，同時比較兩組胰瘺、腸瘺、出血及殘余膿腔發(fā)生率。

1.4隨訪 兩組患者出院后1個月、3個月、半年、1年回院復查B超或腹部增強CT了解有無膿腫復發(fā)或胰腺假性囊腫形成，隨訪6個月至2年。

2 結果

2.1兩組療效比較 觀察組12例患者均完成胰周壞死組織清除引流并順利拔管，有效率為100.00%。其中2例在術中出現(xiàn)創(chuàng)面出血，經(jīng)使用冰去甲腎上腺素生理鹽水配合注射用白眉蛇毒血凝酶沖洗后，創(chuàng)面出血停止，沒有因出血導致開腹或介入止血病例發(fā)生，出血發(fā)生率為16.67%。3例停止沖洗后引流管每天均有20～50 ml渾濁液體引出，化驗淀粉酶明顯升高大于血清3倍，提示胰瘺，經(jīng)通暢引流并大管換小管逐漸退管后愈合出院，胰瘺發(fā)生率為25.00%。對照組10例均完成胰周壞死組織清除，有效率為100.00%。無出血病例發(fā)生。2例出現(xiàn)少量胰瘺，發(fā)生率為20.00%，通暢引流并換管后順利拔管。4例二次手術后復查CT提示部分壞死組織及膿腔殘留，殘留率為40.00%，配合經(jīng)皮膽道鏡胰周壞死組織清除后痊愈。兩組均未見腸瘺發(fā)生。所有病例隨訪最長2年未見膿腔殘留及復發(fā)征象。見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2兩組住院時間及費用情況比較 觀察組住院費用低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組住院時間及費用情況比較

3 討論

3.1SAP占急性胰腺炎的10%～20%，一旦發(fā)生，病情危重，如果處理不及時，病情進展快，病死率高。早期多臟器功能衰竭是死亡的主要原因，進入亞急性期后，患者將面臨第二個死亡高峰期——感染期，主要是IPN形成繼發(fā)局部及全身感染、膿毒血癥，甚至感染無法控制而死亡。

3.2IPN一旦形成，治療的最佳措施就是有效引流及壞死組織的清除[9]。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，針對IPN治療，目前已形成以PCD及內(nèi)鏡為基礎的“微創(chuàng)化、階梯式”治療模式[10-12]。PCD及超聲內(nèi)鏡引導下穿刺引流已成為現(xiàn)代醫(yī)學模式IPN治療的主要手段[13-14]。部分IPN表淺者采用腹腔鏡下清創(chuàng)引流效果較好，而腹腔鏡操作需要在全麻下完成，手術創(chuàng)面亦較大，有繼發(fā)腹腔感染可能[15-16]。而對于IPN較黏稠的患者，PCD管道難以達到有效徹底引流，而需要進一步經(jīng)PCD竇道逐級擴張后使用內(nèi)鏡直視下壞死組織清除。常用內(nèi)鏡有經(jīng)皮腎鏡、經(jīng)皮膽道鏡或經(jīng)皮腎鏡+膽道鏡聯(lián)合。經(jīng)皮腎鏡為硬鏡，視角不如膽道鏡靈活，對穿刺路徑的要求較高，而膽道鏡為軟鏡，鏡體纖細，視角靈活，對于深部及轉角壞死組織及膿腫清除效果明顯好于硬鏡，同時膽道鏡操作器械比較柔軟，對組織損傷小，出血風險較低，手術安全性更高[17-18]。經(jīng)皮膽道鏡無需全身麻醉，完全局麻下可以完成手術，時隔5～7 d可以重復進行，手術可操作性強，患者耐受性好，一般經(jīng)過2～3次鏡下清創(chuàng)大部分患者胰周壞死組織會被清除干凈，少數(shù)適當增加1～2次即可達到目的。

3.3傳統(tǒng)開腹手術，病后1周胰周壞死組織與周圍正常組織分解不清，壞死組織尚未脫落，很難有效完整清除，所以首次開腹手術是以胰腺被膜切開及腹腔減壓引流為目的，需要等待2周左右患者一般情況好轉，胰周壞死與正常組織分界清楚后，再次開腹才能達到有效清除、引流的目的。而兩次開腹手術對患者的打擊較大，而且住院時間及費用較觀察組明顯增加，患者往往難以接受。因此，尋求一種創(chuàng)傷小、恢復快、療效確切的治療方式成為當前加速康復外科理念下的重要要求。

綜上所述，針對SAP繼發(fā)IPN治療，既往以傳統(tǒng)開腹手術為主導的外科治療手段創(chuàng)傷大，恢復慢，一次手術難以完全清創(chuàng)，需要二次手術，患者難以接受。而經(jīng)PCD竇道逐級擴張使用膽道鏡直視下清創(chuàng)治療手段日益彰顯優(yōu)勢，它具有創(chuàng)傷小，恢復快，可重復操作性強，對胃腸道干擾小，術后并發(fā)癥少，可明顯縮短患者住院時間及減少住院費用的優(yōu)點，而且該項技術所需設備簡單，甚至可在床旁進行，患者容易接受，在目前臨床工作中已逐漸取代傳統(tǒng)的開腹手術，值得臨床推廣應用。