■ 王國鋒 王 莉 顧紅燕

在抗菌藥物管理中，醫(yī)院要結合電子病歷推進工作，將抗菌藥物臨床應用的各項要求轉化為可控指標，嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)[1]，以提升管理效果。首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院為做好抗菌藥物臨床應用管理工作，建立了臨床藥師參與的抗菌藥物團隊會診機制，開發(fā)了臨床藥師會診信息平臺，將臨床藥師會診流程與醫(yī)生開立醫(yī)囑相關聯(lián)，建立規(guī)范化審批流程。本研究通過對該平臺運行前后抗菌藥物使用相關指標的對比分析，了解其應用成效。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中調取2016年11月～2019年10月全院抗菌藥物使用頻度、使用強度、平均住院日相關數(shù)據(jù)。其中，2018年11月～2019年10月數(shù)據(jù)為建立臨床藥師會診信息平臺后的干預組，2017年11月～2018年10月數(shù)據(jù)為建立平臺前的對照組，2016年11月～2017年10月數(shù)據(jù)為回顧性對照組。

1.2 臨床藥師會診信息平臺建立和應用

1.2.1 臨床藥師會診信息平臺設計。（1）臨床藥師會診信息平臺設計目標。臨床藥師通過監(jiān)測抗菌物使用指標、加強培訓、參與抗菌藥物會診[2]、組織查房[3]、駐科指導[4]等干預措施，可提高抗菌藥物合理使用水平。但是醫(yī)院臨床藥師配備數(shù)量不足的現(xiàn)象較為普遍[5]，相對于組織查房和駐科指導，臨床藥師參與抗菌藥物會診的可及性和可持續(xù)性更好。為更好發(fā)揮會診作用、提高會診意見采納率，臨床藥師需要獲得明確的會診目的、會診病歷資料，需要將會診意見及時、有效反饋至臨床醫(yī)生，并且需要在一定條件下實施強制干預措施。目前，臨床藥師相關的信息系統(tǒng)主要包括合理用藥前置審核系統(tǒng)、處方點評系統(tǒng)、抗菌藥物監(jiān)測平臺等，并不能滿足臨床藥師參與臨床會診的信息系統(tǒng)支撐需求。因此，通過信息化手段建設臨床藥師會診信息平臺，以提升臨床藥師干預抗菌藥物使用的效率，進一步提升醫(yī)院抗菌藥物合理使用水平。（2）臨床藥師會診信息平臺設計思路。臨床藥師會診信息平臺的建設要符合以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設規(guī)范要求，依托醫(yī)院現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)，通過各系統(tǒng)互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享機制，以數(shù)據(jù)訪問最小授權為基本原則，滿足會診流程管理、病歷資料授權控制、干預措施反饋等需求。（3）臨床藥師會診信息平臺功能設置。一是會診申請。對HIS系統(tǒng)中醫(yī)生工作站進行改造，要求特殊使用級抗菌藥物處方開立必須提請藥師會診。醫(yī)生工作站的會診科室增加藥學部，會診角色增加藥師角色和藥師系列職稱。會診申請中自動帶入擬開立抗菌藥物信息、申請醫(yī)生信息和資質等信息，并強制醫(yī)生必須選擇會診目的。藥師會診申請同步至電子病歷系統(tǒng)，藥師在電子病歷系統(tǒng)收到會診提醒通知后，進行會診處理。二是病歷資料授權訪問。按照病歷資料訪問控制要求，臨床藥師只有在會診過程中可以查閱會診患者的病歷資料，訪問過程形成記錄；會診結束后，系統(tǒng)自動收回會診藥師的病歷訪問權限。三是干預措施反饋。臨床藥師在電子病歷系統(tǒng)書寫會診記錄，對醫(yī)生提請的抗菌藥物開立方案進行反饋。對于反饋不允許開立的藥物，臨床醫(yī)生必須修改治療方案。四是應急機制。針對節(jié)假日或者夜間臨床藥師無法及時進行會診響應的情況，臨床醫(yī)生提請會診申請后，可限開立當日的臨床醫(yī)囑，但不能開立長期醫(yī)囑。五是藥師使用權限控制。醫(yī)院HIS系統(tǒng)中臨床藥師沒有處方權，僅可查詢會診統(tǒng)計信息、抗菌藥物使用監(jiān)測信息。在電子病歷系統(tǒng)中，臨床藥師在會診期間只能撰寫會診患者的會診意見，僅限查看會診患者病歷，不能撰寫其他病歷文書。六是臨床藥師排班管理。會診藥師按照科室進行分工，每個會診臨床藥師指定負責7～8個臨床科室的會診工作。按照醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物使用審批管理辦法要求，院內特殊使用級抗菌藥物使用會診均為急會診，在HIS系統(tǒng)中對會診藥師進行排班，設置在崗和離崗狀態(tài)。臨床醫(yī)生在提交會診申請時，會自動匹配相應的會診臨床藥師。

1.2.2 臨床藥師會診信息平臺的應用。（1）醫(yī)囑開立與會診關聯(lián)。臨床醫(yī)生在HIS系統(tǒng)開立特殊使用級抗菌藥物時，系統(tǒng)自動提示需發(fā)起臨床藥師會診申請并經(jīng)會診藥師確認后才可開具。醫(yī)生發(fā)起會診申請，進入會診流程。（2）會診過程管理。醫(yī)生開立的會診申請自動同步到電子病歷系統(tǒng)；電子病歷系統(tǒng)自動提醒臨床藥師有新的會診申請；臨床藥師收到會診提示后可以在電子病歷系統(tǒng)的會診患者列表查看會診患者信息。（3）會診病歷查閱。會診期間，電子病歷系統(tǒng)開放會診患者的病歷資料訪問權限。臨床藥師在電子病歷系統(tǒng)查詢各種病歷資料，并且在會診記錄里填寫并提交會診意見。（4）會診意見反饋。臨床藥師的會診意見自動同步到HIS系統(tǒng)。對于會診意見中同意開立的抗菌藥物，HIS系統(tǒng)自動解除抗菌藥臨床藥師會診限制。臨床醫(yī)生查看臨床藥師會診意見后，結合其他科室臨床醫(yī)生會診意見，開立抗菌藥物處方。

1.3 數(shù)據(jù)分析

系統(tǒng)應用前后抗菌藥物使用強度計算公式：抗菌藥物使用強度＝使用頻度÷同一時期內住院總天數(shù)×100。

各組數(shù)據(jù)先使用Levene方差齊性檢驗判斷方差是否齊性，再使用方差分析進行組間比較，P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用頻度和使用強度對比情況

數(shù)據(jù)分析結果顯示，干預組抗菌藥物使用頻度和使用強度明顯低于對照組和回顧性對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組與回顧性對照組相比，抗菌藥物使用頻度和使用強度差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 各組抗菌藥物使用強度和使用頻度比較

2.2 平均住院日對比情況

數(shù)據(jù)分析結果顯示，干預組與對照組、回顧性對照組相比，平均住院日差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 各組平均住院日比較

2.3 科室抗菌藥物使用強度變化情況

與藥學會診實施前相比，實施后內科系統(tǒng)抗菌藥物使用強度下降23.83%，重癥醫(yī)學科下降11.24%，外科系統(tǒng)下降3.28%（表3）。

表3 藥學會診實施前后科室抗菌藥物使用強度變化

3 討論

臨床藥師會診信息平臺的建立和應用有利于提高醫(yī)院抗菌藥物合理使用水平。本研究結果顯示，通過基于臨床藥師會診信息平臺的藥師會診干預，干預組抗菌藥物使用強度較對照組和回顧性對照組均有顯著下降（P＜0.05）。在抗菌藥物使用強度下降的同時，干預組與對照組相比，平均住院日略有下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.64＞0.05）。

從科室角度分析，藥學會診對內科系統(tǒng)影響最為明顯，對外科系統(tǒng)影響較小。原因可能是感染重癥患者主要集中在內科系統(tǒng)，而外科系統(tǒng)涉及到的嚴重感染患者一般會轉至重癥醫(yī)學科進一步治療。

臨床藥師會診信息平臺的應用有利于建立抗菌藥物臨床藥師事前干預機制，使得管理“關卡”前移。臨床藥師會診信息平臺建立前，臨床藥師主要依靠事后數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，對醫(yī)院抗菌藥物使用情況進行事后管理。而臨床藥師會診信息平臺建立后，信息系統(tǒng)限制臨床醫(yī)生在開具特殊使用級抗菌藥物之前必須提請臨床藥師會診，會診藥師可以詳細了解患者病情和治療情況，給予專業(yè)意見，進行用藥前干預和指導。

在本次研究的基礎上，需要進一步探索通過醫(yī)-藥-信息聯(lián)動模式加強合理用藥管理的路徑，在應用廣度和深度兩方面進一步提升臨床藥師會診信息平臺的臨床用藥干預能力。在應用廣度上，可以擴展到對抗腫瘤藥物臨床使用的干預；在深度上，可以應用人工智能技術，進一步提升藥師會診效率。通過構建以信息系統(tǒng)為支撐的管理流程，實現(xiàn)跨學科團隊合作，為醫(yī)院合理用藥提供保障。