馬 莎

（徐州醫(yī)科大學(xué)，江蘇 徐州 221002）

血液病學(xué)是醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)里內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，其專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，概念較抽象，學(xué)生通過(guò)單純的理論學(xué)習(xí)理解血液系統(tǒng)疾病較為困難，因此，血液病學(xué)習(xí)過(guò)程中臨床實(shí)踐過(guò)程變得尤為重要。但目前的醫(yī)學(xué)環(huán)境對(duì)于學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)有一定困難，患者對(duì)臨床見(jiàn)習(xí)生、實(shí)習(xí)生較排斥，尤其血液系統(tǒng)疾病患者免疫力低、感染風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)使得他們不敢也不愿意與外人接觸，導(dǎo)致很多學(xué)生不能參與問(wèn)診、查體等過(guò)程，只能從旁觀察，不能有效地將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)。傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)方式已不能滿足當(dāng)前教育的需要，因此，血液病學(xué)教學(xué)方法的改進(jìn)對(duì)于醫(yī)學(xué)生更好地學(xué)習(xí)血液系統(tǒng)疾病至關(guān)重要。

臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中理論學(xué)習(xí)是基礎(chǔ)，首先要打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)， 但理論概念與臨床實(shí)踐之間存在很大差距，在實(shí)際臨床實(shí)踐中醫(yī)務(wù)工作者必須具備全面的解決問(wèn)題的技巧、協(xié)作能力，具備處理工作環(huán)境中復(fù)雜挑戰(zhàn)的操作和分析能力。近年來(lái)，多種新的教學(xué)方法被應(yīng)用到血液病學(xué)教學(xué)中，包括“翻轉(zhuǎn)課堂”理念、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)、模擬場(chǎng)景、問(wèn)題學(xué)習(xí)（Problem-based learning，PBL）和案例學(xué)習(xí)[1-3]，都已經(jīng)被證明是有效的，能促進(jìn)從以教師為中心向以學(xué)生為中心轉(zhuǎn)變。以問(wèn)題為中心的教學(xué)法（Problem-based learning，PBL）是從50年前醫(yī)學(xué)院推出的創(chuàng)新課程演變而來(lái)的，它通過(guò)模擬真實(shí)世界的場(chǎng)景，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)概念和原則，以解決復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)世界的問(wèn)題。PBL 是一種以學(xué)生為中心的方法，學(xué)生在學(xué)習(xí)的同時(shí)積極參與解決有意義的問(wèn)題[4-5]。 問(wèn)題式教學(xué)是在理論和實(shí)踐之間架起橋梁的一種有效的方法。讓學(xué)生在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域更好地利用他們的理論知識(shí)解決復(fù)雜的問(wèn)題。PBL 教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的有效應(yīng)用已被廣泛報(bào)道[6-8]，但在血液病教學(xué)中的應(yīng)用報(bào)道非常有限。

1 主要內(nèi)容

1.1 PBL 教學(xué)目標(biāo)

按照教學(xué)大綱的要求，血液病學(xué)見(jiàn)習(xí)的目的是使學(xué)生掌握血液系統(tǒng)常見(jiàn)病、 多發(fā)病如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血、免疫性血小板減少癥、白血病、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征的診斷依據(jù)和治療原則，進(jìn)一步鞏固疾病診斷中常用實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的臨床意義，從而培養(yǎng)學(xué)生靈活運(yùn)用理論課所學(xué)知識(shí)解決臨床實(shí)踐中具體問(wèn)題的能力。 通過(guò)PBL 教學(xué)過(guò)程，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力及學(xué)習(xí)主動(dòng)性，使學(xué)生能夠有效地運(yùn)用所學(xué)知識(shí)分析和解決具體患者的臨床實(shí)際問(wèn)題，同時(shí)能夠結(jié)合具體患者，針對(duì)具體問(wèn)題查閱資料后有理有據(jù)地闡述自己的觀點(diǎn)，并對(duì)他人的觀點(diǎn)提出意見(jiàn)或建議。在整個(gè)學(xué)習(xí)的過(guò)程中提升自己學(xué)習(xí)知識(shí)的能力。

1.2 合理安排教學(xué)時(shí)間，布置預(yù)習(xí)任務(wù)，建立學(xué)習(xí)小組

目前，雖然理論課與見(jiàn)習(xí)課的時(shí)間已基本安排為同步，即同一周內(nèi)講過(guò)大課后安排見(jiàn)習(xí)課，但學(xué)生上理論課的老師與帶見(jiàn)習(xí)課的老師通常不是同一人，因此會(huì)有帶教思路的不同，而學(xué)生接受知識(shí)的能力亦有不同，教學(xué)效率會(huì)有一定程度的下降。同時(shí)醫(yī)學(xué)生專(zhuān)業(yè)課程多，課時(shí)安排有限，提前布置預(yù)習(xí)任務(wù)尤為重要， 根據(jù)本次課要學(xué)習(xí)的疾病白血病布置相關(guān)的習(xí)題，同時(shí)提出問(wèn)題，如白血病患者的主要臨床表現(xiàn)？急性白血病、慢性粒細(xì)胞白血病的鑒別點(diǎn)有哪些？急、慢性白血病的治療有何不同？等等。讓學(xué)生先進(jìn)行預(yù)習(xí)，自行查找相關(guān)資料，制作幻燈片。通過(guò)自行查找資料的過(guò)程可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣、擴(kuò)大學(xué)生的知識(shí)范圍，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)于所學(xué)疾病的理解和認(rèn)識(shí)。課程開(kāi)始前先組建PBL 學(xué)習(xí)小組，每小組學(xué)生3～4 人，每個(gè)班級(jí)約6～7 組。可自行分配學(xué)習(xí)任務(wù)以完成預(yù)習(xí)。

1.3 PBL 具體教學(xué)方法

教師提前準(zhǔn)備白血病教學(xué)病例，由于急性白血病患者的貧血重、感染風(fēng)險(xiǎn)高、出血風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn)，病例需選擇較年輕、一般情況較好、能夠配合詢(xún)問(wèn)病史及查體的患者，以首次就診患者為佳。慢性粒細(xì)胞白血病慢性期患者病情較穩(wěn)定，臨床表現(xiàn)較典型，可作為慢性粒細(xì)胞白血病的首選。提前與患者及家屬做好溝通。全組學(xué)生做好手衛(wèi)生、穿好工作衣、佩戴好口罩進(jìn)入病房。 選取組內(nèi)一名學(xué)生向患者及家屬詢(xún)問(wèn)病史，其他學(xué)生可以進(jìn)行補(bǔ)充?；颊呱眢w條件允許的情況下可選取一名學(xué)生進(jìn)行體格檢查，進(jìn)行心肺聽(tīng)診時(shí)由查體的學(xué)生持聽(tīng)診器，其他學(xué)生輪流聽(tīng)診。組內(nèi)其他學(xué)生可對(duì)查體過(guò)程中的遺漏進(jìn)行補(bǔ)充。待全部學(xué)生無(wú)補(bǔ)充意見(jiàn)時(shí)結(jié)束問(wèn)診及體格檢查。整個(gè)過(guò)程盡可能高效有序。學(xué)生回到教室進(jìn)行匯報(bào)病史及討論，提出初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，并結(jié)合課前收集的資料對(duì)治療方案提出意見(jiàn)。其他學(xué)生可以提出自己的疑問(wèn)及自己對(duì)患者診斷及治療的意見(jiàn)。在討論中學(xué)生自己可能會(huì)意識(shí)到問(wèn)診及查體過(guò)程中的疏漏，相互之間的質(zhì)疑增加了學(xué)生獲得最終答案的興趣。討論結(jié)束后再次接觸患者，對(duì)之前的遺漏部分進(jìn)行補(bǔ)充，查體過(guò)程中的錯(cuò)誤進(jìn)行糾正。最后教師對(duì)學(xué)生接觸患者的態(tài)度及語(yǔ)言、詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查的過(guò)程及討論部分等做出點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生討論時(shí)提出的問(wèn)題進(jìn)行解答，并給出最終的診療方案。不能給出答案的問(wèn)題帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行查閱資料。

2 教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

PBL 教學(xué)法的實(shí)施讓絕大部分學(xué)生從旁觀者變成了參與者，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力及通過(guò)網(wǎng)絡(luò)檢索查閱資料的能力。我們驚喜地發(fā)現(xiàn)，很多性格內(nèi)向的學(xué)生因?yàn)镻BL教學(xué)法的實(shí)施在課堂上也勇于發(fā)言，這與提前布置的課前預(yù)習(xí)讓學(xué)生變得自信及學(xué)習(xí)小組的成立所營(yíng)造的良好的學(xué)習(xí)氛圍有很大關(guān)系。而各個(gè)組學(xué)生對(duì)待學(xué)習(xí)的態(tài)度、知識(shí)的積累程度及討論的側(cè)重點(diǎn)不同也讓我們對(duì)目前學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)有了進(jìn)一步了解，從而能夠更好地制訂讓絕大多數(shù)學(xué)生獲益更多的學(xué)習(xí)計(jì)劃。這些都是目前采用較多的傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)方法無(wú)法做到的。

3 P B L 教學(xué)法教學(xué)模式的體會(huì)

問(wèn)題式學(xué)習(xí)被認(rèn)為是學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)最好的方法，在一個(gè)安全的和適當(dāng)?shù)沫h(huán)境能夠分析一個(gè)特定的問(wèn)題，與同學(xué)進(jìn)行討論（我們的老師只是傾聽(tīng)，而并不干預(yù)）。血液病學(xué)概念抽象，需要掌握的內(nèi)容較多，滿堂灌式教學(xué)不能達(dá)到理想的教學(xué)效果。在學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)之前，學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)診斷學(xué)，對(duì)于血液科最基本化驗(yàn)結(jié)果血常規(guī)、凝血功能、骨髓細(xì)胞學(xué)等有過(guò)一定程度的了解，因此，我們認(rèn)為PBL 教學(xué)模式適合血液病學(xué)教學(xué)。在醫(yī)科大學(xué)的血液病學(xué)教學(xué)中采用PBL 教學(xué)法使學(xué)生能夠積極參與到課堂學(xué)習(xí)中，臨床實(shí)踐和PBL教學(xué)法讓學(xué)生們開(kāi)始協(xié)作并通過(guò)有效的溝通構(gòu)造一個(gè)更加以病人為中心的學(xué)習(xí)氛圍，鍛煉了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力， 同時(shí)在課堂討論的同時(shí)學(xué)生開(kāi)始主動(dòng)思考，這對(duì)學(xué)生臨床思維能力的形成有至關(guān)重要的作用[9]。 對(duì)于無(wú)法解答的問(wèn)題學(xué)生會(huì)自行或在老師的帶領(lǐng)下查閱資料，進(jìn)一步擴(kuò)展了學(xué)生的知識(shí)范圍，在思考、檢索的過(guò)程中達(dá)到了各學(xué)科知識(shí)的融合。PBL 的進(jìn)展和投入臨床實(shí)踐無(wú)疑會(huì)加強(qiáng)學(xué)生的批判性臨床思維及判斷力[10]。

PBL 教學(xué)法對(duì)教師提出了更高的要求，教師需要更寬的知識(shí)層面和更好的臨場(chǎng)教學(xué)能力對(duì)學(xué)生討論中提出的問(wèn)題作出解答，見(jiàn)習(xí)帶教老師多為臨床中青年醫(yī)師，臨床工作繁忙，事情瑣碎，教師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)略有不足，而PBL 教學(xué)需要老師提前準(zhǔn)備病例、制定并把控課堂流程， 這對(duì)于絕大部分教師都是一種挑戰(zhàn)。而醫(yī)學(xué)生課程較多，學(xué)生習(xí)慣了傳統(tǒng)的教師為主導(dǎo)的教學(xué)模式，缺乏學(xué)習(xí)技巧，缺乏主動(dòng)思考的能力，這會(huì)導(dǎo)致對(duì)部分學(xué)生的教學(xué)效果甚至不如傳統(tǒng)的 “填鴨式”教學(xué)。

綜上所述，PBL 教學(xué)法能夠使學(xué)生更好地理解血液病學(xué)疾病，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)血液病學(xué)的興趣，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、提出問(wèn)題并想辦法解決問(wèn)題的能力。但在實(shí)際教學(xué)中目前仍面臨很多挑戰(zhàn)， 需要教師進(jìn)一步完善教學(xué)安排，積累教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，從而更好地被學(xué)生接受并認(rèn)可，提高教學(xué)質(zhì)量。