■ 鄒丹丹 趙 娟 王 晨 孫明雷 陶思怡 劉 偉 宋韋劍薛羽芯 Zakomornyi Dmitrii 梁立波

隨著我國人口老齡化進程的不斷加快，老年人就診次數(shù)明顯高于其他人群，已成為醫(yī)院的主要服務(wù)對象。但是老年人日漸衰弱的身體狀況以及逐漸減退的認知溝通能力，使其有別于其他就診人群，需要更加人性化和精細化的醫(yī)療環(huán)境和服務(wù)模式，為健康社區(qū)、健康城市乃至健康中國戰(zhàn)略的實現(xiàn)助力。我國多次提及老年友善城市、社區(qū)、醫(yī)院的理念，但是實施層面略有欠缺。因此，亟待從各個層面對醫(yī)院進行“適老化”的友善服務(wù)改善，促進醫(yī)院為老年患者創(chuàng)造安全、友善、適宜的就醫(yī)環(huán)境，提高老年患者就醫(yī)質(zhì)量。

1 老年友善醫(yī)院概念內(nèi)涵及外延

老年友善醫(yī)院的提出是基于老年人的醫(yī)療與保健服務(wù)與其他人群不同，需要區(qū)別對待。1999年，Parke和Stevenson提出了老年友好醫(yī)院（elder friendly hospital，EFH）的概念，并將其定義為在現(xiàn)有醫(yī)院基礎(chǔ)上，通過轉(zhuǎn)變組織文化，采納新的理念，轉(zhuǎn)變對于老年人的態(tài)度，滿足老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求[1]。此概念被對多位進行老年友善醫(yī)院研究的學者普遍接受與認可。2009年，我國臺灣學者Chiou等[2]在發(fā)展臺灣老年友善醫(yī)院的框架時，將其定義為通過友善性改造，為老年人創(chuàng)造安全、友善、適宜的就醫(yī)環(huán)境，最終促進老年人健康、尊嚴、參與的醫(yī)院。老年友善醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展是在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，基于人群特殊性和人群區(qū)別性而實施針對老年人的、關(guān)注老年人健康需求和就醫(yī)便利性的綜合性改造措施。老年友善醫(yī)院的概念適用于整個醫(yī)療機構(gòu)，使所有老年人受益，而不是只納入專門的老年服務(wù)或醫(yī)療機構(gòu)，具有以老年患者和家屬為中心、保障老年人功能、安全和便利性以及獨立性、符合老年人身體狀況和認知功能以及老年人“生物-心理-社會”共同健康等特點。具體體現(xiàn)在醫(yī)院物理環(huán)境的細節(jié)設(shè)計、醫(yī)療機構(gòu)的軟性增值服務(wù)、對老年群體或脆弱老年患者風險和高危篩查、符合老年人疾病進程的連續(xù)性服務(wù)、對患者及家屬的教育、提供自我指導(dǎo)的權(quán)利和機會等方面聯(lián)合的系統(tǒng)性措施，從而使醫(yī)院全方位關(guān)注老年人的需求和健康狀況。

而老年友善醫(yī)院的建設(shè)進程除了滿足專職老年疾病的醫(yī)院和非專職性醫(yī)院，其范圍也擴展到公立醫(yī)院之外。學者Park提出的老年友善醫(yī)院概念針對于公立醫(yī)院而提出，但隨著WHO提出的老年友善初級衛(wèi)生保?。╝ge-friendly primary health）原則和工具包后，有學者認為此原則在初級衛(wèi)生保健中心、門診中通用[2]，后被應(yīng)用于急性護理領(lǐng)域。老年友善醫(yī)院的邊界和范圍被不斷拓寬，不再局限于公立醫(yī)院，已被應(yīng)用于為老年人提供保健和醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

2 老年友善醫(yī)院國內(nèi)外現(xiàn)狀

2.1 國外老年友善醫(yī)院現(xiàn)狀

WHO分別于2004年和2008年提出老年友善初級衛(wèi)生保健的原則[3]和老年友善初級衛(wèi)生保健中心工具包[4]。老年友善初級衛(wèi)生保健的基本原則是經(jīng)過重點小組討論而形成的征求老年人的需要、老年服務(wù)提供者關(guān)于老年護理的障礙等3個原則：第一為老年友善的信息、教育和培訓，第二為社區(qū)老年友善的初級保健管理系統(tǒng)，第三為物理環(huán)境[3]。這些原則不僅適用于初級衛(wèi)生保健中心，也適用于醫(yī)院或門診。因此，在WHO發(fā)布關(guān)于老年友善城市、社區(qū)和倡議創(chuàng)立老年友善初級保健及老年友善初級衛(wèi)生保健中心工具包清單之后，許多國家和地區(qū)都行動起來，設(shè)立框架所涉及的領(lǐng)域基本相同[5]。

通過對于文獻及相關(guān)政策的梳理，本研究發(fā)現(xiàn)國外老年友善/友好醫(yī)院的實踐和發(fā)展可分為3種形式，第一種是研究者通過研究形成的老年友善或者高級友善醫(yī)院的框架，第二種是在形成標準的基礎(chǔ)上對于現(xiàn)有的醫(yī)院進行評估，第三種是由官方出臺老年友善醫(yī)院的標準并在醫(yī)療機構(gòu)進行認證和實施。

2.1.1 國外老年友善醫(yī)院研究現(xiàn)狀。老年友善醫(yī)院的研究主要是各學者建立的符合本國國情的老年友善醫(yī)院的標準和原則的過程，其研究方法多元化、研究范圍廣泛、標準形成過程注重采納多方相關(guān)群體建議，使其所建立的標準符合本國醫(yī)院的實情，詳見表1。

表1 國外老年友善醫(yī)院研究現(xiàn)狀

2.1.2 國外老年友善醫(yī)院評估現(xiàn)狀。國外老年友善醫(yī)院的評估是評估者在前期建立標準的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院進行的綜合評估，以檢驗其本國醫(yī)院是否具有友善性及友善程度。在評估過程中，選取的評估對象范圍廣泛、評估方式多樣、評估結(jié)果可為醫(yī)院的友善性改造提供依據(jù)，詳見表2。

表2 國外老年友善醫(yī)院評估現(xiàn)狀

2.1.3 國外老年友善醫(yī)院認證現(xiàn)狀。國外老年友善醫(yī)院的認證涉及范圍廣泛、標準具有針對性。英國和荷蘭分別于2013年、2014年開展醫(yī)院的友善性認證，認證分兩批進行。荷蘭制定了15項認證標準，但每一項根據(jù)門診和病房具體而定，并將認證的結(jié)果作為醫(yī)院質(zhì)量改進的參考依據(jù)[13]。英國則是針對急性和社區(qū)的單個病房進行認證，將認證分成兩個階段，分別為評估當前照護質(zhì)量以及對持續(xù)改進的質(zhì)量進行評估[14-15]。

國外建立的諸多老年友善醫(yī)院標準中，老年友善的“友善”主要體現(xiàn)在幾個方面。（1）醫(yī)院物理環(huán)境的細節(jié)設(shè)計，通過對醫(yī)院等待區(qū)、衛(wèi)生間等患者接觸的物理環(huán)境的設(shè)計，使其能夠保障患者安全、功能不受損害以及便利性。例如衛(wèi)生間的坐便環(huán)境可以使關(guān)節(jié)炎患者不因蹲便而引起的關(guān)節(jié)受損，醫(yī)院的指示牌可以使患者明晰門診的方向，防滑的地板可以減少因摔倒造成的不良事件等。（2）醫(yī)院的軟性增值服務(wù)，包括一些老年人優(yōu)先等流程再造，醫(yī)院人員的溝通、關(guān)愛，志愿者引導(dǎo)，老年人處方解釋和咨詢服務(wù)、專業(yè)的老年照護的醫(yī)務(wù)人員等，使老年人便利就醫(yī)；使老年人感受到關(guān)愛，有利于疾病下的心理恢復(fù)促進疾病好轉(zhuǎn)進程；解釋等服務(wù)避免因患者認知能力而造成的用藥偏差而影響健康問題；區(qū)分和照顧老年人的特殊需求。（3）風險和高危篩查和連續(xù)性服務(wù)，是對老年問題敏感性的做法，符合老年人疾病的復(fù)雜性，篩查有利于掌握老年人整體健康狀況和風險因素，提供個性化治療方案，對于病程較長患者的連續(xù)性服務(wù)可以跟蹤其健康狀況，及時調(diào)整治療方案等。（4）對患者健康教育、指導(dǎo)，可以提高家庭護理能力，同時是尊重患者對疾病的決策和自我指導(dǎo)的權(quán)利，也體現(xiàn)以患者和家庭為中心。

國外老年友善醫(yī)院除友善方面的程度和具體表現(xiàn)較為豐富、完善外，其友善標準建立的過程、方法和視角各有不同。有些國家是對老年人和醫(yī)院管理者進行訪談或調(diào)查，以老年人的視角考察現(xiàn)有醫(yī)院的形式、環(huán)境與服務(wù)是否是真正向老年人傾斜，同時又是符合醫(yī)院發(fā)展的標準與方向。另外，各國醫(yī)院的評估、認證與實施不乏有醫(yī)師協(xié)會等相關(guān)團體的推動與支持；醫(yī)院的認證范圍廣泛，其認證范圍不局限于對整個醫(yī)院以及公立醫(yī)院的評估和認證，已擴展到私立醫(yī)院、急性護理醫(yī)院與社區(qū)單個病房中，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)友善老年人的范圍更加廣泛。同時在認證后實施持續(xù)的質(zhì)量評估與改進，以保證質(zhì)量標準的有效實施、落地與持續(xù)發(fā)展。此研究視角、范圍均值得我國老年友善醫(yī)院推動與建設(shè)的實踐和借鑒。

2.2 國內(nèi)老年友善醫(yī)院現(xiàn)狀

我國老年友善醫(yī)院的研究與實踐起源于2008年世界衛(wèi)生組織提出老年友善初級衛(wèi)生保健工具包的原則和框架之后，起步較晚。其實踐與發(fā)展也可分為3種形式：第一種老年友善醫(yī)院的研究。2009年我國臺灣學者Chiou等[2]在生命周期和人口視角下，以世界衛(wèi)生組織提出的HPH模型和溫哥華衛(wèi)生局提出的“關(guān)愛老年人醫(yī)院”倡議為基礎(chǔ)，提出臺灣老年友好醫(yī)院模型，包括管理政策、溝通和服務(wù)、物理環(huán)境、護理過程4個層面，其友善性的體現(xiàn)和WHO的原則大致一致。第二種為對現(xiàn)有醫(yī)院友善性進行評估：2013年我國香港學者Woo等[16]，以WHO提出的老年友善的3個原則、13個領(lǐng)域的工具包為依據(jù)，對香港中文大學附屬醫(yī)院的12名為老年人提供護理工作的工作人員和28名隨機挑選的老年人進行訪談，結(jié)果顯示13個領(lǐng)域的友善性都需要改進，并且需要在初級保健環(huán)境中更廣泛地關(guān)注老年人的保健需求。第三種為對現(xiàn)有醫(yī)院進行改造和認證，主要在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)進行。2015年上海[17]某三甲醫(yī)院通過對老年人的調(diào)查、分析醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀、不足的基礎(chǔ)之上對醫(yī)院的部分服務(wù)及物理環(huán)境進行改造，主要是老年人的就診綠色通道、分層管理以及標識等物理環(huán)境有利于老年人方便就診。2015-2019年北京[18]地區(qū)以提出創(chuàng)建老年友善醫(yī)院的概念、基本框架和建標準為起始，至2018年4月有20所醫(yī)院被授予老年友善醫(yī)院，建立老年綠色通道。

我國現(xiàn)有的對于老年友善醫(yī)院的建設(shè)和評估中雖然以WHO的原則為基礎(chǔ)，采用了不同的視角，但研究存在視角局限、方法單一的情況，發(fā)展主要集中對老年友善醫(yī)院的認證與授予上，但其改造過程較重視物理環(huán)境的改造，忽略了醫(yī)院的軟環(huán)境與文化層面的建設(shè)，造成了“重硬件、輕軟件”的形式，使友善性缺乏廣度和深度，仍需進一步完善與推動。

3 我國老年友善醫(yī)院發(fā)展策略建議

3.1 制定符合國家文化、區(qū)域發(fā)展的政策措施

3.1.1 國家層面，探索符合國家文化的長期制度設(shè)計和可操作化路徑。2019年，我國相繼出臺了關(guān)于應(yīng)對老年人健康問題的文件。在文件中提出建立老年友善社會和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，將友善老年人的相關(guān)理念納入了應(yīng)對老齡化政策，但尚未形成系統(tǒng)、全面的推動老年友善醫(yī)院建設(shè)的可操作化路徑，仍需進一步探索。在實施友善老年人的發(fā)展規(guī)劃中，首先明確全社會友善老年人的目標。從制度、社會環(huán)境等多方面推動友善老年人的理念在我國形成，逐漸形成全社會友善老年人的氛圍，從而推動老年友善醫(yī)院的建設(shè)。其次，對老年友善事業(yè)進行長期的制度設(shè)計，調(diào)動社會資源，滿足老年人的特殊的衛(wèi)生服務(wù)需求[19]。最后，激勵區(qū)域和醫(yī)院的長期和高效的執(zhí)行力度，不打折扣地實施友善性建設(shè)與發(fā)展。友善老年人政策實施的好壞關(guān)鍵在于底層的執(zhí)行力[20]，在于改善區(qū)域以及醫(yī)院的實施程度。老年友善醫(yī)院的建立最終是要落實到醫(yī)院層面上，從根本上使醫(yī)院接受友善老年人的理念，改善認知，使醫(yī)院從根本上接受老年友善的理念，沒有醫(yī)院實質(zhì)性的改變，就沒有老年友善醫(yī)院的落地。

3.1.2 區(qū)域?qū)用?，制定符合地區(qū)實情的政策措施。在制定地方性相關(guān)政策之前，首先應(yīng)該對本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院進行實地、充分地調(diào)查，對本地醫(yī)院的友善性和友善性程度進行實地考察，同時了解現(xiàn)有醫(yī)院對于老年人的做法[21]，以及當?shù)乩夏耆说男l(wèi)生服務(wù)需求和現(xiàn)狀。其中包括對于老年人看法的調(diào)查，包括對于老年人對現(xiàn)有醫(yī)院的看法和期望等，真正了解老年人的看法和意愿。在充分掌握區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的實際情況和老年人的觀點、看法之后，制定符合醫(yī)院實際、反映老年人需求的政策措施。

3.2 區(qū)域?qū)用?，制定對老年友善醫(yī)院建設(shè)的投入措施

3.2.1 為老年友善醫(yī)院的建立提供有力支持。在我國，推動老年友善氛圍的過程中，除了制定相關(guān)規(guī)劃外，還要對醫(yī)院進行有力的支持和幫助。首先，對有意愿進行友善性改造的醫(yī)療機構(gòu)實行專項資金補貼以及稅收減免政策。其次，醫(yī)療保險報銷范圍的擴大。尤其是將基層基本醫(yī)療、臨床預(yù)防服務(wù)、家庭病床、社區(qū)康復(fù)等，并逐步擴大基本醫(yī)療保險在老年人口中的覆蓋面[19]。再次，建立老年友善服務(wù)的激勵和績效考核機制。設(shè)立老年友善的評價標準，將老年友善性服務(wù)納入績效考核體系中?？冃Э己税夏昊颊叩膽B(tài)度，以績效考核結(jié)果對醫(yī)院進行獎罰活動，以激勵醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，真正實現(xiàn)老年友善。

3.2.2 聯(lián)合區(qū)域內(nèi)相關(guān)團體推動老年友善醫(yī)院的建立。國外在老年友善醫(yī)院的推動中，不乏借助其他相關(guān)團體的推動，如英國和荷蘭的友善醫(yī)院和友善病房有皇家醫(yī)學協(xié)會牽頭進行。在醫(yī)院認證方面可以利用醫(yī)師協(xié)會或者醫(yī)院聯(lián)盟的力量進行推動，可以針對老年友善開展系列會議和講座，推動老年友善理念的滲透和建立。同時衛(wèi)生行政部門可以為其賦予一定的權(quán)力，使協(xié)會或者聯(lián)盟與衛(wèi)生部門共同推動老年友善醫(yī)院的建立和評估。

3.3 醫(yī)療機構(gòu)從硬件設(shè)施到軟服務(wù)的改造

從醫(yī)院的長期發(fā)展來說，推動友善性建設(shè)，可以為醫(yī)院樹立良好聲譽打下基礎(chǔ)，有利于在公眾中樹立較好的口碑和聲譽，促進醫(yī)院的長期發(fā)展。老年友善醫(yī)院的建設(shè)實際上是對醫(yī)院一個“適老化”的改造。所謂適老化改造不單指的是在所謂的標準之上進行的機械化改造，要注重人文關(guān)懷，以人為本[1],將“老年友善”理念融入到醫(yī)院管理的氛圍中去，通過“自上而下”與“自下而上”的互動[19]，最終實現(xiàn)友善的徹底、持續(xù)性改進，促進我國友善性落實性、整體性發(fā)展。而我國醫(yī)院友善性改造存在“重物理、輕服務(wù)”的情況，應(yīng)實施服務(wù)與物理環(huán)境的齊頭改造。實施使患者便利的院前溝通服務(wù)與流程再造相結(jié)合的服務(wù)形式，在此基礎(chǔ)上開展疾病綜合評估、延續(xù)性照護等延伸服務(wù)，并將其逐步融入醫(yī)院的服務(wù)理念及措施中，最終實現(xiàn)便利式與符合老年人慢病趨勢的醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展。

3.3.1 院前溝通服務(wù)。院前服務(wù)包括患者就診前，醫(yī)護人員對老年患者的院前溝通服務(wù)[22]。此項工作由門診醫(yī)生的助理醫(yī)生完成，可以兩種形式進行完成：第一種，助理醫(yī)生在在患者就診至少前一天對掛號該醫(yī)生的所有老年患者完成對患者的溝通工作；第二種，對患者按照咨詢的先后順序在至少就診前一天完成溝通。助理醫(yī)生根據(jù)電腦系統(tǒng)記錄的姓名，患者溝通內(nèi)容主要包括：（1）了解患者情況，如用藥情況、癥狀、現(xiàn)在所做的治療等，將了解到的情況記錄在電腦上，并在力所能及的范圍內(nèi)滿足患者的合理需求。（2）根據(jù)自己的專業(yè)知識和既往檢查，向患者或其家屬交待醫(yī)生要求完善的檢查、以及需要帶齊的資料，以防個別老年患者因忘記帶資料等而二次往返醫(yī)院。溝通后，負責溝通的助理醫(yī)生將信息填寫完整，并對特殊病人標注并交班叮囑，確?；颊甙踩?。

3.3.2 院中流程再造服務(wù)。院中服務(wù)包括就診過程中，醫(yī)療機構(gòu)為老年人提供的友善性服務(wù)。根據(jù)就醫(yī)流程為老年人設(shè)置友善性服務(wù)。首先，豐富掛號途徑，為了滿足不擅長使用自助手段的老年患者，開通電話預(yù)約及現(xiàn)場預(yù)約掛號途徑，并逐步嘗試為其單獨預(yù)留部分號源（包括專家號源），并在掛號、交費、取藥、檢查檢驗等環(huán)節(jié)開設(shè)老年人專用窗口或?qū)嵭欣夏耆藘?yōu)先服務(wù)制度，減少老年患者的等待時間。其次，改善醫(yī)務(wù)人員對老年患者的態(tài)度，根據(jù)患者就診時的狀況，給予問候、支持與護理，并以足夠的耐心和禮貌面對患者，使其感受到溫暖與關(guān)懷，有利于其康復(fù)。

3.3.3 延伸性服務(wù)。延伸性服務(wù)是在實施基本服務(wù)改造基礎(chǔ)上，逐步實施的符合老年人慢病趨勢的管理性服務(wù)，包括疾病綜合評估和延續(xù)性服務(wù)等。（1）疾病評估服務(wù)?？蛇x擇培訓專職老年患者照護等的老年專門科室，開展老年患者的疾病評估工作。首先，門診醫(yī)生對脆弱的老年患者實施綜合性健康評估，包括當前疾病評估、高危險風險因素篩查、用藥評估、心理等進行綜合評估，并以此實施個性化、有針對性的醫(yī)療服務(wù)和照護，形成評估和干預(yù)措施等疾病檔案記錄，定期對高風險因素進行重新評估，并根據(jù)評估的變化調(diào)整護理和醫(yī)療計劃；其次，建立病情或危險因素告知制度，鼓勵患者和家屬參與到照護的全過程，并向患者及家屬提供就醫(yī)指導(dǎo)和健康教育。（2）院后延續(xù)性服務(wù)。首先，跟蹤隨訪工作，建立老年患者出院健康隨訪檔案，利用微信平臺或電話隨訪進行延伸。醫(yī)院在患者出院之時建立患者隨訪檔案，檔案包括病人基本信息、出院診斷、病情變化和恢復(fù)情況等。由管床醫(yī)生負責患者的隨訪工作，提醒患者回醫(yī)院隨訪的時間，或定期通過電話或微信了解患者疾病變化情況，判斷病情，并將隨訪檔案納入到健康檔案中，可作為下次病情判斷的參考等[23]。其次，醫(yī)院與社區(qū)、疾控中心等聯(lián)合開展健康教育講座、講堂，以多種形式送健康、送服務(wù)，為老年人普及科學的健康知識，促進其身心健康。最后，與社區(qū)聯(lián)合開展延續(xù)性服務(wù)?？稍卺t(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體中實施延續(xù)性服務(wù)，其中基層醫(yī)療機構(gòu)承擔老年人的隨訪工作，在病人出院的當天，將患者的健康檔案轉(zhuǎn)接至基層，基層醫(yī)療機構(gòu)定期對患者進行隨訪，并反饋于上層醫(yī)療機構(gòu)，以供參考。同時，基層醫(yī)療機構(gòu)可也通過幫預(yù)約掛號、診斷開藥的方式對病情穩(wěn)診斷明確的老年人提供便利服務(wù)等，讓老年患者減少往返于醫(yī)療機構(gòu)[24]。

總體來看，國內(nèi)老年友善醫(yī)院在研究上需要拓寬研究視角與方法，在實施上需要將友善性標準與措施本土化、操作層面落地化，實現(xiàn)從理念、硬件設(shè)施到服務(wù)的全方位的“適老化”改造，增強老年人群對健康城市的獲得感。具體實施上需要通過政策層面制定友善老年人的長期發(fā)展規(guī)劃推動和完善老年友善醫(yī)院建設(shè)，同時轉(zhuǎn)變社會文化，并建立符合地區(qū)實情的政策標準，區(qū)域?qū)用嬉源藶橐罁?jù)，聯(lián)合非營利性、醫(yī)師協(xié)會等相關(guān)團體，從資金、醫(yī)保、稅收以及績效考核等多方面為醫(yī)院改造性活動提供支持；醫(yī)院實施基礎(chǔ)性服務(wù)改造與逐漸擴展的慢病管理措施相結(jié)合、從硬件措施到軟服務(wù)的整體性改造為聯(lián)動機制，形成全方位、多層次的老年友善理念滲透、服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的友善性老年醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展體系，使老年患者得到更大的關(guān)愛與尊重，最終真正實現(xiàn)“生物-心理-社會-環(huán)境”的老年醫(yī)療連續(xù)性服務(wù)模式，促進老年患者健康。