■ 侯夢池 郭 蕊

2020年12月《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》發(fā)布，明確要求“熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與定期評估，及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)，對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，評估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?！辟|(zhì)量評價是遵循規(guī)范化的方法，有計劃、有組織地全面評價服務(wù)過程中各環(huán)節(jié)的質(zhì)量要素，從而促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理不斷升級的一項(xiàng)重要政策工具。醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的焦點(diǎn)，如何進(jìn)行質(zhì)量評價始終是國內(nèi)外學(xué)者重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。目前，關(guān)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價，學(xué)者進(jìn)行了大量的研究，以服務(wù)為基礎(chǔ)的質(zhì)量應(yīng)該包含3個構(gòu)成要素：其一，能否滿足顧客要求；其二，能否達(dá)到服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；其三，能否達(dá)到最好的可能[1]?，F(xiàn)有的評價方法包括指標(biāo)法、病例法、觀察法、情景模擬法、標(biāo)準(zhǔn)化病人法[2]。在降低培訓(xùn)成本、保證培訓(xùn)質(zhì)量的情況下，標(biāo)準(zhǔn)化病人法（standardized patients，SP）利用標(biāo)準(zhǔn)化的病人進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量評價，既可滿足質(zhì)量的構(gòu)成要素，在評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面又具有明顯的優(yōu)勢，如全面、實(shí)際、準(zhǔn)確、具有可比性，是評價服務(wù)質(zhì)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。

1 標(biāo)準(zhǔn)化病人概念界定

1964年Barrows 博士提出“標(biāo)準(zhǔn)化病人”概念[4]，在醫(yī)院訓(xùn)練了一名藝術(shù)系的女模特扮演患有神經(jīng)性疾病的患者，由其表演并錄制成視聽資料，用于考核見習(xí)生的問診和體格檢查。直接利用表演者考核學(xué)生，這樣既可以避免在臨床考試中使用真實(shí)病人的反感情緒，又可以由表演者對醫(yī)學(xué)生的臨床技能直接評價。

在控制疾病類型、降低培訓(xùn)成本、保證培訓(xùn)質(zhì)量的情況下，SP評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面具有明顯的優(yōu)勢。首先，因一般使用手機(jī)錄音記錄診療過程，且在診療結(jié)束后即時對SP進(jìn)行訪談，可以全面獲得診療過程的定性、定量資料，并且不管是人際溝通還是醫(yī)生的技術(shù)服務(wù)，都可以很好地評價。其次，由于醫(yī)生沒有意識到自己正被評估，不會表現(xiàn)出與平時不同的行為特征，可有效避免“霍桑效應(yīng)”。因經(jīng)過培訓(xùn)，SP較少受自身、環(huán)境原因的影響，且通過錄音設(shè)備的使用避免了回憶偏誤。最后由于病例都是常見并且標(biāo)準(zhǔn)化的，可以比較不同形式及地區(qū)醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量[2]。SP也存在一定的缺陷。首先，由于SP成本較高，對SP志愿者的要求也較高，一般研究樣本量較少；其次，SP對疾病的選擇要求也較高，研究內(nèi)容有限。

2 研究進(jìn)展

最初對SP的研究主要集中在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，廣泛地應(yīng)用于病史采集、體格檢查、信息告知、醫(yī)患溝通等面向不同階段醫(yī)學(xué)生的臨床技能教學(xué)與評價，對提高臨床實(shí)踐教學(xué)水平起到了積極的促進(jìn)作用[5]。此后，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量逐漸成為一個結(jié)果變量，對其進(jìn)行描述、評價和分析。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價研究對象主要集中在三方面。第一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有學(xué)者利用SP對醫(yī)生咨詢表現(xiàn)進(jìn)行評定，以萊斯特評估工具為標(biāo)準(zhǔn)判定評估者專業(yè)是否會影響全科醫(yī)生的咨詢表現(xiàn)評估結(jié)果[6]；利用SP評估住院醫(yī)師接觸吸煙者、給予吸煙者建議的能力，并評估病人電子健康記錄中描述吸煙的內(nèi)容與咨詢風(fēng)格、處方的關(guān)系[5]。有學(xué)者采用SP，測量和評估中國農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量[7]；采用SP，并配合問卷調(diào)查法、臨床情景知識法，識別流動人口就醫(yī)診所的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并分析其相關(guān)影響因素[8]。利用SP調(diào)查農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及考核現(xiàn)狀，分析考核與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間的關(guān)系及考核對醫(yī)療質(zhì)量作用機(jī)制[9]；有研究以7個省為例評估中國初級衛(wèi)生保健（包括社區(qū)、衛(wèi)生院、村醫(yī)、婦幼保健院等）的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[10]。

第二是藥房。有學(xué)者利用SP評估巴基斯坦社區(qū)藥店為2型糖尿病患者提供的咨詢服務(wù)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)最常見的咨詢服務(wù)是飲食指導(dǎo)和治療劑量[11]；利用SP評價約旦社區(qū)藥房醫(yī)師對待頭痛病人咨詢的情況，發(fā)現(xiàn)藥物使用建議往往是在沒有獲得有關(guān)癥狀或病人病史的基本信息的情況下提出的[12]；研究者使用SP探討患者、藥師和藥房特征是否影響社區(qū)藥師提供的咨詢，發(fā)現(xiàn)男性患者接受更好的咨詢，具有藥學(xué)碩士學(xué)位的藥師提供了更好的咨詢，大多數(shù)社區(qū)藥師提供的信息側(cè)重于藥物名稱，很少評估病人的病史或藥物使用情況[13]；有研究利用SP研究澳大利亞社區(qū)藥房的工作人員是否能識別模擬患者5-羥色胺綜合征的癥狀，發(fā)現(xiàn)只有不到一半的醫(yī)師提出了5-羥色胺綜合征的可能性[14]；研究者利用SP評估卡塔爾藥師對急性獲得性胃腸炎的咨詢做法，發(fā)現(xiàn)其做法低于預(yù)期[15]。國內(nèi)學(xué)者利用SP調(diào)查各地藥店醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品的情況，并分析影響因素，發(fā)現(xiàn)近一半的藥店可以用醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品，年齡和文化程度對是否用過醫(yī)?？ㄔ谒幍曩徺I生活用品有顯著影響。

第三是公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的比較。通過對公立醫(yī)院和民營醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程、結(jié)果及社會反映效果進(jìn)行比較分析，剖析不同類型醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)作效率及外部服務(wù)水平的差異[16]。

3 評價過程

SP的實(shí)施共包括5個階段：病例選擇、劇本設(shè)計、招募和培訓(xùn)SP、實(shí)施調(diào)研和數(shù)據(jù)處理。

3.1 病例選擇

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價的疾病選擇需要滿足條件見表1。目前國內(nèi)外的研究中，疾病選擇包括不穩(wěn)定型心絞痛、肺結(jié)核、小兒痢疾（腹瀉）、慢性放射性直腸炎、癌癥復(fù)發(fā)、尿道狹窄、勃起功能障礙、抑郁癥或焦慮癥、急性胃炎、急性支氣管炎、抽煙、頭痛、糖尿病、哮喘等，其中國內(nèi)以不穩(wěn)定型心絞痛、肺結(jié)核、小兒痢疾（腹瀉）為主。

表1 SP病例選擇條件

3.2 劇本設(shè)計

劇本中應(yīng)包含病人個人信息、疾病發(fā)病癥狀等有關(guān)信息，制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化答案，用來回答醫(yī)生所有可能會問到的相關(guān)問題。劇本設(shè)計應(yīng)在專家學(xué)者以及臨床醫(yī)生研究討論下制定，對劇本的可行性和準(zhǔn)確性反復(fù)檢驗(yàn)和推敲。劇本描述應(yīng)包括內(nèi)容：社會和人口概況、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和成像、診斷。

社會和人口概況：（1）社會經(jīng)濟(jì)信息（姓名、性別、年齡、教育、職業(yè)、家庭結(jié)構(gòu)、著裝偏好、醫(yī)療保險參與情況等）；（2）與臨床醫(yī)生互動的性格（積極、內(nèi)向等）；（3）與健康有關(guān)的生活方式（運(yùn)動、飲食、作息等）。病史：（1）疾病信息（病情嚴(yán)重程度，病情持續(xù)時間等任何身體或心理問題）；（2）就診原因（病情惡化等）；（3）已經(jīng)或目前接受的治療。體格檢查：身體檢查。實(shí)驗(yàn)室和成像：曾經(jīng)有過的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和成像。診斷：要求醫(yī)生做出的診斷（包括轉(zhuǎn)診，處方，保守治療等）。

3.3 招募和培訓(xùn)SP

招募標(biāo)準(zhǔn)通常要求SP有一定文化素養(yǎng)和理解接受能力，具備表演才能，有較好體力、記憶力、注意力等。部分研究招募教師或研究生，部分招募本地人，也有研究面向社會開展SP的招募。招募結(jié)束后需對報名者進(jìn)行模仿能力、溝通能力、反饋能力、配合能力等培訓(xùn)，模擬合格者才能正式成為課題組SP團(tuán)隊的一員。值得注意的是，一般對非專業(yè)醫(yī)學(xué)背景的人群進(jìn)行招募，其更可能不存在醫(yī)學(xué)思維定式，更符合普通病人的特征，在行為體征表現(xiàn)上有相似之處，降低扮演中醫(yī)生察覺的可能性。

課題組根據(jù)SP特征，每個SP僅負(fù)責(zé)扮演一種角色，需確保SP調(diào)研期間沒有其他疾病，確保醫(yī)生的診斷不會因?yàn)樗麄冏陨砩眢w原因誤導(dǎo)。課題組對SP進(jìn)行了以熟悉劇本和場景模擬為目的的為期1～2周培訓(xùn)，確保SP能夠按照標(biāo)準(zhǔn)化方式做出回答并妥善處理緊急情況，以確保調(diào)研成功完成。

3.4 實(shí)施調(diào)研

調(diào)研員需根據(jù)研究內(nèi)容對調(diào)研期間的每個時間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行記錄，一般由調(diào)研員陪同就診，就診期間通過錄音、攝像等方式記錄全過程，并在結(jié)束后分別完成文字記錄。根據(jù)研究內(nèi)容不同，記錄的內(nèi)容略有差異。國內(nèi)普遍使用3個指標(biāo)：其一，診斷過程的完整性，即醫(yī)生的問診、檢查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)指南的符合程度；其二，治療方式的正確性，即醫(yī)生的治療方式與預(yù)設(shè)疾病正確治療方式的符合程度；其三，診斷結(jié)果的正確性，即醫(yī)生的診斷結(jié)果與預(yù)設(shè)疾病的符合程度。

3.5 數(shù)據(jù)處理

根據(jù)研究內(nèi)容對獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行定性分析、定量分析。

4 質(zhì)量控制

盡管SP是經(jīng)過培訓(xùn)的人員，但對其設(shè)計一些質(zhì)量控制方法是必要的，而這在其他文獻(xiàn)中比較零散。作者在綜合國內(nèi)外學(xué)者研究的基礎(chǔ)上，對SP的質(zhì)量控制設(shè)置為事前、事中和事后。

4.1 事前控制

除了按要求培訓(xùn)SP外，服務(wù)質(zhì)量量化尺度設(shè)計應(yīng)事先盡可能刻畫精細(xì)，對各題明確標(biāo)準(zhǔn)答案，建立客觀依據(jù)和規(guī)則，而不是單純憑主觀印象進(jìn)行歸類和劃分。以服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)而設(shè)計的問卷可以有效降低結(jié)果中因主觀因素造成的偏誤。此外，還需要進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，以保證SP在正式調(diào)查中在不被識別的前提下準(zhǔn)確完成就診過程。

4.2 事中控制

事中控制有必要借助于一定的錄音、錄像設(shè)備。一方面，為最后的評價提供證據(jù)；另一方面也是對SP的一種監(jiān)測。所以要求SP在隱蔽狀態(tài)下全程進(jìn)行錄音、攝像，完成就診離開后隨即填寫問卷。

4.3 事后控制

調(diào)查員對SP收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，并根據(jù)錄音和錄像材料逐一審核。若發(fā)現(xiàn)SP工作中存在失誤，則需要補(bǔ)充一次調(diào)查，以保證樣本數(shù)量。一方面達(dá)到對SP工作的有效控制，最大程度保證了由SP收集的數(shù)據(jù)質(zhì)量；另一方面也保證了研究的有效性。

5 評述與展望

應(yīng)用SP評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)研究比較少，通過對國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和梳理，發(fā)現(xiàn)SP的使用流程已經(jīng)十分明確，但是目前還有一些領(lǐng)域需要探索。首先，研究內(nèi)容目前多集中在基層和藥店，可進(jìn)一步擴(kuò)展到不同類型、級別的醫(yī)院比較，乃至互聯(lián)網(wǎng)診療的服務(wù)質(zhì)量評價。其次，疾病類型目前比較局限，也可逐步豐富。最后，目前的評價指標(biāo)依據(jù)各研究內(nèi)容自行制定，缺乏一套系統(tǒng)完整的體系，需要進(jìn)一步探討。