張 奕,沈建通,盧靜雅,溫秋月

1.湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院,浙江313000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江311500

循證實(shí)踐(evidence-based practice,EBP)是指將現(xiàn)有最佳研究證據(jù)與病人的價(jià)值觀和臨床情況結(jié)合起來(lái)進(jìn)行臨床決策的過(guò)程[1]。隨著20世紀(jì)末循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,循證實(shí)踐被迅速地應(yīng)用于臨床實(shí)踐、臨床教育和臨床管理等多個(gè)方面。許多研究證明其能夠提供更好的病人結(jié)局,提高病人的安全性,改善護(hù)理質(zhì)量以及減少醫(yī)院和病人的成本等[2-4]。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所提出到2020年90%的臨床決策都應(yīng)以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)[5]。國(guó)際護(hù)士協(xié)會(huì)也將循證實(shí)踐作為高質(zhì)量護(hù)理的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。然而有研究顯示，臨床人員和臨床學(xué)生的循證實(shí)踐能力處于中等或低下水平[7],僅12%的醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中采用了現(xiàn)有的最佳證據(jù)[8]。因此,在循證實(shí)踐教育與培訓(xùn)過(guò)程中,應(yīng)用科學(xué)的評(píng)估工具評(píng)價(jià)教學(xué)效果有利于進(jìn)一步采取相應(yīng)策略提高教學(xué)水平。目前,國(guó)內(nèi)外已開(kāi)發(fā)了較多的循證實(shí)踐能力相關(guān)評(píng)估工具用于指導(dǎo)教學(xué),但其評(píng)估對(duì)象、評(píng)估內(nèi)容和有效性各不相同,且尚未形成客觀統(tǒng)一的工具。本研究基于循證方法,對(duì)循證實(shí)踐能力評(píng)估工具的運(yùn)用、特點(diǎn)以及有效性進(jìn)行總結(jié),為循證實(shí)踐能力評(píng)估工具的選擇提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型為隨機(jī)或非隨機(jī)對(duì)照研究、隊(duì)列研究或橫斷面調(diào)查研究；②研究?jī)?nèi)容為循證實(shí)踐能力評(píng)估工具研制或驗(yàn)證；③至少包含一種工具信效度結(jié)果的研究；④同一工具有多個(gè)版本則納入最新版本,有多種國(guó)家翻譯版選擇原版。

排除標(biāo)準(zhǔn):①循證實(shí)踐能力評(píng)估工具推廣使用類研究；②工具使用的效果研究；③文獻(xiàn)的信息不全或者數(shù)據(jù)不充分的研究；④無(wú)法獲得全文,且摘要提供信息不足。

1.2 檢索策略

由2名研究人員通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Web of Science(WOS)、the Cochrane Library、CINAHL、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Data)，檢索時(shí)限均從建庫(kù)到2019年12月31日,檢索詞為主題詞和自由詞相結(jié)合。英文檢索詞為“evidence-based /EBM”“effect*/assess*/appraisal*/measur*/evaluate*/judg*/estimate*/impact*/validity*/reliability”“tool*/scale*/ instrument*/questionnaire*/approach”,中文檢索詞為“循證”“工具/量表/評(píng)估表/評(píng)分表/評(píng)估單”“能力/技能”。同時(shí)還通過(guò)查閱納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)的方式進(jìn)行手工檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn),如遇分歧則由第3名研究者裁定。若獲得的文獻(xiàn)所提供的內(nèi)容不全或有疑問(wèn),將進(jìn)一步與文獻(xiàn)作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要,排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后,進(jìn)一步閱讀全文,以確定最終是否納入。

由2名研究者采取事先設(shè)計(jì)的資料提取表獨(dú)立提取數(shù)據(jù),并交叉核對(duì),如遇分歧討論解決或交由第三方裁定。提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、研究對(duì)象、樣本量、工具名稱、工具測(cè)量?jī)?nèi)容、工具的信效度指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具COSMIN偏倚風(fēng)險(xiǎn)清單對(duì)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[9],該清單內(nèi)容包括量表的研發(fā)、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)部一致性、跨文化效度、信度、測(cè)量誤差、效標(biāo)效度、結(jié)構(gòu)效度的假設(shè)檢驗(yàn)及反應(yīng)度10個(gè)獨(dú)立模塊。研究者很少(有時(shí)也不需要)效驗(yàn)所有類型的測(cè)量屬性,可靈活選擇對(duì)應(yīng)的測(cè)量屬性,每個(gè)測(cè)量屬性賦予3個(gè)等級(jí),分別為充分(+)、不確定(？)和不充分(-)。根據(jù)每個(gè)測(cè)量屬性的評(píng)價(jià)結(jié)果合成每個(gè)研究工具的評(píng)價(jià)結(jié)果,參照GRADE方法,根據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)、研究結(jié)果是否一致、樣本量、量表的適用人群對(duì)每個(gè)工具的證據(jù)進(jìn)行分級(jí),分為強(qiáng)、中等、弱和未知。評(píng)估工作由2名評(píng)估人員獨(dú)立進(jìn)行,如有分歧,由第3名評(píng)估者參與討論并達(dá)成一致意見(jiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

根據(jù)循證實(shí)踐教育評(píng)估工具分類指南(The Classification Rubric for EBP Assessment Tools in Education,CREATE)[10]對(duì)納入工具從對(duì)教育的反應(yīng)、態(tài)度、自我效能、知識(shí)、技能、行為、病人獲益等方面進(jìn)行分類比較,采用定性描述的方法對(duì)每個(gè)循證實(shí)踐步驟進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初次檢索到外文文獻(xiàn)5 748篇,中文文獻(xiàn)954篇,灰色文獻(xiàn)87篇,手工檢索8篇,共6 797篇文獻(xiàn),剔重后獲得文獻(xiàn)5 923篇；通過(guò)閱讀題目和摘要,初步篩選出文獻(xiàn)130篇；通過(guò)閱讀全文,根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn),最終獲得合格文獻(xiàn)29篇,其中5篇中文文獻(xiàn),24篇英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

納入的29篇文獻(xiàn)，發(fā)表時(shí)間為2001年—2017年，其中近5年的文獻(xiàn)有7篇；發(fā)表地區(qū)來(lái)自中國(guó)6篇，美國(guó)9篇，澳大利亞7篇，英國(guó)2篇，加拿大1篇，意大利1篇，荷蘭1篇，西班牙1篇，德國(guó)1篇。隨機(jī)對(duì)照研究1篇，非隨機(jī)對(duì)照研究6篇，自身前后對(duì)照研究3篇，隊(duì)列研究1篇，調(diào)查性研究18篇。共獲得循證能力評(píng)估工具29個(gè)，其中國(guó)內(nèi)評(píng)估工具5個(gè)(2個(gè)工具是KACE和Fresno Text的改良版本)。所納入評(píng)估工具的評(píng)估條目數(shù)為9～84條，評(píng)估對(duì)象主要為在校師生、護(hù)士和醫(yī)生，樣本量40～1 054例。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)和證據(jù)強(qiáng)度評(píng)價(jià)

根據(jù)COSMIN 偏倚風(fēng)險(xiǎn)清單進(jìn)行評(píng)價(jià),有10個(gè)工具(6個(gè)國(guó)外評(píng)估工具和4個(gè)國(guó)內(nèi)評(píng)估工具)的證據(jù)強(qiáng)度為強(qiáng),有13個(gè)評(píng)估工具的證據(jù)強(qiáng)度為中等,6個(gè)評(píng)估工具的證據(jù)強(qiáng)度為弱。COSMIN 偏倚風(fēng)險(xiǎn)清單的測(cè)量誤差、跨文化效度、效標(biāo)效度3個(gè)指標(biāo)沒(méi)有文獻(xiàn)測(cè)量,本研究重點(diǎn)評(píng)價(jià)信度(內(nèi)部一致性、信度)、效度(內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、假設(shè)檢驗(yàn))、反應(yīng)度3個(gè)維度。3篇文獻(xiàn)測(cè)量了工具的4個(gè)結(jié)局指標(biāo),14篇文獻(xiàn)測(cè)量了工具的3個(gè)結(jié)局指標(biāo),9篇文獻(xiàn)測(cè)量了2個(gè)結(jié)局指標(biāo),3篇文獻(xiàn)測(cè)量了1個(gè)結(jié)局指標(biāo)。見(jiàn)表2。

表2 方法學(xué)質(zhì)量和證據(jù)強(qiáng)度評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 循證實(shí)踐能力評(píng)估工具內(nèi)容比較

納入文獻(xiàn)涉及的29個(gè)評(píng)估工具中有6個(gè)(20.7%)評(píng)估工具包含對(duì)循證實(shí)踐自我認(rèn)知、知識(shí)、技能和應(yīng)用4方面的評(píng)估,10個(gè)(34.5%)評(píng)估工具涉及循證實(shí)踐3方面評(píng)價(jià),6個(gè)(20.7%)評(píng)估工具涉及2方面的評(píng)價(jià),4個(gè)(13.8%)評(píng)估工具僅涉及自我認(rèn)知評(píng)估,1個(gè)(3.4%)評(píng)估工具僅涉及循證實(shí)踐知識(shí)評(píng)估。除自我認(rèn)知、知識(shí)、技能和應(yīng)用4方面,有9個(gè)(31.0%)評(píng)估工具對(duì)循證實(shí)踐其他方面的內(nèi)容也進(jìn)行了評(píng)估,包括對(duì)組織情況和網(wǎng)絡(luò)支持的評(píng)估。涉及循證實(shí)踐自我評(píng)價(jià)的工具共有22個(gè)(75.9%),主要包括評(píng)估對(duì)象對(duì)循證實(shí)踐的態(tài)度、學(xué)習(xí)信心以及接受循證實(shí)踐教育培訓(xùn)后的體驗(yàn)。涉及循證實(shí)踐知識(shí)評(píng)估的工具共有20個(gè)(69.0%),涉及循證實(shí)踐技能評(píng)估的工具有18個(gè)(62.1%)。

CREATE框架將循證實(shí)踐能力分為提出問(wèn)題、檢索證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)、整合和評(píng)價(jià)5方面。循證護(hù)理實(shí)踐準(zhǔn)備度評(píng)估量表和醫(yī)院循證實(shí)踐組織文化建設(shè)量表主要從組織層面進(jìn)行評(píng)估,對(duì)循證實(shí)踐步驟的評(píng)價(jià)并不明確。在其余27個(gè)工具中,20個(gè)工具全面評(píng)價(jià)了循證實(shí)踐5個(gè)步驟,有1個(gè)工具只評(píng)價(jià)了對(duì)其中1個(gè)步驟,25個(gè)工具評(píng)價(jià)了3個(gè)以上步驟內(nèi)容。有4個(gè)工具未涉及質(zhì)量評(píng)價(jià)這一步驟內(nèi)容。見(jiàn)表3。

表3 循證實(shí)踐評(píng)價(jià)工具內(nèi)容分析

3 討論

3.1 循證實(shí)踐能力評(píng)估工具的現(xiàn)狀和存在問(wèn)題

目前，所開(kāi)發(fā)的循證實(shí)踐能力評(píng)估工具主要針對(duì)醫(yī)學(xué)生和臨床工作者,以國(guó)外評(píng)估工具為主,國(guó)內(nèi)僅3個(gè)評(píng)估工具是針對(duì)個(gè)體的循證實(shí)踐能力情況進(jìn)行評(píng)估,僅“循證護(hù)理能力評(píng)定量表”這一評(píng)估工具有較好的評(píng)估有效性,但該工具評(píng)估內(nèi)容較為局限,只能評(píng)估循證實(shí)踐的技能和應(yīng)用情況。通過(guò)CREATE量表對(duì)國(guó)外循證實(shí)踐能力評(píng)估工具的分析總結(jié),發(fā)現(xiàn)S-EBPQ、EBNQ、Evidence-Based Nursing Questionnaire、Evidence-Based Practice Questionnaire這4個(gè)工具涉及循證實(shí)踐能力評(píng)估最為全面,而EKAN、Self-Report Evidence-Based Practice Tool、EBPSE量表所評(píng)估的內(nèi)容最少。本研究通過(guò)對(duì)證據(jù)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)以及證據(jù)強(qiáng)度分析,發(fā)現(xiàn)目前所納入工具的總體證據(jù)強(qiáng)以中等為主,在測(cè)量誤差、效標(biāo)效度、跨文化效度的測(cè)量上有待進(jìn)一步測(cè)評(píng)。在證據(jù)質(zhì)量高的10個(gè)評(píng)估工具中以國(guó)外工具為主,4個(gè)國(guó)內(nèi)評(píng)估工具中僅有2個(gè)評(píng)估工具針對(duì)個(gè)體進(jìn)行評(píng)估。綜合證據(jù)的偏倚評(píng)價(jià)和等級(jí)強(qiáng)度可以得出EBP評(píng)估工具較其他評(píng)估工具評(píng)估得更為全面,信效度更好,證據(jù)質(zhì)量高；但其有效性還需更多樣本量進(jìn)行驗(yàn)證,從而進(jìn)行完善。

循證醫(yī)學(xué)能力評(píng)價(jià)工具往往基于醫(yī)療測(cè)評(píng)工具開(kāi)發(fā)研制,如柏林問(wèn)卷、弗雷斯諾測(cè)試問(wèn)卷等早期較為經(jīng)典的測(cè)評(píng)工具。隨著循證護(hù)理理念和方法的發(fā)展,近期針對(duì)護(hù)理人員的評(píng)估工具逐漸增多,這些工具的測(cè)評(píng)對(duì)象可分為護(hù)理學(xué)生和臨床護(hù)士?jī)纱笕巳?。護(hù)理學(xué)生測(cè)評(píng)工具主要評(píng)價(jià)學(xué)生的意識(shí)、知識(shí)和技能方法,而臨床護(hù)士循證能力測(cè)評(píng)工具還包括證據(jù)的使用轉(zhuǎn)化結(jié)果和影響因素。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)了目前評(píng)估工具存在的一些問(wèn)題。首先,僅少數(shù)研究對(duì)評(píng)估工具的信效度進(jìn)行全面評(píng)價(jià),有部分評(píng)估工具僅驗(yàn)證了其內(nèi)部一致性。因此,這些評(píng)估工具的應(yīng)用還有待進(jìn)一步評(píng)價(jià),這與另一個(gè)研究中所暴露的問(wèn)題[1]相一致。其次,評(píng)估工具的內(nèi)容效度測(cè)量不足,測(cè)量欠規(guī)范。在量表測(cè)量特征中,內(nèi)容效度是最重要的測(cè)量特征,大多數(shù)納入研究?jī)H測(cè)量了1個(gè)內(nèi)容效度條目,缺乏充分的內(nèi)容效度證據(jù)。建議今后應(yīng)重視內(nèi)容效度的研究,從條目的相關(guān)性、理解性、全面性方面對(duì)內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)定,并給出內(nèi)容效度測(cè)量的詳細(xì)過(guò)程。再次,評(píng)估工具的評(píng)估條目較為籠統(tǒng),不同使用人群的特征區(qū)分不明顯。對(duì)于不同評(píng)估對(duì)象應(yīng)開(kāi)發(fā)具有針對(duì)性的工具,使其評(píng)估的結(jié)構(gòu)及內(nèi)容更為清晰,從而提高其有效性和敏感性。有研究通過(guò)內(nèi)科循證醫(yī)學(xué)會(huì)建立了具有針對(duì)性的評(píng)估框架,在條目的建立過(guò)程中充分考慮了內(nèi)科學(xué)的實(shí)際情況[40]。此外,目前由于國(guó)內(nèi)外循證實(shí)踐發(fā)展情況不同,因此，還缺乏針對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)和教育情況進(jìn)行循證實(shí)踐能力評(píng)估的本土化工具。

3.2 本研究的局限性

本研究存在以下局限性:首先,所納入的研究類型主要為調(diào)查性研究和非隨機(jī)對(duì)照研究,隨機(jī)對(duì)照研究?jī)H為1篇,因此可能會(huì)造成一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)從而影響工具的選擇。其次,所納入研究的結(jié)局指標(biāo)測(cè)量不夠全面,有一些工具僅對(duì)內(nèi)部一致性進(jìn)行了評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)結(jié)果存在較大的局限性,影響結(jié)果的進(jìn)一步推廣。再次,納入的中文研究數(shù)量較少,大部分為國(guó)外的評(píng)估工具,研究評(píng)價(jià)的工具是否適用于國(guó)內(nèi)情況,還需要進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。