丁文茂 李嵐 王松山

糖尿病足是由糖尿病所伴隨的血管(包括微血管和大血管)病變、周圍神經(jīng)病變、皮膚病變和感染等共同作用下，引起的足部感染、潰瘍和足部深部組織破壞[1]。糖尿病足潰瘍造成的足部感染、化膿、潰瘍等癥狀可導(dǎo)致潰瘍面長期不愈、截肢(趾) 甚至死亡，是嚴(yán)重影響病人身心健康的并發(fā)癥之一[2]。糖尿病足潰瘍需要在控制血糖、改善全身狀況的基礎(chǔ)上進(jìn)行足部潰瘍傷口的外科治療,以達(dá)到治愈的效果。超聲清創(chuàng)和濕性療法在糖尿病足潰瘍的治療中有其各自的優(yōu)勢。本研究旨在研究超聲清創(chuàng)聯(lián)合濕性療法治療糖尿病足潰瘍傷口的臨床療效。

對象與方法

一、對象

2019年1月～2020年1月期間收治的糖尿病足潰瘍病人68例，其中男38例，女30例；年齡40～81歲，平均年齡(57±24)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)糖尿病病程≥5年；(3)Wagner分級2～3級[4]；(4)潰瘍面積1～20 cm2；(5)愿意參與研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、肺、腎并發(fā)癥；對銀離子敷料過敏；周圍血管重度病變，即踝肱指數(shù)(ABI)<0.5[5]；凝血功能障礙及精神疾??；糖尿病足潰瘍反復(fù)出現(xiàn)，病檢疑似癌性潰瘍創(chuàng)面；排斥或不宜使用超聲清創(chuàng)技術(shù)治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將68例病人隨機(jī)分入對照組和觀察組，每組34例。兩組病人性別、年齡、病程、Wanger分級、潰瘍面積、感染程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

1.基礎(chǔ)治療： 兩組病人均給予基礎(chǔ)的內(nèi)科治療，包括密切監(jiān)測和控制血糖、使用廣譜抗菌藥物及敏感抗菌藥物治療、改善病人全身微循環(huán)、減少局部受壓、支持治療、戒煙戒酒等。

2.局部傷口治療：觀察組在基礎(chǔ)治療方案上，采用深圳普門科技股份有限公司生產(chǎn)的Caremaster-A多功能清創(chuàng)儀，由國際造口傷口治療師或外科醫(yī)師來操作，選擇超聲清創(chuàng)功能進(jìn)行清洗，按傷口情況調(diào)整超聲頻率大小，治療時(shí)超聲刀頭前端輕觸傷口處，成15°～ 45°傾斜，保持超聲刀頭在傷口上來回移動(dòng)，利用霧狀鹽水沖刷傷口，將覆蓋在傷口表面的生物膜層以及炎性腐肉清除掉。對于單次清創(chuàng)效果不佳，組織腐爛嚴(yán)重，有竇道形成的傷口可進(jìn)行多次清創(chuàng)。清創(chuàng)時(shí)間根據(jù)傷口面積來調(diào)整，傷口面積<2 cm×2 cm，用大功率沖洗30～60秒；傷口面積≥2 cm×2 cm或者感染程度較深的傷口沖洗時(shí)間依次遞增，對出現(xiàn)肉芽生長的潰瘍采用低功率超聲清洗持續(xù)30～60秒。清創(chuàng)完畢后采用銀離子敷料覆蓋傷口或填充竇道，外層敷料采用無菌棉墊。對照組采用傳統(tǒng)清創(chuàng)方法：傷口周圍的皮膚用0.5%碘伏消毒，采用3%過氧化氫清和0.9%氯化鈉溶液清洗傷口至干凈，炎性腐肉組織由國際造口傷口治療師或外科醫(yī)師進(jìn)行銳器清創(chuàng)，潛行或竇道選用生理鹽水均勻沖洗。清創(chuàng)完畢后采用銀離子敷料覆蓋傷口或填充竇道，外層敷料采用無菌棉墊。兩組病人根據(jù)病人創(chuàng)面基底和滲液等實(shí)際情況確定傷口換藥頻率，運(yùn)用濕性愈合理論選擇適合的傷口治療產(chǎn)品，給傷口創(chuàng)造濕性、平衡的生長環(huán)境，至完全愈合。

3.評估方法：(1) 傷口局部愈合情況評估使用BWAT傷口評估量表(Bates-Jensen Wound Assessment Tool，BWAT)[6]，該量表由15 個(gè)條目組成，其中2個(gè)條目不計(jì)分，為病人的傷口名稱和傷口形狀；其余13個(gè)條目描述傷口特點(diǎn)并采用Likert計(jì)分。BWAT得分范圍為13～65分，分值越高，傷口越嚴(yán)重[7]。分別于治療前、首次治療后的第7天和第14天進(jìn)行評估。傷口局部組織血流灌注情況采用PeriScan PIM激光多普勒血流灌注成像儀在傷口治療前、治療后7及14天對創(chuàng)面組織進(jìn)行掃描，記錄創(chuàng)面內(nèi)上下左右4個(gè)位置處的血流灌注量，取平均值，記錄統(tǒng)計(jì)后進(jìn)行比較。分別統(tǒng)計(jì)兩組病人傷口愈合時(shí)間，從糖尿病足潰瘍傷口第1次開始清創(chuàng)計(jì)算起至創(chuàng)口完全愈合的時(shí)間，并記錄兩組病人在整個(gè)治療期間共進(jìn)行的換藥次數(shù)。判定傷口愈合的指征：傷口閉合，過氧化氫溶液氧化反應(yīng)陰性，即采用3%過氧化氫涂抹閉合區(qū)無泡沫產(chǎn)生。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組病人傷口愈合情況比較見表1。結(jié)果顯示，兩組病人 BWAT分值在治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；首次治療后第7天、治療后第14天，觀察組病人BWAT評分分值低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人傷口BWAT評分比較

2.傷口局部組織血流灌注比較見表2。結(jié)果表明，治療前兩組病人傷口局部血流灌注比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后的第7天，兩組病人傷口局部血流灌注比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在治療后的第14天，觀察組病人傷口局部血流灌注高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人傷口局部血流灌注的比較

3.兩組病人傷口換藥次數(shù)、愈合時(shí)間比較見表3。結(jié)果表明，觀察組病人換藥次數(shù)和愈合時(shí)間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

表3 兩組病人換藥次數(shù)和傷口愈合時(shí)間比較

討論

嚴(yán)重的糖尿病足潰瘍是造成糖尿病病人截肢最重要的危險(xiǎn)因素。2012年，美國感染性疾病學(xué)會(huì)指南推薦將切開、引流等在內(nèi)的清創(chuàng)術(shù)作為糖尿病足治療的手段[8]。常規(guī)清創(chuàng)方法適合表淺及凹陷組織清創(chuàng)；對潰瘍很深或組織狀態(tài)很差的創(chuàng)面，仍需手術(shù)介入。糖尿病足潰瘍組織壞死嚴(yán)重，常伴有潛行及竇道，易合并感染甚至引發(fā)敗血癥而危及到病人生命。因此，清洗創(chuàng)面，減少細(xì)菌定植，徹底清除壞死組織，保證引流通暢，是治療的關(guān)鍵[9]。傳統(tǒng)的傷口清創(chuàng)方法損傷大、出血多、如大創(chuàng)面需花費(fèi)較長時(shí)間清創(chuàng)，疼痛明顯，易造成病人耐受性差，清創(chuàng)效果存在一定的局限性。

超聲清創(chuàng)術(shù)是是利用超聲波設(shè)備的空化、乳化和止血效應(yīng)作用于復(fù)雜的創(chuàng)口[10]，通過微噴射的水流和強(qiáng)大的壓力實(shí)現(xiàn)殺滅創(chuàng)面表面的細(xì)菌、真菌、病毒及清除壞死組織的功能，尤其是對不規(guī)則、創(chuàng)口深、感染嚴(yán)重的傷口具有針對性的深入清創(chuàng)效果，可降低清創(chuàng)過程中對健康組織的損傷，縮小創(chuàng)口，保護(hù)神經(jīng)、血管，達(dá)到無痛清創(chuàng)。該技術(shù)在糖尿病足潰瘍治療方面已取得較好的效果，是目前可代替?zhèn)鹘y(tǒng)銳性清創(chuàng)術(shù)處理復(fù)雜性、難治性傷口較為理想的清創(chuàng)方法[11]。另外，超聲清創(chuàng)過程中噴射的水流能夠擴(kuò)張創(chuàng)面感染病變部位的血管，使創(chuàng)面血流量增加，在有效清除壞死組織后，改善創(chuàng)面微循環(huán)，有效輸送細(xì)胞生存與修復(fù)必須的氧和營養(yǎng)，從而促進(jìn)潰瘍愈合[12]。研究表明，超聲清創(chuàng)還可刺激成纖維細(xì)胞溶酶體活性和蛋白質(zhì)的合成，間接引起前炎癥細(xì)胞因子、生長因子釋放，且超聲能量在細(xì)胞和分子水平產(chǎn)生的機(jī)械力可以促進(jìn)細(xì)胞分裂，進(jìn)而加速創(chuàng)面愈合[13-14]。對于糖尿病足潰瘍之類的慢性傷口，濕性愈合理論指出，適度濕潤的環(huán)境才能達(dá)到最佳的傷口愈合狀態(tài)。該研究選擇銀離子敷料具體應(yīng)用于濕性療法。銀離子敷料具有強(qiáng)大的吸水性能，它能吸收自身質(zhì)量25倍的水分，隨著感染滲出液的增多，其釋放出的可發(fā)揮超強(qiáng)殺菌力的Ag+就會(huì)越多，同時(shí)使傷口保持濕性愈合環(huán)境，有利于創(chuàng)口的愈合。上述兩種治療方法具有各自獨(dú)特的優(yōu)勢，二者聯(lián)合使用于糖尿病足潰瘍病人的治療，可以同時(shí)兼顧這兩種措施的優(yōu)點(diǎn)。

本研究結(jié)果表明，觀察組病人治療后第7天和14天，BWAT評分分值低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組傷口愈合情況優(yōu)于對照組。治療后的第14天，觀察組病人傷口局部組織血流灌注明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組傷口微循環(huán)改善情況優(yōu)于對照組。觀察組病人換藥次數(shù)和愈合時(shí)間少于對照組。由此可見，超聲清創(chuàng)技術(shù)與濕性療法兩者聯(lián)合應(yīng)用更有利于控制傷口的感染，改善局部微循環(huán)，換藥次數(shù)的減少和愈合時(shí)間的縮短，能夠很大程度的減輕病人精神和肉體上的痛苦，同時(shí)也可以減少頻繁換藥而導(dǎo)致的新生組織損傷，利于傷口愈合。二者聯(lián)合使用在糖尿病足潰瘍的治療中具有明顯的優(yōu)勢。