李 倩，許 妍

河南省人民醫(yī)院腫瘤放療科，河南 鄭州 450000

鼻咽癌是指發(fā)生在鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤，是我國常見的惡性腫瘤之一［1］。該病臨床表現(xiàn)為鼻塞、耳悶堵感、復(fù)視及頭痛、涕中帶血等，如不及時(shí)治療常引發(fā)視力改變、鼻咽血管破裂出血、咽喉堵塞、呼吸困難等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的聽覺、視覺。目前治療鼻咽癌最主要的手段是放療，與化療聯(lián)合可有效控制局部復(fù)發(fā)，減少向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，延長患者生存期［2-3］。然而放療存在一定的副作用，必須進(jìn)行有效的護(hù)理措施來提高患者的生活質(zhì)量。早期多實(shí)行常規(guī)護(hù)理措施，但其效果并不是十分理想?；诖耍狙芯繉Ρ茄拾┓暖熁颊卟捎肙rem 自護(hù)理論后對患者自護(hù)能力及放療反應(yīng)的影響進(jìn)行了探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2019 年1 月河南省人民醫(yī)院收治的80例鼻咽癌放療患者臨床資料，所有患者臨床資料均完整，根據(jù)護(hù)理方式不同分為對照組（常規(guī)護(hù)理，40例）和觀察組（常規(guī)護(hù)理+Orem 自護(hù)理論，40 例）。對照組，男性22 例，女性18 例；年齡20～65 歲，平均年齡（45.45±9.25）歲；鼻咽癌臨床分期：I 期8 例，Ⅱ期10 例，Ⅲ期15例，Ⅳ期7 例。觀察組，男性21 例，女性19 例；年齡22～68歲，平均年齡（45.86±9.15）歲；鼻咽癌臨床分期：I期10例，Ⅱ期8 例，Ⅲ期10 例，Ⅳ期12 例。將兩組患者年齡、性別、鼻咽癌臨床分期進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次接受化療者；②口腔內(nèi)環(huán)境良好，吞咽功能正常者；③自愿參加本研究，并簽署知情同意書者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病無法正常溝通者；②合并其他腫瘤疾病者；③自身原因，只能單純接受治療者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：對照組給予患者入院宣教、遵循醫(yī)囑抗感染、用藥指導(dǎo)，叮囑患者勤漱口、勤刷牙，并定期安排患者檢查口腔黏膜等常規(guī)護(hù)理。

1.3.2 觀察組：觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施Orem 自護(hù)理論，根據(jù)患者的病情及自護(hù)能力制定相應(yīng)的自我護(hù)理計(jì)劃，主要包含三個(gè)系統(tǒng)：（1）完全補(bǔ)償系統(tǒng)：該系統(tǒng)針對的是口腔疼痛劇烈，且飲水、進(jìn)食困難無法自理或自理能力差的患者。該類患者一般會(huì)因?yàn)轱嬎?，?dǎo)致口腔粘膜干燥，殘留物多，而引發(fā)口腔粘膜。因此，第一次刷牙的時(shí)候，護(hù)理人員要協(xié)助并指導(dǎo)患者進(jìn)行，讓患者取坐位或者是半臥位，在頜下墊上治療巾，采用溫水漱口，用牙刷沿牙齒的縱向外面、內(nèi)面、咬合面進(jìn)行刷牙，結(jié)束后用清水漱口；之后護(hù)理人員將其方法指導(dǎo)給家屬，由家屬協(xié)助患者進(jìn)行；此外，護(hù)理人員要不定期與患者進(jìn)行交流，緩解患者因疾病而產(chǎn)生的緊張、焦慮的情緒，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）部分補(bǔ)償性護(hù)理系統(tǒng)：該系統(tǒng)主要針對的是有部分自理能力的患者，只是在一定的基礎(chǔ)上給予患者及家屬支持、指導(dǎo)、協(xié)助等日常護(hù)理，讓家屬掌握口腔護(hù)理的技能，并根據(jù)患者病情制定合理的口腔護(hù)理計(jì)劃，督促患者進(jìn)行自我口腔護(hù)理，多漱口，6 次/d，3 min/次；飲食多以清淡為主，多飲水；護(hù)理人員隨時(shí)與患者進(jìn)行溝通，緩解患者心理壓力。（3）支持與教育系統(tǒng)：該系統(tǒng)的患者存在較高的自理能力水平，護(hù)理人員只需要對其進(jìn)行系統(tǒng)化的口腔指導(dǎo)，提高患者做好口腔護(hù)理的意識，叮囑患者刷牙時(shí)選擇軟毛牙刷，多鍛煉顳頜關(guān)節(jié)功能，科學(xué)飲食。兩組均干預(yù)3周。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

（1）干預(yù)前及干預(yù)3周時(shí)采用自我護(hù)理能力測量表（ES?CA）［4］對兩組患者自護(hù)能力進(jìn)行評測，包括43個(gè)條目4個(gè)維度，即護(hù)理責(zé)任感、護(hù)理技能、知識水平及自我概念，量表中的每個(gè)條目得分0～4分，其中有11個(gè)為反向得分，4個(gè)維度總分為172分，分?jǐn)?shù)越高表明自護(hù)能力越好。（2）干預(yù)3周結(jié)束時(shí)采用國際上通用的數(shù)字分級法（NRS）［5］評估口腔黏膜炎疼痛程度，選擇一條直線將其分為相同的10個(gè)等份，用0～10數(shù)字標(biāo)記在每個(gè)等份點(diǎn)上來表示疼痛程度：0為無痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～10為重度疼痛。讓患者標(biāo)出最能代表自己疼痛程度的數(shù)字。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自護(hù)能力對比

觀察組干預(yù)后的護(hù)理技能、知識水平、自我概念、護(hù)理責(zé)任感評分較對照組高（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者放射性口腔粘膜炎疼痛程度對比

與對照組相比，觀察組患者口腔黏膜炎疼痛程度較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者自護(hù)能力對比（±s）分

表1 兩組患者自護(hù)能力對比（±s）分

注：與同組干預(yù)前對比，aP＜0.05

時(shí)間干預(yù)前組別對照組(n=40)觀察組(n=40)tP干預(yù)后對照組(n=40)觀察組(n=40)tP護(hù)理責(zé)任感16.46±3.07 16.18±3.21 0.399 0.691 16.91±3.32a 18.66±3.64a 2.247 0.028護(hù)理技能15.56±5.67 15.42±5.36 0.004 0.910 16.44±6.82a 21.80±7.57 3.327 0.001知識水平38.31±7.36 37.38±6.24 0.610 0.544 39.86±8.12a 45.13±8.76a 2.790 0.007自我概念19.72±2.73 20.23±2.55 0.863 0.391 19.91±2.78a 21.09±2.58a 1.968 0.053

表2 兩組患者放射性口腔粘膜炎疼痛程度對比例(%)

3 討論

鼻咽癌是鼻咽部的惡性腫瘤，鼻咽部主要位于后鼻孔的后方，接近顱底，最常見的發(fā)生部位主要是鼻咽腔。鼻咽癌主要的發(fā)病因素有遺傳因素、病毒感染、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣等［6］。由于鼻咽解剖存在一定的復(fù)雜性和發(fā)病位置特殊性，臨床常選擇放化療作為其最主要治療手段。放療能夠有效殺滅癌細(xì)胞，但長時(shí)間的化療會(huì)存在較大的副作用，對人體正常組織產(chǎn)生一定的破壞，其中放射性口腔黏膜炎是最常見的不良反應(yīng)，多出現(xiàn)在放療2～3周后，并隨著放射治療劑量和時(shí)間的增加而加重，且由于患者身心不適，導(dǎo)致進(jìn)食、進(jìn)水較少，以及不良的口腔衛(wèi)生習(xí)慣都可能加重口腔黏膜損傷［7］。該病會(huì)使患者出現(xiàn)口咽疼痛，進(jìn)食困難等癥狀，甚至出現(xiàn)代謝紊亂、感染等現(xiàn)象而使治療被迫中斷，導(dǎo)致患者的住院時(shí)間延長，治療費(fèi)用增加［8］。因此，為了提高口腔黏膜的防御功能，減少或減緩口腔黏膜炎的發(fā)生及其嚴(yán)重程度，探尋有效的護(hù)理方案具有十分重要的意義。

早期臨床上對患者實(shí)行的是常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理，主要對患者進(jìn)行入院宣教、抗感染、用藥指導(dǎo)，叮囑患者勤漱口、勤刷牙，定期做口腔粘膜檢查等進(jìn)行干預(yù)，雖有一定的護(hù)理效果，但患者對他人存在依賴性，缺乏自護(hù)意識，無法形成自我護(hù)理的長效機(jī)制，自我護(hù)理能力改善程度不足。Orem 自護(hù)理論主要由自護(hù)理論、自護(hù)缺陷理論和護(hù)理照顧系統(tǒng)理論三部分組成［9］。Orem 自理模式是一種幫助性模式，而不是替代性模式，是目前臨床中使用最多的一種護(hù)理模式，按護(hù)理系統(tǒng)分為完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和支持與教育系統(tǒng)，Orem 自理模式有利于患者調(diào)整生活方式行為向健康轉(zhuǎn)變，并能提升疾病狀態(tài)下的自我管理能力［10］。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的護(hù)理技能、知識水平、自我概念、護(hù)理責(zé)任感評分均高于對照組，且口腔黏膜炎疼痛程度低于對照組，充分表明Orem 自護(hù)理論護(hù)理干預(yù)能夠讓患者自覺、有效地進(jìn)行口腔護(hù)理。Orem自護(hù)理論模式下著重關(guān)注口腔疼痛劇烈，且飲水、進(jìn)食困難無法自理或自理能力差的患者。護(hù)理人員通過實(shí)施完全與部分補(bǔ)償系統(tǒng)，指導(dǎo)患者在放療后科學(xué)合理地進(jìn)行刷牙、漱口，養(yǎng)成自我口腔護(hù)理的意識，有效減弱患者口腔疼痛程度。并指導(dǎo)患者家屬掌握相關(guān)護(hù)理方法，由家屬監(jiān)督指導(dǎo)患者長期堅(jiān)持，不斷提升患者的自我管理能力；且護(hù)理期間主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，緩解患者因疾病及疼痛產(chǎn)生的緊張、焦慮情緒，增強(qiáng)其治療護(hù)理信心，患者依從性改善，護(hù)理效果也能隨之提高［11-12］。然后對患者實(shí)施支持教育系統(tǒng)，在患者自理能力水平逐漸提高之后，護(hù)理人員實(shí)施系統(tǒng)化的口腔指導(dǎo)，不斷提升其口腔護(hù)理的意識，并指導(dǎo)進(jìn)行多鍛煉顳頜關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛的同時(shí)增加護(hù)理技能和護(hù)理知識，從而激發(fā)了患者的主觀能動(dòng)性，自我護(hù)理能力不斷提升，形成良性循環(huán)。

綜上所述，Orem 自護(hù)理論應(yīng)用在鼻咽癌放療患者中，可以有效地提高患者的自護(hù)能力，減輕口腔黏膜炎疼痛程度。