馬晶 楊天紅

摘要：長期護(hù)理需求評估是長期護(hù)理保險籌資與給付的聯(lián)結(jié)點(diǎn)，直接決定了保險給付，并對長期護(hù)理保險籌資有重要影響。當(dāng)前我國試點(diǎn)地方在長期護(hù)理需求評估制度的設(shè)計上分歧較大，雖積累了差異化的經(jīng)驗與案例，但地區(qū)分割不利于社會公平與社會流動。應(yīng)立足于長期護(hù)理保險的社會保險屬性，結(jié)合社會實際與試點(diǎn)效果，適當(dāng)借鑒德國經(jīng)驗，統(tǒng)籌設(shè)計長期護(hù)理需求評估體系，通過“法律+行政法規(guī)+部門規(guī)章”的規(guī)范形式，精準(zhǔn)定位評估對象，明確獨(dú)立的評估主體、科學(xué)設(shè)計評估指標(biāo)與評估工具、嚴(yán)格規(guī)范評估程序等確保評估結(jié)果的科學(xué)、客觀與公正，并根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分級分類給付，實現(xiàn)長期護(hù)理保險資源流向精準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞：長期護(hù)理保險;長期護(hù)理需求評估;評估體系;保險給付

中圖分類號：D9238?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1008-5831（2021）02-0176-12

一、問題的提出

伴隨人口老齡化及家庭結(jié)構(gòu)小型化，失能人員長期護(hù)理已經(jīng)成為國際性社會難題[1]，我國2015年修訂《老年人權(quán)益保障法》時，明確提出要開辦長期護(hù)理保險，《“十三五”規(guī)劃綱要》亦指出要“探索建立長期護(hù)理保險制度，開展長期護(hù)理保險試點(diǎn)”。2016年6月，人力資源和社會保障部出臺《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《長期護(hù)理保險試點(diǎn)意見》），開始在上海、重慶等地進(jìn)行長期護(hù)理保險試點(diǎn)。目前17個試點(diǎn)地方（15個試點(diǎn)城市及2個試點(diǎn)省份）都已頒布了各自的長期護(hù)理保險試點(diǎn)辦法，另有約22個非試點(diǎn)地方也出臺了本地的長期護(hù)理保險文件，2020年9月新增的14個試點(diǎn)城市亦有部分已出臺相應(yīng)實施辦法，長期護(hù)理保險正逐漸向全國范圍鋪開。

長期護(hù)理需求評估體系是就被保險人是否需要接受長期護(hù)理保險給付以及接受何種長期護(hù)理保險給付進(jìn)行評估的一系列制度安排，包括評估對象、評估機(jī)構(gòu)、評估工具、評估程序、評估結(jié)果等具體制度規(guī)范。需求評估體系是長期護(hù)理保險給付的前提與基礎(chǔ)，在長期護(hù)理保險制度中發(fā)揮著重要作用。一是確保長期護(hù)理保險險種獨(dú)立。經(jīng)由制度化途徑對長期護(hù)理保險的核心概念“長期護(hù)理需求性”予以客觀化、具體化，厘清其與醫(yī)療保險之間的關(guān)系，使長期護(hù)理保險得以去除過往被貼上的“附屬”標(biāo)簽，獲得獨(dú)立的社會保險地位[2]。二是確保長期護(hù)理保險基金持續(xù)穩(wěn)定。需求評估是保險給付的起點(diǎn)[3]，需求評估體系的任一改變都有可能影響保險基金的支出規(guī)模，不僅決定保險籌資的路徑選擇，如繳費(fèi)費(fèi)率、繳費(fèi)基數(shù)等，還對基金安全產(chǎn)生重要影響。三是確保長期護(hù)理資源流向精準(zhǔn)。在我國老齡人口基數(shù)大、增速快、未富先老的社會背景下，將有限的長期護(hù)理資源分配給最需要的人群、實現(xiàn)長期護(hù)理資源流向精準(zhǔn)，只有通過完善的需求評估體系才能實現(xiàn)[4]。四是確保長期護(hù)理保險制度公平。通過設(shè)置明晰、統(tǒng)一的評估指標(biāo)、評估程序，使長期護(hù)理需求成為判定保障對象適格與否的唯一依據(jù)，只有滿足護(hù)理需求條件的被保險人方可享受長期護(hù)理保險給付，相同護(hù)理需要的失能者能獲致相同或相似評估結(jié)果與保險給付，從而確保長期護(hù)理保險制度公平，杜絕暗箱操作。

《長期護(hù)理保險試點(diǎn)意見》明確提出要“探索護(hù)理需求認(rèn)定和等級評定等標(biāo)準(zhǔn)體系和管理辦法”。當(dāng)前試點(diǎn)地方對長期護(hù)理需求評估進(jìn)行了不同程度的探索，但地方差異明顯，制度設(shè)計參差不齊。需求評估的分散化、碎片化不僅不利于社會公平與社會流動，還可能加劇長期護(hù)理乃至社會保障的地區(qū)分割。鑒于需求評估體系在長期護(hù)理保險中的重要作用，已開辦長期護(hù)理保險的國家或地區(qū)都在長期護(hù)理保險法中對需求評估體系作出了明確規(guī)定。德國是歐洲人口老齡化程度最高的國家，早在1994年就引入了長期護(hù)理保險制度，并進(jìn)行了制度的精細(xì)設(shè)計、實證檢驗與不斷完善，德國經(jīng)驗得到了較多認(rèn)可與借鑒[5]?；诖耍疚脑谌媸崂矸治鑫覈F(xiàn)有試點(diǎn)地方政策文本的基礎(chǔ)上，參酌德國實踐，就我國構(gòu)建統(tǒng)一的長期護(hù)理需求評估體系提出具體的對策與建議。

二、試點(diǎn)地方政策文本差異性分析

試點(diǎn)地方政策文本對長期護(hù)理需求評估都作了規(guī)定，但在規(guī)范形式、評估對象、評估機(jī)構(gòu)、評估人員、評估工具、評估程序、評估費(fèi)用、評估結(jié)果等具體內(nèi)容上分歧較大，為積累差異化的長期護(hù)理保險建設(shè)經(jīng)驗和實踐案例、建立統(tǒng)一的長期護(hù)理保險需求評估體系奠定了基礎(chǔ)。

（一）規(guī)范形式

地方實踐中，主要有三種規(guī)范形式：一是在地方長期護(hù)理保險辦法中直接規(guī)定，如廣州、長春等，但詳略不一;二是在地方長期護(hù)理保險辦法的配套實施細(xì)則中專章規(guī)定，如齊齊哈爾、南通等，操作性較強(qiáng);三是制定專門的長期護(hù)理保險需求評估辦法，如上海、蘇州、寧波和青島等，對長期護(hù)理保險需求評估的規(guī)定最為詳盡，更具操作性。

規(guī)范形式的差異往往反映出試點(diǎn)地方對長期護(hù)理保險的重視程度，并直接影響了長期護(hù)理保險能否落地實施。部分試點(diǎn)地方怠于開展試點(diǎn)工作，有關(guān)長期護(hù)理需求評估體系的規(guī)定極為簡陋，甚至付之闕如，嚴(yán)重影響了長期護(hù)理保險的經(jīng)辦。如某試點(diǎn)城市在試點(diǎn)工作啟動3年后，仍僅規(guī)定“按照‘公開、公正、透明的原則，制定失能等級評估辦法。探索通過政府購買服務(wù)的方式委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行失能等級評估”等原則性內(nèi)容，令長期護(hù)理保險落地困難。

（二）評估對象

就何者有資格提請接受長期護(hù)理需求評估，地方試點(diǎn)政策文本通常以設(shè)置限制性條件的方式劃定評估對象范圍。一是年齡限制，如上海規(guī)定只有60歲以上的參保人才能申請需求評估;二是治療期限制，要求參保人須已接受不少于6個月的醫(yī)療診治，除長春、上海外，試點(diǎn)地方普遍作了此類規(guī)定;三是參保等待期限制，要求參保人只有在參保一段時間后才能申請評估，如成都要求參保人須已連續(xù)參保繳費(fèi)2年以上并累計繳費(fèi)滿15年;四是再次申請限制，廣州、齊齊哈爾、蘇州等地要求距上次評估未通過不足6個月的，不得再次提出申請;五是罰停期限制，如上饒要求在前次申請評估時存在虛報、謊報情形的，2年內(nèi)不得再次提出申請。

評估對象是區(qū)分長期護(hù)理保險與其他社會保險的重要標(biāo)志?，F(xiàn)有地方試點(diǎn)中關(guān)于長期護(hù)理需求評估對象的差異性規(guī)定不僅使長期護(hù)理保險在不同地方呈現(xiàn)出不同的制度面貌，甚至也模糊了其與其他社會保險之間的邊界，有造成長期護(hù)理保險獨(dú)立性喪失的危險，對長期護(hù)理保險的發(fā)展極為不利。如上海要求申請人須60歲以上，極有可能使長期護(hù)理保險變成老人長期護(hù)理保險，有將其作為養(yǎng)老保險分支的傾向。

（三）評估機(jī)構(gòu)與評估人員

評估機(jī)構(gòu)和評估人員是確保長期護(hù)理需求評估結(jié)果科學(xué)、客觀、公正的關(guān)鍵。試點(diǎn)地方通常在具有一定評估能力與評估經(jīng)驗的勞動與社會保障部門下屬機(jī)構(gòu)開展評估，或者規(guī)定一定的準(zhǔn)入條件，確定定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)并進(jìn)行協(xié)議化管理。具體有三種做法。一是政府機(jī)構(gòu)評估，如承德、石河子等規(guī)定由勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，長春、南通等規(guī)定由長期護(hù)理保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。二是第三方初評、政府機(jī)構(gòu)終評，如上饒，初評由承辦長期護(hù)理保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)終評，廣州則是由長期護(hù)理定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)初評，勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行終評。政府機(jī)構(gòu)作為利益相關(guān)者（長期護(hù)理保險人）主導(dǎo)或參與長期護(hù)理需求評估，難免會將其部門意志帶入評估，造成評估結(jié)果失真。部分地方試點(diǎn)中關(guān)于長期護(hù)理需求評估機(jī)構(gòu)的規(guī)定仍然沿襲的是工傷保險的認(rèn)定模式，未經(jīng)過充分論證，不利于長期護(hù)理需求評估工作的開展。三是第三方評估，上海、青島等規(guī)定由依法獨(dú)立登記的企事業(yè)單位或社會組織進(jìn)行評估;成都、寧波成立了長期護(hù)理需求資格評定委員會，委員會辦公室設(shè)在政府部門;而蘇州將第三方限定于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。從某種程度上說，后兩者并非獨(dú)立的第三方，往往有政府機(jī)構(gòu)的烙印。對第三方評估機(jī)構(gòu)，通常要求其須是依法獨(dú)立登記的企事業(yè)單位或社會組織，要具有相應(yīng)的辦公場所、穩(wěn)定的評估人員、良好的資金狀況，且配備有符合要求的信息管理系統(tǒng)及相應(yīng)的管理和操作人員。

地方試點(diǎn)中，在長期護(hù)理需求評估機(jī)構(gòu)為第三方時，有關(guān)評估人員的規(guī)定較為一致，基本上可以從專業(yè)的角度保證長期護(hù)理需求評估結(jié)果的科學(xué)性。如都要求其必須具有一定的資質(zhì)、專業(yè)背景、工作經(jīng)驗——將評估人員區(qū)分為評估師和評估員并設(shè)置不同要求，其中評估師不僅須具有評估員資質(zhì)，還應(yīng)有醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等專業(yè)中級以上職稱（寧波要求高級職稱）以及5年以上相關(guān)工作經(jīng)驗;對于評估員，同樣有資質(zhì)和專業(yè)背景要求，但一般沒有職稱要求（寧波除外），工作經(jīng)驗?zāi)晗抟笠草^短（2年）。在評估機(jī)構(gòu)為勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)或保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)時，需求評估通常由勞動能力鑒定委員會成員承擔(dān)，或由其指派2名專業(yè)人員擔(dān)任。在這種政府直接參與的需求評估模式下，人員組成不確定、人員資質(zhì)不明確，難以從專業(yè)角度保證評估的科學(xué)性、客觀性。

（四）評估工具、評估程序與評估費(fèi)用

1.評估工具

評估工具反映為一整套評估指標(biāo)，是考察被評估人應(yīng)否接受長期護(hù)理保險給付的一系列客觀標(biāo)準(zhǔn)。評估工具的選擇對判斷被評估人是否具有長期護(hù)理需求具有決定性影響，但我國大多試點(diǎn)地方對評估工具并未給予足夠重視。多數(shù)試點(diǎn)地方選擇了《日常生活活動能力評定量表》（又稱巴氏量表）作為評估工具。巴氏量表由美國人Dorother Barthel和Floorence Mahoney在20世紀(jì)60年代中期設(shè)計，其省時、方便，但對于小功能差距不夠敏感，這對長期護(hù)理需求評估結(jié)果分級尤其不利，很多國家或地區(qū)早已拋棄了這一工具，轉(zhuǎn)而選擇更為靈敏的測量工具，以確保結(jié)果的準(zhǔn)確與公平[6]。我國早在20世紀(jì)80年代后期就已引進(jìn)巴氏量表，作為日常生活活動能力的評定工具。目前試點(diǎn)地方仍將其作為長期護(hù)理需求評估工具，已不符合長期護(hù)理需求評估的實際需求，也與社會保障的精細(xì)化管理要求不相符。

另有上饒、上海、蘇州、青島、成都等地自行制定了量表，其量表內(nèi)容與巴氏量表相較，除關(guān)注申請人的日常生活活動能力外，還考察申請人的認(rèn)知能力、情感能力等。青島還專門考察了申請人的家庭經(jīng)濟(jì)情況和生活環(huán)境狀況。

2.評估程序

評估程序直接影響了評估結(jié)果的客觀公正與評估工作的常態(tài)化可持續(xù)。大部分試點(diǎn)地方都對評估程序作了規(guī)定，一般包括申請、資料審核、現(xiàn)場評估、集體評審、公示、告知、復(fù)核、復(fù)審等，區(qū)別主要體現(xiàn)在三個方面。一是實行“幾評終評”。南通等實行“一評終評”，評估機(jī)構(gòu)第一次作出的評估結(jié)果即為終評結(jié)果;蘇州等地實行“二評終評”，設(shè)置了復(fù)核程序;上海、青島則實行“三評終評”，申請人對復(fù)核結(jié)果不滿意的，仍可申請復(fù)審。二是復(fù)核、復(fù)審是否回避。齊齊哈爾和廣州未規(guī)定回避制度，申請人應(yīng)向原評估機(jī)構(gòu)申請復(fù)核、復(fù)審;其他試點(diǎn)地方則規(guī)定了回避制度，如上海要求復(fù)核、復(fù)審由其他第三方評估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，蘇州規(guī)定由司法鑒定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，青島則是由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé);此外，青島和成都還規(guī)定參與首次評估的人員應(yīng)回避，不得作為評估人員參與復(fù)核、復(fù)評。三是是否公示。絕大部分試點(diǎn)地方都規(guī)定評審結(jié)果應(yīng)予公示，但上海、青島未規(guī)定公示程序，此外寧波雖規(guī)定了公示程序，但要求公示只能在一定范圍內(nèi)進(jìn)行。

程序設(shè)置的差異，對被評估人的程序利益影響甚大。未設(shè)置復(fù)核程序，則申請人在對結(jié)果有異議時，沒有異議表達(dá)渠道;即使設(shè)置了復(fù)核程序，未要求初評機(jī)構(gòu)或初評人員予以回避亦會使復(fù)核效果大打折扣;大多試點(diǎn)地方忽略了公示、評估時限等細(xì)節(jié)規(guī)定。諸此種種，均會對評估結(jié)果的客觀公正產(chǎn)生不利影響。

3.評估費(fèi)用

雖然評估費(fèi)用并不直接影響評估結(jié)果，但應(yīng)當(dāng)充分考慮確保長期護(hù)理需求評估不脫離社會保險范疇的評估費(fèi)用設(shè)計，對其定價機(jī)制、評估申請人為特困群體時的費(fèi)用減免等進(jìn)行相應(yīng)的制度考量。僅7個試點(diǎn)地方對評估費(fèi)用作出了規(guī)定，且做法各異。其中重慶規(guī)定由申請人支付;承德、廣州則規(guī)定由長期護(hù)理保險基金支付;上饒規(guī)定通過評估的由長期護(hù)理保險基金支付，未通過的由參保人支付;上海規(guī)定由長期護(hù)理保險基金和申請人共同負(fù)擔(dān)，其中基金承擔(dān)80%，同時，為防止共擔(dān)費(fèi)用給申請人造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還相應(yīng)明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并對特殊困難人群設(shè)置補(bǔ)貼;蘇州規(guī)定由政府承擔(dān);寧波則規(guī)定由評估機(jī)構(gòu)或政府承擔(dān)，具體根據(jù)協(xié)議執(zhí)行。上海和蘇州還對復(fù)評費(fèi)用作出了規(guī)定，與初評結(jié)果一致的由申請人承擔(dān)，不一致的由初評機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（五）評估結(jié)果

3個試點(diǎn)地方規(guī)定了評估結(jié)果信度保障機(jī)制。其中上海、青島規(guī)定的較為簡略，上海要求醫(yī)保部門對定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)及評估人員進(jìn)行監(jiān)督檢查，青島市則要求逐步利用信息化手段提高評估的效率和信度。蘇州對評估信度的規(guī)定最為完整系統(tǒng)，包含了對評估機(jī)構(gòu)和評估人員的年度考核（考核內(nèi)容包括評估通過率、參保人員滿意度、復(fù)評一致率等），預(yù)留部分評估費(fèi)用根據(jù)年度考核結(jié)果發(fā)放的預(yù)留考核款制度，以及保險人不定期對評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查的監(jiān)督機(jī)制。

對于評估結(jié)果的應(yīng)用，大多試點(diǎn)地方采“一刀切”模式，即只要評估為有長期護(hù)理需求者，即可享受長期護(hù)理保險給付，不再進(jìn)行分級，支付標(biāo)準(zhǔn)僅因申請人選擇接受的給付種類不同而不同。如南通規(guī)定對于“在協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的，照護(hù)保險基金支付60%”，對于“接受協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)提供居家照護(hù)服務(wù)的，照護(hù)保險基金分服務(wù)項目按標(biāo)準(zhǔn)按月限額支付，月度限額暫定為1 200元”。只有少數(shù)試點(diǎn)地方（上海、蘇州、青島、成都）根據(jù)評估得分對護(hù)理需求進(jìn)行分級，并根據(jù)分級確定不同的保險待遇，如上海將長期護(hù)理需求分6級，1級不享受保險待遇，2～6級根據(jù)分級可接受不同類型及頻次的上門服務(wù)。絕大多數(shù)試點(diǎn)地方還就評估結(jié)果有效期作出了規(guī)定，上海、寧波等規(guī)定一定期限后必須進(jìn)行重新評估，齊齊哈爾、安慶等規(guī)定需重新評估但未明確具體時限，蘇州、成都等則規(guī)定是否重新評估視具體情況而定。

評估結(jié)果是評估標(biāo)準(zhǔn)體系的終點(diǎn)和保險給付的起點(diǎn)，是建立評估標(biāo)準(zhǔn)體系的目的，直接決定了長期護(hù)理保險的給付，結(jié)果的客觀公正與否是評估標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)成敗的關(guān)鍵。為確保評估結(jié)果公正，除需建立前端保障（評估機(jī)構(gòu)、評估人員等）機(jī)制外，還需進(jìn)行后端保障——評估信度保障機(jī)制，當(dāng)前我國地方試點(diǎn)中普遍忽略了對評估信度保障的規(guī)定，這對評估標(biāo)準(zhǔn)體系而言是不完整的，也不利于被保險人利益的保護(hù)。在評估結(jié)果的應(yīng)用上，各地差異不應(yīng)過大，特別是對于相同的評估結(jié)果應(yīng)當(dāng)保持基本一致的保險給付，目前部分試點(diǎn)地方對評估結(jié)果不予分級而采一致性給付的方式難以滿足失能群體的差異化需求，極易使長期護(hù)理保險制度偏離其制度初衷。

三、德國長期護(hù)理需求評估體系考察

德國自1994年頒布《長期護(hù)理保險法》至今，在保險經(jīng)辦、服務(wù)管理、長期護(hù)理需求評估等方面積累了較多經(jīng)驗，對一些國家和地區(qū)長期護(hù)理需求評估體系的構(gòu)建產(chǎn)生了較大影響

需要說明的是，德國長期護(hù)理保險分為長期護(hù)理社會保險與私人長期護(hù)理保險兩部分，二者有不同的規(guī)制規(guī)則，其中私人長期護(hù)理保險的需求評估依據(jù)保險合同執(zhí)行，本文主要考察的是德國長期護(hù)理社會保險的需求評估體系。。

（一）頂層設(shè)計層次化

采取“基本法+配套規(guī)定”的規(guī)范形式，對評估對象、評估程序、評估結(jié)果等重要事項在其長期護(hù)理保險基本法——《長期護(hù)理保險法》中以專章的形式規(guī)定，從而在全國范圍內(nèi)形成了一個效力層級較高的規(guī)范體系，確保需求評估的權(quán)威性和實效性。而對諸如現(xiàn)場調(diào)查、評估人員資質(zhì)等操作性規(guī)則則授權(quán)聯(lián)邦健康保險人總會與聯(lián)邦健康保險人總會醫(yī)事服務(wù)中心共同制定，作為長期護(hù)理需求評估的補(bǔ)充性規(guī)則，使評估體系更具操作性和靈活性。

（二）目標(biāo)定位精準(zhǔn)化

“長期護(hù)理需求性”是長期護(hù)理保險的核心概念，是明確長期護(hù)理保障對象和保障給付的標(biāo)尺，德國實踐中，圍繞“長期護(hù)理需求性”，主要通過對評估對象的科學(xué)界定，對評估工具的精細(xì)設(shè)計，以及對評估結(jié)果的分級分類，實現(xiàn)長期護(hù)理保險目標(biāo)定位的精準(zhǔn)，達(dá)致長期護(hù)理法律制度的實質(zhì)公平。

有關(guān)評估對象，根據(jù)2017年修改后的《長期護(hù)理保險法》，參保人凡因身體、認(rèn)知、心理問題或障礙無法獨(dú)立應(yīng)對日常生活活動，需要至少6個月以上的護(hù)理的，均可向保險人提出護(hù)理需求評估，但在被保險人壽命預(yù)期少于6個月時，不再有6個月要求。如此，既體現(xiàn)了長期護(hù)理需求的內(nèi)涵——無法獨(dú)立應(yīng)對日常生活活動，也體現(xiàn)了長期護(hù)理需求的外延——至少需要6個月以上的護(hù)理。

評估工具是考察長期護(hù)理需求的客觀指標(biāo)，德國政府高度重視評估工具的研制。其長期護(hù)理保險開辦之初選用的ADLS量表和IADLS量表，因強(qiáng)調(diào)身體而忽略心理及社會層面、無法滿足失智癥患者的護(hù)理需求[7]，且依循醫(yī)保的“醫(yī)療模式”而非社會福利服務(wù)處理模式[8]而被棄用。為使評估工具更合理，德國政府2006年成立了專門委員會，研究評估工具的修改，并以學(xué)界的實證研究為佐證，確保評估工具的科學(xué)性。新的評估工具在小范圍內(nèi)試點(diǎn)后，2008年正式投入使用。與ADLS量表和IADLS量表相比，新評估工具量表更關(guān)注“進(jìn)行日常生活活動或管理日常生活的獨(dú)立性”，具體包括“移動能力”“認(rèn)知與溝通能力”“行為與心理健康”“自我照顧能力”“處理疾病能力”“日常生活與社交能力”“戶外活動能力”“家務(wù)活動能力”8個一級指標(biāo)和76個二級指標(biāo)，更契合長期護(hù)理需求的內(nèi)涵[9]。值得注意的是，德國針對兒童設(shè)置了獨(dú)立的評估標(biāo)準(zhǔn)。要求對兒童長期護(hù)理需求的認(rèn)定應(yīng)與同齡健康兒童進(jìn)行比較，以功能障礙兒童額外所需的護(hù)理需要作為評估標(biāo)準(zhǔn)。特別是對家務(wù)照料扶助需要的認(rèn)定，應(yīng)查明同齡健康兒童在家務(wù)提供方面需要多少時間，并結(jié)合家庭實際情況進(jìn)行判斷，如對于沒有洗衣機(jī)或干衣機(jī)的家庭，其兒童所須分擔(dān)的家務(wù)比例即屬較高。這種針對特殊群體設(shè)置特殊評估標(biāo)準(zhǔn)的方式使需求評估更人性化，凸顯長期護(hù)理保險制度的人文關(guān)懷。

在評估結(jié)果的分級分類應(yīng)用上，一是以申請人的評估量表得分作為確定評估結(jié)果的依據(jù)，摒棄了其在《長期護(hù)理保險法》頒布之初依據(jù)申請人每天需要護(hù)理的時間和次數(shù)確定評估結(jié)果的做法，以更精確地契合“長期護(hù)理需求性”的概念內(nèi)涵。二是根據(jù)需求等級確定支付標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)保險資源的精準(zhǔn)流向，確保保險基金能夠最大程度發(fā)揮作用。如在現(xiàn)金給付上，根據(jù)2017年1月的標(biāo)準(zhǔn)，需求等級1不能申請現(xiàn)金給付，需求等級2～5每月分別可領(lǐng)取316、545、728、901歐元。三是根據(jù)實施效果適時確立預(yù)防原則。2008年之前，評估結(jié)果分為3級，在保險實施幾年后，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)需求等級高的2、3級人群顯著下降，需求等級低的1級人群顯著增加[10]。通過對等級1人群的分析發(fā)現(xiàn)，部分申請人如果在早期能夠得到適當(dāng)關(guān)注，完全可以預(yù)防護(hù)理需求的發(fā)生[8]。因此在2008年，對長期護(hù)理需求等級進(jìn)行了調(diào)整，在等級1之前設(shè)置了“等級0”，針對雖未達(dá)到等級1要求，但是有失能趨勢的人員，向其提供護(hù)理咨詢服務(wù)，以免其狀況惡化，此后在2014年修法時正式將其納入。預(yù)防原則似乎增加了保險的運(yùn)行成本，但很好地發(fā)揮了防止被保險人身體、心理狀態(tài)惡化的作用，從而避免了更多的保險支付。四是評估結(jié)果有效期根據(jù)不同需求等級而不同。在評估時，根據(jù)不同的護(hù)理需求等級，設(shè)定不同的、最長不超過3年的給付期。在給付期滿前，保險人將再次進(jìn)行評估，以決定是否需要繼續(xù)給付以及給予何種等級的給付，并根據(jù)新的評估結(jié)果設(shè)定新的給付期。評估有效期的設(shè)置可以更進(jìn)一步保障評估結(jié)果的精確性，避免有限保險資源的浪費(fèi)，防止被保險人“吃空餉”。

（三）評估主體的獨(dú)立性與專業(yè)性

德國長期護(hù)理需求評估體系主要圍繞評估機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性和評估人員的專業(yè)性予以構(gòu)建，以確保評估結(jié)果的客觀、科學(xué)、公正。

首先，為確保評估結(jié)果客觀，避免保險人“球員兼裁判”，在評估機(jī)構(gòu)的選擇上，長期護(hù)理保險開辦之初便將需求評估工作交由第三方的健康保險醫(yī)事服務(wù)處負(fù)責(zé)。健康保險醫(yī)事服務(wù)處由一般地區(qū)保險人、企業(yè)保險人、手工業(yè)同業(yè)公會保險人等聯(lián)邦協(xié)會、農(nóng)民保險人、補(bǔ)充保險人共同設(shè)置，機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)雖由健康保險人和長期護(hù)理保險人各承擔(dān)50%，但保險人對健康保險醫(yī)事服務(wù)處既無監(jiān)督權(quán)，也無指示權(quán)[11]。此后，2013年實施的《長期護(hù)理調(diào)整法案》還授權(quán)保險人可委托獨(dú)立營業(yè)且符合評估資格的醫(yī)師或長期護(hù)理專業(yè)人員擔(dān)任評估人員。

其次，為確保評估結(jié)果科學(xué)，對評估人員的專業(yè)性要求較高。一是根據(jù)評估人員是健康保險醫(yī)事服務(wù)處的工作人員還是獨(dú)立的評估人員而設(shè)置了不同的資格門檻。對于健康保險醫(yī)事服務(wù)處的評估人員，要求應(yīng)由醫(yī)師或長期護(hù)理專業(yè)人員擔(dān)任，其中長期護(hù)理專業(yè)人員指的是護(hù)理師、高齡照顧專員、健康/疾病照顧專員等專業(yè)照顧人員;對于獨(dú)立營業(yè)的評估人員，要求其必須在擔(dān)任評估工作的最近5年內(nèi)有2年于診所、醫(yī)院、復(fù)健醫(yī)院或其他社會醫(yī)學(xué)服務(wù)中心工作的臨床經(jīng)驗。二是設(shè)置了專門面向兒童的評估人員，要求其必須具備兒科醫(yī)師或兒童照顧專員資質(zhì)，如小兒護(hù)理師等。如果健康保險醫(yī)事服務(wù)處沒有足夠的此類人員，則由一般評估人員在接受相關(guān)訓(xùn)練、通過測驗后再從事評估工作。三是賦予申請人對評估人員的選擇權(quán)，申請人可在評估申請?zhí)岢龊?周內(nèi)將其選擇的評估人員告知保險人。

（四）程序救濟(jì)多樣化

長期護(hù)理需求的評估程序基本上與其他社會保險的評估程序一致，且因護(hù)理需求主體的特殊性，更重視通過程序保障申請人的利益。評估程序一般包括“申請—現(xiàn)場考察—評估決定—告知”，首先由被保險人向保險人提出申請，保險人接到申請后，應(yīng)立即將申請轉(zhuǎn)到健康保險醫(yī)事服務(wù)處，健康保險醫(yī)事服務(wù)處在對申請人進(jìn)行現(xiàn)場考察后，作出鑒定結(jié)論并報保險人，保險人根據(jù)鑒定結(jié)論作出評估決定并告知申請人。申請人對評估決定有異議的，可以向保險人申請復(fù)議，保險人在接到復(fù)議申請后，為保障評估結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)指派除初評評估人員外的其他評估人員到申請人處進(jìn)行訪視調(diào)查，并通過異議委員會作出確認(rèn)或駁回的決定。如果申請人仍不滿意，可向社會法院提起訴訟，以司法權(quán)威確保評估結(jié)果的公正。此外，為更進(jìn)一步突出對申請人利益的保護(hù)，2017年修訂《長期護(hù)理保險法》時，明確規(guī)定保險人需在25個工作日內(nèi)作出評估決定并書面告知申請人，逾期則每周向申請人支付70歐元作為補(bǔ)償。

（五）評估監(jiān)督細(xì)節(jié)化

為保障評估結(jié)果的信度，除在技術(shù)手段上逐漸重視利用數(shù)據(jù)庫進(jìn)行輔助評估外，還建立了細(xì)致的內(nèi)外部審查機(jī)制。內(nèi)部審查指的是由健康保險醫(yī)事服務(wù)處的資深醫(yī)師或長期護(hù)理專業(yè)評估人員每年從所有評估申請中抽出至少0.5%的樣本進(jìn)行審查，審查內(nèi)容包括評估陳述的透明性（服務(wù)輸送情形、居住情形、長期護(hù)理史、健康情況等）、判斷能力（是否使用便于申請人理解的語言、專業(yè)知識、評估建議和預(yù)期）以及評估人員所做成的建議書內(nèi)容對申請人是否妥適。外部審查則是由健康保險醫(yī)事服務(wù)處將受審查的資料交到聯(lián)邦健康保險人總會醫(yī)事服務(wù)中心，并由后者交至其他社會保險的醫(yī)事服務(wù)中心進(jìn)行交叉審查。審查結(jié)果分為過關(guān)、尚可和未通過三類，過關(guān)即評估結(jié)果整體說明完整、清楚、專業(yè)，被評估者接受評估結(jié)果、沒有提出復(fù)核;尚可指的是評估結(jié)果的說明、建議等有些不清楚，但評估人員所作成的評估建議基本滿足被評估者的需要;未通過則是指評估說明遺漏較多，很不清楚，無法呈現(xiàn)妥適的評估結(jié)果。未通過審查的將被給予相應(yīng)處理措施。

四、我國長期護(hù)理需求評估體系的構(gòu)建

在國內(nèi)試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，有必要對長期護(hù)理需求評估體系進(jìn)行整體設(shè)計，以明確長期護(hù)理保險的覆蓋范圍、建立統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)長期護(hù)理保障的機(jī)會公平、規(guī)則公平。這一訴求應(yīng)立足于長期護(hù)理保險的社會保險屬性，從我國社會實際及地方試點(diǎn)效果出發(fā)，并可適當(dāng)借鑒德國經(jīng)驗。

（一）從社會保險屬性出發(fā)

長期護(hù)理需求評估體系的構(gòu)建要體現(xiàn)長期護(hù)理保險的社會保險屬性。一是體現(xiàn)其社會性。社會保險是一種國家強(qiáng)制性保障的化解社會風(fēng)險的手段，不以營利為目的，保險人要平等對待每一位被保險人，充分發(fā)揮保險的抗社會風(fēng)險能力，必要時政府要承擔(dān)兜底責(zé)任。二是體現(xiàn)其保險性。社會保險本質(zhì)上仍屬保險范疇，通過保險的方式應(yīng)對社會風(fēng)險[12]，要奉行精算平衡，量入為出，并在與政府的關(guān)系上保持相對獨(dú)立，以免成為政府財政的附庸[13]，在保險經(jīng)辦上尤要注重效率，充分保障被保險人的利益。三是體現(xiàn)社會保險系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性。著眼于長期護(hù)理保險作為社會保障體系的有機(jī)組成部分，從宏觀視角進(jìn)行頂層設(shè)計，使不同社會保障制度能夠形成一個有機(jī)協(xié)調(diào)的體系[14]。長期護(hù)理需求評估體系的建設(shè)應(yīng)與現(xiàn)有社會保障體系相協(xié)調(diào)，特別是與《社會保險法》的已有制度安排相融合，不能“另起爐灶”。

長期護(hù)理需求評估體系設(shè)計還應(yīng)反映長期護(hù)理保險的獨(dú)立社會保險屬性。長期護(hù)理保險與養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險在保障對象上有一定的重疊，而且試點(diǎn)階段長期護(hù)理保險基金主要由醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)，更加深了對其附屬性的印象。但從開辦長期護(hù)理保險的初衷來看，長期護(hù)理保險顯然與這二者不能等同：養(yǎng)老保險旨在保障老年群體的基本物質(zhì)生活需要，長期護(hù)理保險保障的是因失能而產(chǎn)生的長期護(hù)理需求，不應(yīng)在年齡上設(shè)限;醫(yī)療保險面向疾病治療與醫(yī)療護(hù)理需求，其中醫(yī)療護(hù)理與長期護(hù)理看似相似，實際上卻有本質(zhì)差別——長期護(hù)理的目標(biāo)是通過保險給付盡可能長時間地維持服務(wù)對象的身體狀況，使其不向更壞的方向發(fā)展，醫(yī)療護(hù)理則是通過提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)以改善服務(wù)對象的身體狀況，使其康復(fù)、好轉(zhuǎn)、甚至痊愈[15]。長期護(hù)理保險成為一項獨(dú)立的社會保險奠基于“長期護(hù)理需求”這一概念，在構(gòu)建長期護(hù)理保險需求評估體系時，必須突出對“長期護(hù)理需求”的科學(xué)把握，避免與其他社會保險交叉、混同。

（二）規(guī)范形式

若僅考量需求評估在長期護(hù)理保險中的地位與作用，德國的“基本法+配套規(guī)定”模式較為可取，在《長期護(hù)理保險法》這一“基本法”中以專章形式對需求評估的重要內(nèi)容如評估機(jī)構(gòu)、評估程序、評估結(jié)果等作出規(guī)定，體現(xiàn)評估規(guī)范的統(tǒng)一性與權(quán)威性，同時通過授權(quán)條款將諸如評估機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻、評估人員資質(zhì)、評估工具等內(nèi)容授權(quán)保險人規(guī)制，體現(xiàn)需求評估的靈活性，使其能夠適應(yīng)保險發(fā)展需要。但考慮到長期護(hù)理保險立法與我國既有社會保險法律體系的協(xié)調(diào)，長期護(hù)理需求評估體系暫不宜選擇該種規(guī)范形式。我國《社會保險法》采取的是“總—分—總”結(jié)構(gòu)體例——總則，而后分別對養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育五項社會保險進(jìn)行逐一規(guī)定，最后統(tǒng)一對上述保險的保費(fèi)征繳、基金管理、保險經(jīng)辦等進(jìn)行規(guī)范。因此難以在《社會保險法》中以專章形式規(guī)定長期護(hù)理需求評估，也不宜另行專門制定《長期護(hù)理保險法》，必須另辟途徑。

長期護(hù)理需求評估體系可選擇“法律+行政法規(guī)+部門規(guī)章”的規(guī)范形式：首先在《社會保險法》中設(shè)置“長期護(hù)理保險”一章，明確界定長期護(hù)理需求的內(nèi)涵，并通過“參保人因失能有長期護(hù)理需求，且經(jīng)需求評估的，根據(jù)評估結(jié)果享受長期護(hù)理保險待遇”這一條文將“需求評估”轉(zhuǎn)介至行政法規(guī)。由國務(wù)院以行政法規(guī)的形式出臺《長期護(hù)理保險實施細(xì)則》，并以專章形式規(guī)定長期護(hù)理需求評估體系，主要涵蓋評估機(jī)構(gòu)選擇、評估程序要求、評估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計、評估結(jié)果應(yīng)用等核心主干內(nèi)容。最后由國家醫(yī)療保障局以部門規(guī)章形式對仍需細(xì)化的、技術(shù)操作性強(qiáng)的制度出臺專項規(guī)章，如《長期護(hù)理需求評估機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入辦法》《長期護(hù)理需求評估人員資質(zhì)規(guī)定》《長期護(hù)理統(tǒng)一需求評估標(biāo)準(zhǔn)》等。

（三）評估對象

長期護(hù)理保險旨在分散和化解失能護(hù)理風(fēng)險，長期護(hù)理需求評估應(yīng)向所有年齡群體開放，不應(yīng)僅限于特定年齡群體。誠如德國在制定《長期護(hù)理保險法》之初便明確提出“護(hù)理需求風(fēng)險存在于生命的任何階段，即便是剛出生的嬰兒，也有可能需要超過50年以上的被照護(hù)時間……政府有義務(wù)以全民為保障對象，提供長期護(hù)理服務(wù)”[11]。同理，對評估對象亦不應(yīng)有參保等待期、再次申報期、罰停申報期等要求，只要申請人確有長期護(hù)理需要便可申報。對于造成失能的原因，無論是因生理還是心理疾病，只要有長期護(hù)理需求，均可申請。

有關(guān)評估對象的設(shè)計還要考慮長期護(hù)理保險的獨(dú)立性。從試點(diǎn)地方的規(guī)范文本來看，為區(qū)分長期護(hù)理保險與醫(yī)療保險的覆蓋范圍，普遍設(shè)定了“已經(jīng)6個月醫(yī)療期”的限制，這一設(shè)計頗不科學(xué)，因長期護(hù)理中的“長期”并非是指已接受過長期醫(yī)療，而是指需要接受長期的護(hù)理。建議借鑒德國的規(guī)定，以申請人是否需要接受6個月及以上護(hù)理來界定是否具有“長期”護(hù)理需求，但在申請人壽命明顯不足6個月時，不再有此要求。

（四）評估機(jī)構(gòu)與評估人員

評估機(jī)構(gòu)的選擇必須考慮五方面因素：一是要確?；鸢踩?，防范騙保事件;二是要確?；皙?dú)立，防止長期護(hù)理保險淪為財政附庸;三是要確保評估的專業(yè)性，防止評估結(jié)果失真;四是提高評估效率，及時滿足申請人需求;五是降低運(yùn)行費(fèi)用，減少保險基金的額外負(fù)擔(dān)。我國地方試點(diǎn)中的社保機(jī)構(gòu)模式（勞動能力鑒定委員會、保險人）、服務(wù)供給機(jī)構(gòu)模式以及獨(dú)立第三方模式各有利弊。

首先，社保機(jī)構(gòu)作為評估機(jī)構(gòu)雖然可以保證評估的權(quán)威性，不會增加保險基金的額外負(fù)擔(dān)，但其弊端也極為明顯：一是不利于保險基金獨(dú)立，社保機(jī)構(gòu)既是評估規(guī)則的制定者，也是評估規(guī)則的執(zhí)行者，集“運(yùn)動員”與“裁判員”于一身，極有可能會通過評估控制護(hù)理需求的認(rèn)定，進(jìn)而控制長期護(hù)理保險的整體支出規(guī)模[7];二是社保部門進(jìn)行評估不符合專業(yè)性要求，社保部門從事評估的人員并非是由專門的具有相關(guān)資質(zhì)或?qū)W歷背景的人員組成，多為行政官員，可以隨時從不同部門、不同崗位調(diào)入，將護(hù)理需求評估交由行政官員認(rèn)定，客觀上專業(yè)性不足，主觀上還易滋生官僚主義、徇私舞弊的制度瑕疵[16];三是效率不足，社保機(jī)構(gòu)本身便承擔(dān)了資金籌集、保險支付、護(hù)理機(jī)構(gòu)管理與服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管等職責(zé)，若再承擔(dān)需求評估工作，工作負(fù)擔(dān)過重，難以保證評估效率。其次，服務(wù)供給機(jī)構(gòu)作為評估機(jī)構(gòu)雖然在評估的專業(yè)、效率上得到保障，但其最大的風(fēng)險是不利于保險基金安全，存在較大的騙保風(fēng)險。因由市場化的護(hù)理服務(wù)供給機(jī)構(gòu)同時進(jìn)行需求評估，同樣是“運(yùn)動員兼裁判員”，尤其是在市場競爭激烈的背景下，極有可能誘發(fā)護(hù)理服務(wù)供給機(jī)構(gòu)與潛在保障對象為謀求各自利益聯(lián)合欺騙保險人的道德風(fēng)險。最后，由第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估優(yōu)點(diǎn)較為明顯，可以確?；鸬陌踩?、獨(dú)立，評估的效率和精確性，但其缺點(diǎn)在于可能會增加長期護(hù)理保險的運(yùn)行費(fèi)用，給保險基金帶來額外負(fù)擔(dān)。

從以上分析不難發(fā)現(xiàn)，相較于社保機(jī)構(gòu)和服務(wù)供給機(jī)構(gòu)，第三方機(jī)構(gòu)評估的優(yōu)勢在于既能保障基金的安全、獨(dú)立，又有利于保護(hù)被保險人利益，這正是長期護(hù)理保險運(yùn)行的核心要求，而其缺點(diǎn)——增加保險運(yùn)行費(fèi)用，一方面只要控制在合理范圍內(nèi)，對于長期護(hù)理保險運(yùn)行應(yīng)是可以承受的，另一方面還可以通過其他渠道予以解決，如將其與工傷評估一并交由社會化機(jī)構(gòu)辦理，共同承擔(dān)評估費(fèi)用，如德國將護(hù)理需求評估交由健康保險醫(yī)事服務(wù)處負(fù)責(zé)，由長期護(hù)理保險與工傷保險分擔(dān)運(yùn)行費(fèi)用。對第三方獨(dú)立機(jī)構(gòu)必須實施嚴(yán)格的監(jiān)管，一是由國家醫(yī)療保障局制定管理性規(guī)范，對評估機(jī)構(gòu)資質(zhì)、評估工具、評估流程等加以規(guī)范，凡是進(jìn)入長期護(hù)理需求評估市場的機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格遵循管理規(guī)則;二是強(qiáng)化協(xié)議管理，保險人與評估機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，通過協(xié)議約定雙方在需求評估中的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任。

為確保評估結(jié)果的客觀性與準(zhǔn)確性，評估人員的選擇主要應(yīng)考慮其專業(yè)性，需要從三個方面予以規(guī)范：一是知識結(jié)構(gòu)與資質(zhì)，要求從事需求評估的人員必須有護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)等專業(yè)背景，且對于主要評估人員，如評估機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人、評估師等要有相應(yīng)的職稱和資質(zhì)要求;二是工作經(jīng)驗，評估人員應(yīng)從事相關(guān)工作達(dá)一定年限方能進(jìn)行獨(dú)立評估;三是分類評估，劃分申請人類型配備不同的評估人員，如失智癥患者要求有精神病學(xué)、心理學(xué)背景的評估人員，兒童失能評估需有專門的小兒護(hù)理師參與。至于是否借鑒德國賦予申請人對評估人員的選擇權(quán)，基于評估工作獨(dú)立性以及杜絕騙保行為考慮，不應(yīng)賦予申請人選擇權(quán)，但可以賦予申請人否決權(quán)，即申請人在有充分合理理由時，可以否決評估機(jī)構(gòu)派出的評估人員。

（五）評估工具、評估程序與評估費(fèi)用

我國大部分試點(diǎn)地方直接采用巴氏量表對申請人進(jìn)行評估并不符合實際需要，應(yīng)借鑒德國的做法圍繞長期護(hù)理需求的內(nèi)涵，綜合考慮申請人身體、心理、社交能力等多個方面進(jìn)行設(shè)計，且尤要注意其與醫(yī)療需求的區(qū)分，避免將長期護(hù)理保險與醫(yī)療保險混同。此外，指標(biāo)內(nèi)容應(yīng)是有關(guān)長期護(hù)理需求的核心觀測點(diǎn)，不能過多過細(xì)，造成評估時間過長，既影響評估結(jié)果的精準(zhǔn)度，又影響評估工作效率及評估對象權(quán)利保護(hù)。

評估程序主要包括“申請—現(xiàn)場考察—公示—評估決定—告知—復(fù)核”，在具體規(guī)范設(shè)計時，要結(jié)合評估程序?qū)υu估結(jié)果與評估效率的影響，著重考慮以下四個方面。一是實行“兩評終評”。“一評終評”因無糾錯機(jī)制，可能造成評估結(jié)果誤差，而“三評終評”雖然可以較大程度保障評估結(jié)果準(zhǔn)確，但效率較為低下，浪費(fèi)人力、財力、物力。“兩評終評”即申請人對保險人的評估結(jié)果有異議的，可向保險人申請復(fù)核一次，復(fù)核結(jié)果為終評結(jié)果。為進(jìn)一步確保評估結(jié)果的準(zhǔn)確性，還應(yīng)明確評估結(jié)果是可訴行政行為——雖然評估系由第三方社會化機(jī)構(gòu)實施，但評估結(jié)論由保險人（社保部門）做出，屬于可訴的具體行政行為，應(yīng)允許經(jīng)司法的權(quán)威性與終局性對個別申請爭議進(jìn)行裁判。司法裁判期間評估結(jié)果照常執(zhí)行。二是實行復(fù)核回避制度。回避包括機(jī)構(gòu)回避和人員回避兩個方面，為提高評估效率，原則上要求評估人員回避即可，即參加第一次評估的評估人員不應(yīng)參加復(fù)核評估，但可以應(yīng)復(fù)核評估人員的要求提供相關(guān)材料或陳述。例外的是，在申請人要求機(jī)構(gòu)回避時，保險人應(yīng)允許，但此時申請人應(yīng)承擔(dān)期限上的不利益（機(jī)構(gòu)回避時的復(fù)核期限長于由原評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核的期限）以及在復(fù)核結(jié)果與原結(jié)果一致時的評估費(fèi)用。復(fù)核結(jié)果與首次評估結(jié)果不一致時，若保險人有充足理由懷疑復(fù)核結(jié)果的準(zhǔn)確性，有權(quán)要求再評估，再評估期間不影響保險給付。三是評估結(jié)果應(yīng)予公示。社會救助經(jīng)資產(chǎn)調(diào)查后的公示雖然可以起到防止騙保的作用，但也會帶來標(biāo)簽化效應(yīng)，給被救助人造成心理負(fù)擔(dān)，遭到了理論界的批評。受此影響，我國部分試點(diǎn)地方在評估程序中并未作出公示要求。實際上，社會救助法上的公示與社會保險法上的公示造成的社會影響并不相同，前者主要針對申請人的資產(chǎn)狀況，與其社會地位緊密相關(guān)，可能會引起污名化的社會效應(yīng);后者則主要是對引起保險給付的事件予以公示，對申請人的社會認(rèn)同影響不大，通常不會引起污名化效應(yīng)。因此，為防止騙保，建議對長期護(hù)理需求評估結(jié)果予以公示。四是明確評估期限。為提升評估效率，必須明確評估期限，同時借鑒德國的做法，在評估超期時，要求保險人向申請人支付一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

評估費(fèi)用的設(shè)計既要能夠防范被保險人惡意申請，又需防止對其造成過重負(fù)擔(dān)?？梢陨虾５脑圏c(diǎn)實踐為藍(lán)本：一是建立分擔(dān)機(jī)制，初評費(fèi)用由申請人和保險基金各承擔(dān)一部分，復(fù)核時結(jié)果不一致的，費(fèi)用由初評機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)，一致的，由申請人與保險基金共同承擔(dān)，但申請人承擔(dān)的比例可高于初評中承擔(dān)的比例;二是對評估費(fèi)用實行政府定價，避免亂收費(fèi);三是設(shè)置特困群體補(bǔ)貼，補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)由政府財政承擔(dān)。

（六）評估結(jié)果

評估結(jié)果是評估程序的終點(diǎn)，比較我國地方試點(diǎn)與德國實踐，評估結(jié)果的應(yīng)用應(yīng)考慮以下四個方面。一是以申請人在評估量表中的得分作為確定評估結(jié)果的依據(jù)，并根據(jù)得分對評估結(jié)果進(jìn)行分級分類。目前德國采此模式，我國試點(diǎn)地方也都是以評估得分作為確定評估結(jié)果的依據(jù)，只是大部分試點(diǎn)地方未進(jìn)行評估結(jié)果的分級分類。需要注意的是，對于特殊人群如兒童護(hù)理需求評估結(jié)果的確定應(yīng)與一般成人有所區(qū)別，即借鑒德國規(guī)定，經(jīng)由與同齡健康兒童的對比作出。二是評估結(jié)果應(yīng)與保險給付掛鉤，根據(jù)不同需求等級設(shè)置不同給付標(biāo)準(zhǔn)，使失能程度相同的保險人獲得相同給付，確保長期護(hù)理保險資源流向精準(zhǔn)，提升長期護(hù)理保險制度的公平性。三是評估有效期與需求等級掛鉤。評估有效期的確定要與需求等級相關(guān)聯(lián)，需求等級高的評估期限較需求等級低的可以稍長。同時設(shè)置兜底條款，在保險人認(rèn)為必要時隨時進(jìn)行重新評估。四是現(xiàn)階段不宜在評估結(jié)果中貫徹預(yù)防原則。當(dāng)前階段，我國長期護(hù)理保險主要面對的是有長期護(hù)理需求的“存量人群”，對于非有顯著護(hù)理需求的群體，考慮到長期護(hù)理服務(wù)供給在我國尚處于起步階段以及長期護(hù)理保險基金的負(fù)擔(dān)，暫不宜將其納入保險給付對象范圍。

評估結(jié)果信度保障機(jī)制的有效建立有利于維持長期護(hù)理保險基金安全與制度公平，基于我國地方政策文本與德國經(jīng)驗，評估信度可通過考核、獎懲和技術(shù)手段予以提升。一是年度考核與不定期抽查相結(jié)合開展評估工作考核。年度考核主要考察評估通過率及其結(jié)構(gòu)、申請人滿意度、投訴情況、復(fù)核一致率等;不定期抽查則是由醫(yī)保部門組織專門人員不定期對評估機(jī)構(gòu)的申請案進(jìn)行抽查，抽查結(jié)果影響年度考核結(jié)果。二是包括預(yù)留款、獎勵與責(zé)任在內(nèi)的獎懲機(jī)制。預(yù)留款即預(yù)留一部分評估費(fèi)用待年終考核合格后全額發(fā)放;獎勵即對考核結(jié)果優(yōu)秀的，按照評估費(fèi)用的一定比例給予獎勵;責(zé)任機(jī)制則是對考核不合格的，給予相應(yīng)處理，直至取消其評估資格。三是旨在加大信息共享、提高結(jié)果透明度的技術(shù)手段。要求評估機(jī)構(gòu)建立信息化管理系統(tǒng)，通過信息化手段輔助評估，而社保部門建立加大評估機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)共享的“信息高速公路”。

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Study on the construction of long-term care needs assessment system：

Based on local pilot and German practice

MA Jing1， YANG Tianhong2

（1. Law School， Southwest University， Chongqing 400715， P. R. China;

2.School of Marxism， Chongqing University， Chongqing 400044， P. R. China）

Abstract：

Long-term care needs assessment is the link between financing and benefits of long-term care insurance， which directly determines the benefits and has an important impact on the financing of long-term care insurance. Now there are great differences in the design of long-term care needs assessment system in pilot areas in China. Though different experiences have been gained， regional segmentation is not conducive to social equity and social mobility. Based on the social insurance attributes of long-term care insurance， combined with social reality and local pilot， and drawing appropriate lessons from Germany， an overall long-term care needs assessment system should be designed. Through a normative form of “l(fā)aw + administrative regulations + departmental regulations”， the assessment objects should be accurately positioned， the independent assessment subjects should be assigned， the assessment indicators and tools should be scientific designed， and the assessment procedures should be strictly specified， to ensure that the evaluation results are scientific， objective and fair. And benefits should be granted according to the classification of assessment results to realize the accurate flow of long-term care insurance resources.

Key words：? long-term care insurance; long-term care needs assessment; assessment system; benefits

（責(zé)任編輯 胡志平）