岑康銘 賴象權(quán)

【摘 要】 目的：觀察中藥熏洗聯(lián)合吲哚美辛三七冰片栓治療肛門墜脹的臨床療效。方法：選取濕熱下注型肛門墜脹患者80例，按隨機(jī)數(shù)字法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=40），對(duì)照組單純用吲哚美辛三七冰片栓治療。觀察組采用中藥熏洗聯(lián)合吲哚美辛三七冰片栓治療，兩組治療共3個(gè)療程（7 d為1個(gè)療程）后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，觀察中醫(yī)證候評(píng)分及隨訪1年復(fù)發(fā)率情況。結(jié)果：觀察組總有效率達(dá)92.5%。對(duì)照組總有效率為80%，兩組療效比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前中醫(yī)證候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組隨訪1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：中藥熏洗聯(lián)合吲哚美辛三七冰片栓對(duì)治療濕熱下注型肛門墜脹有顯著的作用，值得在臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 中藥熏洗;肛門墜脹;吲哚美辛三七冰片栓;臨床觀察

【中圖分類號(hào)】R657.1 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）08-0094-04

Abstract：Objective To explore the clinical observation of Chinese medicine fumigation and washing combined with indomethacin notoginseng borneol suppository in the treatment of anal bloating.Methods Eighty patients with hygrothermal anal bloating who were admitted to Anorectal Hospital of the First Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine were randomly divided into observation group （n=40） and control group （n=40） according to the random number method.The observation group was treated with traditional Chinese medicine fumigation combined with indomethacin notoginseng borneol suppository， while the control group was treated with indomethacin notoginseng borneol suppository alone.The curative effect， TCM syndrome score and recurrence rate at 1 year follow-up were evaluated after 3 courses of treatment （7 days as one course） in both groups.Results In the observation group， the total effective rate was 92.5%.In the control group， the total effective rate was 80%.There was a statistically significant difference in the efficacy between the two groups （P<0.05）.There was no significant difference in TCM syndrome scores between the two groups before treatment （P>0.05）， and after treatment （P<0.05）.The recurrence rate within 1 year of follow-up in the two groups was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Combination of traditional Chinese medicine fumigation and indomethacin notoginseng borneol suppository has a significant positive effect on the treatment of damp-heat down-injection anal bloating， which is worthy of popularization in clinical practice.

Key words：Chinese Medicine Fumigation; Anal Bulging; Indomethacin Panax Notoginseng Suppository;Clinical Observation

肛門墜脹在肛腸科是常見(jiàn)的、多發(fā)的、而且難治性的臨床癥狀，病因及發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，可以單獨(dú)存在，也可伴隨其他疾病共同存在，一般好發(fā)于40～60歲的女性，且男、女均可發(fā)病，發(fā)病與年齡、職業(yè)、飲食、習(xí)慣等密切相關(guān)[1]。臨床常見(jiàn)的表現(xiàn)癥狀為肛門部下墜及脹滿感，或伴有肛門部疼痛，或肛內(nèi)發(fā)熱、外陰潮濕感、瘙癢，或伴隨里急后重感。也可有肛門異物感、肛門梗阻感，大便不盡感等癥狀。嚴(yán)重者可放射至腰骶部、臀部及大腿附近。目前由于該疾病病因復(fù)雜，病情反復(fù)，臨床治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者采用中藥熏洗聯(lián)合吲哚美辛三七冰片栓治療濕熱下注型肛門墜脹取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所有病例均來(lái)自貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸病醫(yī)院2018年1月至2018年10月以肛門墜脹為主訴，且通過(guò)四診合參、綜合辨證為“濕熱下注”證型的80例門診患者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組：男19例，女21;年齡16～67歲，平均（44.02±16.17）歲;病程1～22月，平均（8.55±6.13）月。觀察組：男22例，女18例;年齡16～65歲，平均（41.17±14.80）歲;病程0.5月至2年，平均（6.89±5.93）月;兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)肛腸病學(xué)》[2]，結(jié)合臨床表現(xiàn)和?？茩z查所見(jiàn)自擬，具體如下：①臨床表現(xiàn)。輕者肛門直腸局部脹滿、下墜、或墜痛;重者里急后重、大便不盡感、便意頻繁、便后重墜依然;②專科檢查。肛緣皮膚可見(jiàn)潮紅，或可見(jiàn)肛門周圍手術(shù)瘢痕：肛內(nèi)指診或觸及肛隱窩處有壓痛，或可觸及齒線區(qū)有硬結(jié)，或感直腸粘膜柔軟，活動(dòng)度較大;肛鏡檢查或見(jiàn)直腸粘膜充血潮紅、肛隱窩充血、肛乳頭肥大，或見(jiàn)直腸粘膜呈暗紅色，或見(jiàn)直腸粘膜堆積腸腔;或無(wú)明顯陽(yáng)性體征;或局部檢查均未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)診療指南》[3]進(jìn)行診斷：肛門墜脹，或伴有灼熱感，或會(huì)陰部隱痛，或面赤身熱，小便短赤，腹脹便結(jié)，或大便表面附有膿性粘液，大便排出不暢，舌紅苔黃或膩，脈弦數(shù)。診斷為濕熱下注證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且以肛門墜脹為主訴的患者;②年齡在16～67歲;③試驗(yàn)開(kāi)始前停用一切與治療本病相關(guān)的藥物至少1周;④對(duì)中藥及栓劑外用無(wú)明顯不良反應(yīng)及耐受者;⑤能遵循醫(yī)囑堅(jiān)持治療并能定期復(fù)診者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有肛門會(huì)陰區(qū)器質(zhì)性疾病;②合并心腦腎、血液系統(tǒng)、惡性腫瘤等重要器官疾病;③精神疾病患者;④哺乳、妊娠的婦女;⑤非肛腸科疾病導(dǎo)致的肛門墜脹，如泌尿生殖疾病、腰椎疾病、婦科疾病等導(dǎo)致的肛門墜脹;⑥原發(fā)疾病有明顯手術(shù)指征者;⑦不合作或不能按計(jì)劃治療的患者。

1.5 治療方法 對(duì)照組：給予吲哚美辛三七冰片栓（廣州白云山制藥股份有限公司白云山何濟(jì)公制藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H44024385，10粒/盒，15 mg/粒）治療，用藥前溫水清洗肛門，將藥物塞入肛門1粒，早晚各1次，連續(xù)治療3周。

觀察組：觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用本院肛腸科院內(nèi)制劑中藥熏洗方（寧痔洗液，200 mL/袋）治療，其主要組方：黃柏30 g，蒲公英30 g，苦參30 g，五倍子30 g，車前草20 g，虎杖20 g，秦艽20 g，豬苓15 g，赤芍15 g，當(dāng)歸尾15 g，川芎15 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g，桃仁10 g，紅花10 g，冰片6 g。將中藥液（200 mL）倒入坐浴盆中，加入開(kāi)水500 mL，將肛門部放松，先予熱蒸汽熏蒸10～15 min，待水溫合適后坐浴10～15 min，總時(shí)長(zhǎng)20～30 min，坐浴完畢后擦凈臀部。每天2次，早晚各1次。7 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 參照視覺(jué)模擬量表擬定肛門墜脹評(píng)分，觀察兩組治療3個(gè)療程后患者的中醫(yī)癥狀評(píng)分，并隨訪1年內(nèi)兩組復(fù)發(fā)人數(shù)。中醫(yī)證候積分包括墜脹感嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生次數(shù)，共3個(gè)項(xiàng)目，3個(gè)項(xiàng)目中根據(jù)嚴(yán)重程度記錄為12分，8分，4分，2分，0分。評(píng)分越高表示嚴(yán)重程度越高，發(fā)作時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生次數(shù)越多，完全無(wú)癥狀為0分。

1.7 療效判定 療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。①痊愈：肛門墜脹癥狀完全消失;②顯效：肛門墜脹癥狀明顯減輕，對(duì)日常和工作影響小;③有效：肛門墜脹癥狀減輕，對(duì)日常生活和工作造成一定影響;④無(wú)效：治療后肛門墜脹癥狀無(wú)明顯變化或加重。治療總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例及百分比表示，并用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 經(jīng)過(guò)治療3個(gè)療程后，觀察組痊愈12，顯效18例，有效7例，無(wú)效3例，總有效率達(dá)92.5%。對(duì)照組痊愈4例，顯效9例，有效19，無(wú)效8例，總有效率為80%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 兩組治療前中醫(yī)證候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后中醫(yī)證候積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見(jiàn)表2。

2.3 兩組隨訪1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較 觀察組1內(nèi)年復(fù)發(fā)7例，對(duì)照組1內(nèi)年復(fù)發(fā)16例，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見(jiàn)表3。

3 討論

肛門墜脹是肛門直腸疾病的常見(jiàn)癥狀之一，病因較為復(fù)雜，臨床上治愈率低。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制多為增生性疾病、炎癥性疾病、脫垂性疾病、痙攣性疾病、壓迫性疾病、手術(shù)刺激和肛門直腸神經(jīng)官能癥導(dǎo)致[5]。目前，西醫(yī)學(xué)主要通過(guò)手術(shù)和不斷改進(jìn)手術(shù)方式的方法力求減輕術(shù)后患者的肛門墜脹不適感，但術(shù)后仍有許多患者自覺(jué)肛門墜脹，卻無(wú)明顯體征，亦或依靠生物反饋治療，短期療效尚可，但病情容易反復(fù)發(fā)作，遠(yuǎn)期療效欠佳[6]。根據(jù)對(duì)古代文獻(xiàn)的研究，將肛門墜脹歸屬于中醫(yī)學(xué)中“后重”的范疇?！峨y經(jīng)·第五十七難》是最早記載關(guān)于“后重”的論著，其云：“大瘕瀉者，里急后重，數(shù)至圊而不能便，莖中痛”，指痢疾樣大便感，排出不暢、里急后重、肛門沉重下墜、排便不盡感等，稱之為“后重”。肛門墜脹雖然病位局限于肛門部，但與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，正如清·唐容川《血證論》中述：“魄門之病，有由中氣下陷，濕熱下注者。又由肺經(jīng)遺熱，傳于大腸者。有由腎經(jīng)陰虛，不能潤(rùn)腸者。有由肝經(jīng)血熱，滲漏魄門者，乃大腸之滯與各臟腑相連之義也”。此外，病因與外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)等密切相關(guān)，中醫(yī)認(rèn)為“濕邪”在肛門墜脹的病機(jī)演變中起重要作用，諸邪易從濕化熱蘊(yùn)于體內(nèi)，濕性重著，易侵襲人體下部，當(dāng)濁氣流注于大腸肛門，結(jié)聚不散，引起局部氣血瘀滯，而發(fā)為肛門墜脹，且濕邪黏滯，易使疾病纏綿難愈，易復(fù)發(fā)，故濕熱下注型是肛門墜脹最為常見(jiàn)的證型。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，兩組治療后的中醫(yī)證候積分均低于治療前的積分，且觀察組治療后的中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組治療后的積分，對(duì)照組復(fù)發(fā)率顯著高于觀察組，表明中藥熏洗療法聯(lián)合吲哚美辛三七冰片栓治療濕熱下注型肛門墜脹能夠提高療效，促進(jìn)相關(guān)癥狀快速消退，減輕患者的痛苦，降低復(fù)發(fā)率。方中君藥苦參、黃柏清熱燥濕，兼瀉火解毒之效?，F(xiàn)代藥理[7]表明：苦參具有抗炎作用，通過(guò)選擇性地對(duì)COX-1、2以及5-LOX等活性進(jìn)行抑制達(dá)到抗炎作用;黃柏具有抗菌、免疫抑制等作用，其水煎液對(duì)金黃色葡萄球菌、腦膜炎球菌、炭疽桿菌、痢疾桿菌等具有抑制作用[8-10];此外，黃柏還具有松弛橫紋肌之功效，減輕墜脹，黃柏在發(fā)揮抗菌解毒作用的同時(shí)尚可促進(jìn)血管新生，迅速消除炎癥水腫，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)和加速傷口愈合，可對(duì)肛管周圍組織起到循環(huán)作用[11]。臣藥輔以五倍子、蒲公英、車前草，清熱解毒、消腫斂濕，現(xiàn)代研究[12-14]表明：蒲公英具有抗炎作用，主要通過(guò)抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）等的產(chǎn)生;抗菌作用，主要對(duì)大腸桿菌、枯草桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等的抑制[15-16];車前草具有抗炎作用，通過(guò)抑制前列腺素的生成，從而起到抗炎作用[17]、抗菌作用，車前草中的熊果酸可以殺滅多種葡萄球菌、革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌等細(xì)菌[18]。此外秦艽、虎杖、豬苓清利濕熱、活血祛瘀。佐使藥以赤芍、當(dāng)歸尾、川芎、乳香、沒(méi)藥、桃仁、紅花活血行氣、消腫止痛。冰片清熱止痛涼血，本方寒熱并用，于寒涼藥物中佐以少量辛溫之品，清熱而不阻絡(luò)，溫通又消腫止痛，諸藥合用共奏清熱燥濕、活血化瘀、行氣通絡(luò)、消腫止痛之功。吲哚美辛三七冰片栓每粒含吲哚美辛15 mg，三七粉0.2 g，冰片50 mg。吲哚美辛為非甾體抗炎藥，具有抗炎、解熱及鎮(zhèn)痛作用，三七粉具有清熱解毒、消腫止痛之功，現(xiàn)代研究表明：三七具有抗炎作用，通過(guò)抑制炎性細(xì)胞因子IL-6、TNF-α、IL-1β等的釋放，促進(jìn)傷口愈合[19-20];具有止血活血作用，三七成分中三七總皂苷具有抗血小板聚集和溶栓的作用，能夠縮短凝血和出血時(shí)間[21]。冰片具有抗菌作用，對(duì)金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、耐藥金黃色葡萄球菌等有明顯的抑制作用[22-23];鎮(zhèn)痛抗炎作用[24-25];研究表明[26]，肛門直腸處的炎癥刺激是引起肛門墜脹的主要原因之一，由于肛門直腸局部組織或者臨近組織發(fā)生炎性充血、水腫、滲出等病理變化刺激了肛門、直腸及其周圍植物神經(jīng)從而導(dǎo)致肛門墜脹。該方劑組成中以抗炎、抗菌藥物為主，中醫(yī)以清熱解毒除濕為主，兼活血化瘀、行氣通絡(luò)、消腫止痛，從而有效地減輕肛門部的炎癥刺激引起的肛門刺激征。與吲哚美辛三七冰片栓聯(lián)合使用，增強(qiáng)抗炎止痛、清熱利濕、化瘀消腫的作用。

中藥熏洗療法早在張仲景的《金匱要略》中就有記載，是中醫(yī)的特色治療方法，廣泛運(yùn)用于內(nèi)外科疾病的治療，與內(nèi)服藥物比較，中藥熏洗外用能使藥物直接作用于病灶處，藥物可以達(dá)到充分吸收，使其有效藥物成分不被消化液破壞，從而提高藥物的吸收總量、吸收速度及生物利用度，使藥力作用更專注肛門墜脹。此外，借助熱力作用，血管擴(kuò)張，使用栓劑塞入肛內(nèi)，藥物可以達(dá)到充分吸收，提高臨床療效。研究顯示，采用中藥熏洗聯(lián)合吲哚美辛三七冰片栓治療濕熱下注型肛門墜脹療效確切，可緩解患者痛苦，提高生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-10-09 編輯：陶希睿）