梁曉燦，楊航舟

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,山東,250000

糖尿病是我國最常見的慢性病之一,此病目前仍然沒有根治性的治療方案,只能靠藥物長期控制血糖水平[1]。在病人與糖尿病的斗爭中,如果疾病得不到有效控制很容易發(fā)生并發(fā)癥,其中低血糖反應(yīng)就是最常見的一種。低血糖主要表現(xiàn)為多汗、心悸、肢體抖動(dòng)等癥狀,很多病人常會(huì)因?yàn)檫@種不舒適的體驗(yàn)或者對糖尿病并發(fā)癥的不了解而產(chǎn)生恐懼感,國內(nèi)外相關(guān)研究也證明過這一結(jié)論[2-3]。據(jù)中國糖尿病協(xié)會(huì)最新統(tǒng)計(jì)顯示,我國中青年2型糖尿病病人容易出現(xiàn)糖尿病低血糖恐懼感[4],分析原因主要是由于這部分病人大多承擔(dān)著來自家庭、工作和社會(huì)的多重壓力,常會(huì)出現(xiàn)漏服藥物、不按量服藥、忘記按時(shí)監(jiān)測及運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食不規(guī)律等現(xiàn)象,國內(nèi)外專家將這種現(xiàn)象定義為病人自我管理能力差。鄒月香等[5]的研究指出，病人的自我管理受多種因素的影響,其中病人的授權(quán)能力越強(qiáng),自我管理能力越好,病人可以更好地控制血糖,有效緩解糖尿病低血糖恐懼感的繼續(xù)發(fā)展。為了降低中青年2型糖尿病病人低血糖恐懼感,提高病人的授權(quán)能力和自我管理能力,采取一種及時(shí)有效的心理干預(yù)方案至關(guān)重要。壓力接種訓(xùn)練(stress inoculation training,SIT)[6]是由加拿大心理學(xué)家唐納德·梅肯鮑姆于1985年提出的應(yīng)對學(xué)習(xí)技能程序的具體應(yīng)用,包括信息給予、認(rèn)知重組、行為復(fù)述、放松訓(xùn)練、蘇格拉底式討論、自我指導(dǎo)、自我監(jiān)控、問題解決、自我強(qiáng)化和改變環(huán)境等一系列技術(shù)、過程的組合。本研究將壓力接種訓(xùn)練應(yīng)用到糖尿病病人的臨床研究中,取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取2019年1月1日—7月1日濟(jì)南市某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科的200例中青年2型糖尿病病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2010年美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],且符合2型糖尿病臨床診斷；②病人年齡18～59歲；③糖尿病病程≥1年；④病人無嚴(yán)重的心理精神疾??；⑤病人具備聽說、讀寫、行走的能力,能配合完成研究；⑥病人及家屬知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并糖尿病其他嚴(yán)重并發(fā)癥；②病人行走不便,無法按時(shí)參加相關(guān)培訓(xùn)；③不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)。由專業(yè)人員采用中文版低血糖恐懼調(diào)查-憂慮量表(Chinese Version Hypoglycemia Fear SurveyⅡ-Worry Scale,CHFS Ⅱ-WS)[8]，對200例入組病人進(jìn)行篩選,將選出的在過去6個(gè)月內(nèi)發(fā)生低血糖恐懼感且低血糖恐懼感得分≥25分的100例病人按照1～100進(jìn)行編號(hào),奇數(shù)為對照組,偶數(shù)為觀察組每組50例。對照組：男26例，女24例；年齡19～59(42.12±12.57)歲。觀察組：男31例，女19例；年齡18～57(41.09±12.87)歲。兩組病人年齡、性別、病程、文化程度等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組

本研究由1名內(nèi)分泌主任醫(yī)師、1名具備心理學(xué)二級(jí)證的心理專家、1名糖尿病?？谱o(hù)士、4名護(hù)師和1名實(shí)習(xí)研究生組成研究小組。主任醫(yī)師負(fù)責(zé)糖尿病病人低血糖恐懼感干預(yù)過程的督導(dǎo)；心理專家負(fù)責(zé)培訓(xùn)所有成員心理干預(yù)相關(guān)內(nèi)容并給予考核,合格后方可參與研究；糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)糖尿病病人的護(hù)理指導(dǎo)；護(hù)師負(fù)責(zé)具體干預(yù)措施的操作；研究生負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集和分析。本研究的干預(yù)地點(diǎn)為科室示教室。干預(yù)時(shí)間為每周1次,每次干預(yù)60 min,共干預(yù)8周。授課形式為集體示教、個(gè)別指導(dǎo)、自由練習(xí)和病人交流。

1.2.2 對照組

病人給予常規(guī)心理干預(yù),內(nèi)容主要包括病人的飲食指導(dǎo)、糖尿病知識(shí)的普及、糖尿病藥物的正常服用指導(dǎo)和注意事項(xiàng)。

1.2.3 觀察組

病人在實(shí)施常規(guī)心理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施壓力接種訓(xùn)練。本研究干預(yù)內(nèi)容分為概念階段、技能獲得和復(fù)述階段、應(yīng)用和完成階段及總結(jié)評價(jià)階段。具體內(nèi)容如下。

1.2.3.1 概念階段(第1周～第2周)

此過程主要是幫助病人正確認(rèn)識(shí)糖尿病、低血糖、恐懼感及壓力接種訓(xùn)練等概念,促進(jìn)病人對認(rèn)知和情緒理解,掌握認(rèn)知、情緒與壓力的關(guān)系。①在病人剛?cè)朐簳r(shí)醫(yī)護(hù)人員需要熱情地接待病人及家屬,詳細(xì)為其介紹科室環(huán)境和相關(guān)注意事項(xiàng),建立起醫(yī)護(hù)患之間的密切聯(lián)系。研究組所有成員應(yīng)該根據(jù)病人的具體情況采取適當(dāng)?shù)姆绞浇榻B研究的目的、流程和注意事項(xiàng)等信息。②由糖尿病專科主任醫(yī)師和心理學(xué)教授采用集體授課方式向病人講解糖尿病、低血糖、恐懼感及壓力接種訓(xùn)練等概念,并講解本研究的注意事項(xiàng),并通過圖片、看圖說話、視頻等方式幫助病人理解認(rèn)知和情緒在造成和維持壓力過程中的作用,讓病人了解自身所承受的心理負(fù)擔(dān)。③給予實(shí)施信息和認(rèn)知重組的干預(yù)方法。授課結(jié)束后,給病人自由討論和交流的時(shí)間,并鼓勵(lì)病人說出自己對于糖尿病、低血糖的擔(dān)心和想得到的幫助。之后由專家分別對病人們提出的問題進(jìn)行詳細(xì)解答,包括營養(yǎng)搭配和具體的飲食計(jì)劃,糖尿病、低血糖、恐懼感病因、臨床表現(xiàn)癥狀、干預(yù)要點(diǎn)及壓力接種訓(xùn)練的相關(guān)注意事項(xiàng)。除此之外,要使病人在此階段認(rèn)識(shí)到認(rèn)知和情緒在維持壓力過程中的重要作用,并為病人講解如果認(rèn)知和情緒不能合理地控制，將會(huì)不利于血糖的控制，增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn),通過案例分析來幫助病人改變之前的錯(cuò)誤理解。④每次干預(yù)結(jié)束之前,由研究者帶領(lǐng)病人再一次回顧所有學(xué)過的知識(shí),并安排研究生對每位病人進(jìn)行登記,建立健康檔案,一式兩份,研究組和病人各保留一份。

1.2.3.2 技能獲得和復(fù)述階段(第3周～第4周)

此過程主要是幫助病人學(xué)會(huì)自我放松和減壓的方法,并能夠在不同的場合進(jìn)行應(yīng)用。①由護(hù)師在專家的指導(dǎo)下教給病人自我放松的訓(xùn)練方法。身體情況允許的病人可以安排病人做快走、慢跑、科室內(nèi)部的集體操等或者練習(xí)瑜伽中的靜坐冥想、腹式呼吸等；也可以根據(jù)病人的實(shí)際情況選擇適合自己的方法。②研究者鼓勵(lì)病人說出自身壓力的來源,和病人一起分析最可能引起心理恐懼的因素,并告知病人在出現(xiàn)恐懼感時(shí)進(jìn)行放松訓(xùn)練。③為了提高病人完成相關(guān)訓(xùn)練的依從性，督促病人反復(fù)訓(xùn)練，逐漸形成條件反射,住院期間由研究組內(nèi)護(hù)師負(fù)責(zé)督促病人及家屬,研究組成員每日可去病房進(jìn)行詢問,病人出院后可每2 日通過電話、微信等方式進(jìn)行督促。④在所有病人都能熟練地掌握訓(xùn)練方法時(shí)可以安排病人進(jìn)入下一階段訓(xùn)練。

1.2.3.3 應(yīng)用和完成階段(第5周～第6周)

此過程主要是幫助病人更加熟練地運(yùn)用之前所學(xué) 的放松訓(xùn)練技巧,能夠靈活地運(yùn)用到實(shí)際生活中。①研究者將病人組織到一起后指導(dǎo)病人進(jìn)行自由討論,詳細(xì)了解病人的恐懼感現(xiàn)況和放松訓(xùn)練過程中存在的問題。如果病人因?yàn)榘l(fā)生低血糖而產(chǎn)生恐懼感時(shí)，可以及時(shí)地給予病人補(bǔ)充糖類，并配合腹式呼吸，有效地控制呼吸頻率，從而減輕病人的恐懼感。②如若病人經(jīng)過之前的訓(xùn)練心理狀況得到了改善可進(jìn)入下一階段。

1.2.3.4 總結(jié)評價(jià)階段(第7周～第8周)

與病人一起回憶整個(gè)干預(yù)過程中出現(xiàn)的心理情緒,以及根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況所選擇的減壓方法，并且加以鞏固。②總結(jié)整個(gè)研究過程病人發(fā)現(xiàn)的問題,并進(jìn)行討論,對病人的恐懼感狀態(tài)進(jìn)行再評估,總結(jié)干預(yù)過程中出現(xiàn)的問題和應(yīng)對方法。在病人心理恐懼得到緩解之后,首先，幫助病人發(fā)現(xiàn)問題,包含糖尿病有關(guān)的飲食選擇、運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物服用等問題；第二,幫助病人制定計(jì)劃,飲食方面,根據(jù)病人身高、體重和運(yùn)動(dòng)量等計(jì)算病人總熱量,幫助病人合理選擇食物的種類,注意葷素搭配,多食用含糖分少的食物,合理搭配蛋白質(zhì)、脂肪的攝入量,并由護(hù)理人員針對病人飲食、運(yùn)動(dòng)和服藥情況做好記錄；第三,幫助病人利用壓力接種訓(xùn)練控制好情緒,為病人更好地配合其他治療護(hù)理做好心理準(zhǔn)備；最后,及時(shí)對病人的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行觀察和評價(jià),出院病人可進(jìn)行電話、微信隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)方法

在干預(yù)開始前和干預(yù)第8周結(jié)束時(shí)對病人進(jìn)行評價(jià)。①中文版低血糖恐懼調(diào)查-憂慮量表,此量表是我國學(xué)者穆純等[8]于2015年根據(jù)美國學(xué)者在1987年研制并在2011年修訂的低血糖恐懼調(diào)查表Ⅱ(Hypoglycemia Fear Survey Ⅱ,HFSⅡ)[9]進(jìn)行漢化的。該量表是描述病人由于其低血糖經(jīng)歷而產(chǎn)生的一種憂慮、擔(dān)心的心理狀態(tài),用于測定糖尿病病人在過去6個(gè)月內(nèi)對低血糖的擔(dān)心程度。共包括13個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)計(jì)分法,0分、1分、2分、3分、4分分別表示“從沒有”“很少有”“有時(shí)”“經(jīng)常這樣”“總是這樣”?？偡?～52分,分值越高表示病人的低血糖恐懼感越重。此量表的重測信度為0.911,Cronbach′s α系數(shù)為0.904。②糖尿病授權(quán)評分表DAWN簡化版,該量表是糖尿病態(tài)度、期望和需求研究研發(fā)的系列量表(漢化版)中的子量表,用于衡量病人的授權(quán)能力[10]。共5個(gè)條目,從“從未”到“總是”依次賦1～5分。總分為5個(gè)條目得分之和×4,最高分100分,得分越高說明授權(quán)能力越好。③糖尿病自我管理行為量表(SDSCA量表)[11],此量表用于2型糖尿病病人自我管理行為的評價(jià),量表包括飲食(4個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)(2個(gè)條目)、血糖監(jiān)測(2個(gè)條目)、足部護(hù)理(2個(gè)條目)、遵醫(yī)用藥(1個(gè)條目)5個(gè)維度的行為,每個(gè)條目采用0～7分8級(jí)評分法,分?jǐn)?shù)越高表明自我管理能力越好,其重測信度為 0.83,Cronbach′s α 系數(shù)為 0.62。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)由研究組雙人核對錄入Excel表格,采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后HFSⅡ總分比較(見表1)

表1 兩組病人干預(yù)前后HFSⅡ總分比較單位：分

2.2 兩組病人干預(yù)前后糖尿病授權(quán)能力比較(見表2)

表2 兩組病人干預(yù)前后糖尿病授權(quán)評分比較單位：分

2.3 兩組病人干預(yù)后自我管理行為評分比較(見表3)

表3 兩組病人干預(yù)后自我管理行為評分比較單位：分

3 討論

中青年在當(dāng)今社會(huì)中需要同時(shí)面臨著工作競爭、生活瑣事、人際關(guān)系等問題,這也就意味著如果想讓中青年2型糖尿病病人保持長期規(guī)律服用藥物、合理安排飲食及鍛煉是一件很困難的事情。眾所周知,糖尿病在長期的控制過程中,如果不能將血糖控制在穩(wěn)定的范圍內(nèi)很容易引發(fā)各類并發(fā)癥,低血糖就是比較多見的并發(fā)癥[12]。低血糖不僅會(huì)引起病人發(fā)生乏力、眩暈、惡心等癥狀,更值得臨床關(guān)注的是低血糖引起病人恐懼感。病人一旦發(fā)生恐懼,心理上會(huì)出現(xiàn)比較復(fù)雜的心理反應(yīng),輕則影響病人夜間睡眠質(zhì)量,白天瞌睡,嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂,繼而加重病人的糖尿病程度。臨床專家一直在致力于解決糖尿病病人低血糖恐懼感。楊敬隨等[13]針對糖尿病低血糖恐懼病人構(gòu)建了標(biāo)準(zhǔn)化心理治療方案,為很多病人更好地掌握心理平衡提供了專業(yè)指導(dǎo)。趙影等[14]則對糖尿病病人低血糖恐懼感的影響因素進(jìn)行分析,為臨床護(hù)士制定護(hù)理措施提出了理論依據(jù)。之前的研究存在唯一的缺陷就是沒有為病人采取具有針對性的心理干預(yù)措施,并了解到,單純地依靠醫(yī)務(wù)工作者是無法完全控制糖尿病病人出現(xiàn)低血糖恐懼感這一病癥。

本研究將壓力接種訓(xùn)練應(yīng)用到糖尿病病人的臨床干預(yù)中,結(jié)果顯示,經(jīng)過8周的干預(yù)后,兩組病人低血糖恐懼感得分均有下降且觀察組病人低血糖恐懼感得分低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明觀察組病人恐懼感癥狀在進(jìn)行壓力接種訓(xùn)練后得到明顯的降低,干預(yù)效果明顯優(yōu)于對照組的常規(guī)護(hù)理,與趙懷晴等[15]的研究結(jié)果一致。主要是因?yàn)閴毫臃N訓(xùn)練可以刺激人體生物系統(tǒng),產(chǎn)生免疫以應(yīng)對更大的壓力,幫助病人摒棄之前錯(cuò)誤的理解方向,幫助病人重新塑造戰(zhàn)勝疾病的信心,規(guī)范自我管理能力,從而改善病人的心理健康狀態(tài)。另外,本研究的干預(yù)方案也明顯提高了病人的授權(quán)能力,觀察組病人的授權(quán)能力得分和自我管理5個(gè)維度的得分均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),原因在于壓力接種訓(xùn)練使中青年糖尿病病人原本焦慮、恐懼的心理得以疏導(dǎo),使病人能夠更有自信地配合研究者實(shí)施心理干預(yù),從而提高病人的授權(quán)能力。有研究表明,授權(quán)能力可以幫助病人建立良好的自我護(hù)理行為習(xí)慣,從而規(guī)范病人的用藥依從性、飲食規(guī)律性和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性等,以至于更好地控制病人的血糖水平[16]。另外,病人的心理問題得到解決后,改善了病人的交感神經(jīng)功能,進(jìn)而減少應(yīng)激激素的分泌,從而有效控制病人的血糖水平。

4 小結(jié)

綜上所述,壓力接種訓(xùn)練可以有效降低中青年2型糖尿病病人的負(fù)性情緒,改善病人的血糖水平。但是本研究對象均為1所醫(yī)院的糖尿病病人,且所選醫(yī)院為濟(jì)南市三級(jí)甲等醫(yī)院,今后可以擴(kuò)大樣本量、多地域、多中心進(jìn)行探索,爭取為更多的病人帶去健康。