蔡康琴，邱 達(dá)，龔 霜

自貢市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 自貢 643000

2009年英國一項(xiàng)關(guān)于健康普查的調(diào)查結(jié)果顯示［1］，約4%～6%（27, 000, 000）的成人患有慢性腎臟?。–KD）3～5期，而世界患病率估計(jì)為8%～16%［2］。截至2014年底，我國維持性血透患者近34萬，未來幾年仍呈快速增加趨勢，勢必會(huì)加重醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的負(fù)擔(dān)。透析患者衰弱的發(fā)生率高達(dá)37.6%［3］，值得關(guān)注的是，如果能對衰弱進(jìn)行早期識別并盡早干預(yù)，衰弱的程度可被控制，甚至逆轉(zhuǎn)，從而提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療花費(fèi)。研究顯示，低活動(dòng)量（PA）水平和人口老齡化會(huì)加重肌肉萎縮和肌力下降，導(dǎo)致機(jī)體衰弱和功能殘疾增加，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量（quality of life，QOL）［2］。本研究旨在通過對透析患者實(shí)施有氧運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)，探討其對血液透析衰弱患者的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣法選取2018 年7 月—2019 年2 月在自貢市第一人民醫(yī)院血液凈化中心行透析治療的230 例透析患者中，F(xiàn)rail 評分為1～5 分的患者100 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲，衰弱評分（FRAIL 評分）≥1 分者；（2）行透析治療持續(xù)時(shí)間≥1 月，且每周治療≥2～3 次者；（3）病情穩(wěn)定，思維正常，有較好的遵醫(yī)行為。（4）無活動(dòng)障礙，能進(jìn)行一般的體育鍛煉者；（5）無下肢靜脈血栓的癥狀，如小腿發(fā)紅和疼痛，雙下肢無開放性傷口者；（6）自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重心腦疾病者，如嚴(yán)重心率失常、心肌梗死、腦卒中者；（2）心功能分級Ⅱ-Ⅳ級患者；（3）高血壓病患者，運(yùn)動(dòng)前血壓≥170/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者；（4）依賴步行輔助器的者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法：通過整群抽樣法，2018 年7 月—2019 年2月期間在透析中心230名透析患者中，F(xiàn)rail評分為1～5分患者共100 例，按照住院號尾數(shù)奇偶數(shù)分組，奇數(shù)為實(shí)驗(yàn)組，偶數(shù)為對照組，在實(shí)驗(yàn)期間，實(shí)驗(yàn)組患者因不愿繼續(xù)參與研究退出3例，因疾病死亡1例，對照組死亡2例，最終實(shí)驗(yàn)組46例，對照組48例。

1.2.2 透析方式：兩組患者均按照既往常規(guī)透析處方行透析治療，水機(jī)為金寶wro66水機(jī)，透析機(jī)為費(fèi)森尤斯4008S機(jī)，透析器為HD150。實(shí)驗(yàn)組透析時(shí)段為上午，對照組透析時(shí)段為下午，以避免組間污染。

1.2.3 干預(yù)實(shí)施過程：（1）準(zhǔn)備階段：①制作科室“康復(fù)運(yùn)動(dòng)手冊”及海報(bào)，康復(fù)運(yùn)動(dòng)手冊包括：正確認(rèn)識衰弱、正確認(rèn)識透析患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)、康復(fù)運(yùn)動(dòng)的方法、康復(fù)運(yùn)動(dòng)的獲益、居家運(yùn)動(dòng)實(shí)施方案、居家運(yùn)動(dòng)安全評估及康復(fù)運(yùn)動(dòng)記錄表，每次透析時(shí)研究者須查閱患者的運(yùn)動(dòng)記錄表是否記錄準(zhǔn)確、完整，并告知家屬對患者的運(yùn)動(dòng)和自我記錄進(jìn)行監(jiān)督。海報(bào)張貼在患者休息區(qū)，并由研究人員為患者或家屬進(jìn)行相關(guān)知識講解，以便于正確認(rèn)識康復(fù)運(yùn)動(dòng)的相關(guān)知識。②建立“康復(fù)運(yùn)動(dòng)管理”微信群，隨時(shí)解答患者提出的相關(guān)問題。利用公休會(huì)對研究對象進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)知識的講解，包括運(yùn)動(dòng)的方式、運(yùn)動(dòng)的頻率及運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)及觀察周期，告知康復(fù)運(yùn)動(dòng)的獲益及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，讓患者考慮充分后簽署知情同意書。③由康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療師對課題組人員進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)步驟的培訓(xùn)。（2）實(shí)施階段：對照組患者依據(jù)個(gè)人習(xí)慣進(jìn)行活動(dòng),并予以適當(dāng)指導(dǎo)。實(shí)驗(yàn)組指導(dǎo)行居家平路勻速步行+透析中抗阻運(yùn)動(dòng)，共12 周。干預(yù)措施如下：①運(yùn)動(dòng)方式：居家有氧運(yùn)動(dòng)+透析中抗阻運(yùn)動(dòng)。②運(yùn)動(dòng)頻率及運(yùn)動(dòng)時(shí)間：a 有氧運(yùn)動(dòng)：在非透析日進(jìn)行中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，具體形式為勻速平路步行，步行速度為50～80 m/min，對不能完成平路步行的病人指導(dǎo)使用腳踏車，每周4 次，每次30 min，全程使用運(yùn)動(dòng)手環(huán)監(jiān)測心率，不超過最大負(fù)荷心率［（220-年齡）×70%］，運(yùn)動(dòng)過程無主觀疲勞感或微出汗，記錄運(yùn)動(dòng)日記。b 抗阻運(yùn)動(dòng)：透析日在護(hù)士或醫(yī)生的指導(dǎo)下行抗阻運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)前熱身5 min，使用1～1.5 kg 的健比特綁腿沙袋行抗阻運(yùn)動(dòng)，第一次由康復(fù)科醫(yī)師評估好患者的沙袋重量，每周3 次，每次10 組，每組10 次，組間休息3 min，拉伸放松5 min，并記錄運(yùn)動(dòng)日記。③運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)：有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)建議早上9:00～10:00、16:00～17:00，或飯后1～2 h 進(jìn)行?？棺柽\(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)為上機(jī)后1～2 h之間進(jìn)行。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）FRAIL（Fatigue，Resistance，Ambulation，Illness，Loss of Weight）量表評估透析人群的衰弱狀況，該量表是2008年國際營養(yǎng)、健康和老年工作組的專家團(tuán)提出的，包含疲勞感、耐力、步行能力、疾病數(shù)量、體重減輕5 個(gè)條目，每個(gè)條目1 分，1～2 項(xiàng)陽性回答為衰弱前期，3 項(xiàng)以上為衰弱［5］。（2）ADL（自理能力）評分是指人們每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的活動(dòng)。包括患者自行穿衣、洗漱、進(jìn)食、沐浴、直立位坐姿、站立、獨(dú)立行走等［6］。（3）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估：采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，包括疾病狀態(tài)、膳食攝入情況、近期體重變化、年齡4 項(xiàng)評估內(nèi)容，總分7 分，NRS≥3 分則提示患者存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，評價(jià)指標(biāo)還有衰弱相關(guān)生化指標(biāo)如血清白蛋白、血紅蛋白、CRP 及BMI 指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 干預(yù)后患者衰弱評分比較

實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后衰弱評分（Frail）低于干預(yù)前，并低于對照組，衰弱5 項(xiàng)指標(biāo)中疲勞感、耐力、步行能力、體重下降優(yōu)于干預(yù)前和對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)后衰弱評價(jià)指標(biāo)比較

衰弱相關(guān)指標(biāo)中自理能力、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、血清白蛋白、CRP 優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后衰弱評價(jià)指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)組（n=46)對照組（n=48)P ADL評分85.56±4.60 82.15±13.61＜0.01營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)1.26±0.52 2.63±1.14＜0.01血清白蛋白40.45±1.86 38.71±3.01 0.017血紅蛋白108.82±18.75 108.35±20.33 0.922 CRP 3.72±3.82 11.71±11.74 0.021 BMI 21.13±2.68 21.72±2.46 0.594

3 討論

衰弱是一種由于機(jī)體的易損性增加和抗應(yīng)激能力減弱而引起的臨床綜合征，外界較小的刺激即可引起不良臨床事件的發(fā)生，是透析患者住院次數(shù)和死亡率的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)［7］。衰弱評分是透析患者5年全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即衰弱評分增加1分，死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加1.311 倍［8］。研究顯示，目前預(yù)防和治療衰弱的首選措施是運(yùn)動(dòng)療法［9］。它是一種以運(yùn)動(dòng)學(xué)、生物力學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)為基礎(chǔ)，依據(jù)作用力和反作用力的原理，以“運(yùn)動(dòng)”這一機(jī)械的物理因子對患者實(shí)施有目的、有規(guī)律、持久的治療方法［10］。衰弱受多種因素影響，研究顯示，對衰弱“窗口期”的患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可以有效逆轉(zhuǎn)衰弱的狀態(tài)，并利于提高患者的活動(dòng)能力，緩解衰弱癥狀，提高生活質(zhì)量。本研究以居家有氧運(yùn)動(dòng)+透析中抗阻運(yùn)動(dòng)作為干預(yù)，方法簡便易行，額外時(shí)間花費(fèi)少，接受度高，能為患者建立持久的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式。

3.1 康復(fù)運(yùn)動(dòng)對衰弱評分的影響

康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以改善衰弱評分，逆轉(zhuǎn)衰弱的狀態(tài)。從表2 可以看出，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后衰弱評分低于干預(yù)前，并低于對照組，衰弱5 項(xiàng)指標(biāo)中疲勞感、耐力、步行能力、體重下降優(yōu)于干預(yù)前和對照組。透析患者衰弱發(fā)生率高，分析為各種原因?qū)е碌耐肝霾怀浞?、透析過程中小分子蛋白質(zhì)、氨基酸的丟失以及發(fā)生率高達(dá)40.0%～53.4% 和60.9%～65.0%的焦慮、抑郁［11］等。透析不充分以及焦慮、抑郁，都會(huì)使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的疲勞感和睡眠障礙，而運(yùn)動(dòng)能提高大腦皮層的興奮和抑制的轉(zhuǎn)化功能，使患者更易入睡，同時(shí)促進(jìn)新陳代謝，改善睡眠質(zhì)量、減輕疲乏感并形成良性循環(huán)。營養(yǎng)物質(zhì)的丟失會(huì)導(dǎo)致患者肌肉的過度分解消耗［12］，產(chǎn)生肌少癥，而肌少癥是衰弱的核心病理基礎(chǔ)，肌少癥患者肌肉組織減少，肌肉力量下降，活動(dòng)能力受限，而活動(dòng)受限又進(jìn)一步加重肌肉萎縮，如此惡性循環(huán)，衰弱逐漸加重［13］，在衰弱的5 個(gè)指標(biāo)中有3 個(gè)與骨骼肌衰弱有關(guān)，即活動(dòng)量減少、耐力和步行能力，維持性血液透析患者活動(dòng)量減少的發(fā)生率高達(dá)52.7%，肌肉力量減弱的發(fā)生率高達(dá)39.4%［14］，對本研究中康復(fù)運(yùn)動(dòng)對衰弱的改善效果分析為，運(yùn)動(dòng)可以通過增加骨骼肌生長因子mRNA，提高混合肌蛋白基礎(chǔ)合成率，促進(jìn)肌蛋白合成，提高骨骼肌肌量和肌力［14］，最終提高骨骼肌功能和患者活動(dòng)能力，從而改善患者的耐力和步行能力。既往研究證實(shí)，多種鍛煉方式比單一運(yùn)動(dòng)更有益于改善機(jī)體功能，增強(qiáng)肌肉的肌力，提高患者運(yùn)動(dòng)能力，從而減緩衰弱癥狀［15］。Thou［16］也發(fā)現(xiàn)，多種鍛煉方式更能夠有效防止肌肉流失和減退、提高骨骼肌力量、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度和靈活性，改善衰弱患者的步速和平衡能力，提高患者對應(yīng)激事件的應(yīng)對能力。

3.2 康復(fù)運(yùn)動(dòng)對衰弱相關(guān)指標(biāo)的影響

3.2.1 對自理能力評分的影響：實(shí)驗(yàn)組患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)后自理能力評分優(yōu)于對照組。曹亭等［17］研究顯示，運(yùn)動(dòng)療法在改善軀體功能方面具有明顯優(yōu)勢，可以增加手握力和步行速度。其次康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以增加患者的活動(dòng)量，增加肌肉耐受力和平衡功能，保證了關(guān)節(jié)靈活度，還培養(yǎng)了患者主動(dòng)活動(dòng)的意識，緩解疲勞感，降低了患者活動(dòng)依賴和功能障礙程度，從而提高了患者的自理能力。

3.2.2 對貧血及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響：兩組患者干預(yù)后血清白蛋白水平及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃柳等［18］研究也顯示，有氧運(yùn)動(dòng)可以改善透析患者的營養(yǎng)狀況?？赡苁且?yàn)橛醒踹\(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)患者增加體內(nèi)血紅蛋白攜氧量，使患者營養(yǎng)物質(zhì)增多，從而加快體循環(huán)，促進(jìn)患者體內(nèi)組織新陳代謝。其次，隨著運(yùn)動(dòng)量的增加，患者蛋白質(zhì)及熱量攝入也會(huì)適當(dāng)增加，進(jìn)而會(huì)為患者補(bǔ)充機(jī)體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，改善營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 對炎癥指標(biāo)的影響：Panichi［19］等研究發(fā)現(xiàn)尿毒癥本身就可引起炎癥反應(yīng)，患者體內(nèi)IL-6、CRP明顯增高，其增高程度與肌酐清除率呈負(fù)相關(guān)。透析患者由于透析液微生物污染、透析膜的生物不相容性以及透析導(dǎo)管的使用而加重了炎性反應(yīng)。有研究結(jié)果顯示，透析中有氧運(yùn)動(dòng)能提高患者的透析充分性，緩解微炎癥狀態(tài)［20］。CRP 是透析患者慢性炎癥狀態(tài)的血清標(biāo)志物，研究表明［20］，透析中運(yùn)動(dòng)能降低患者CRP，可能與以下因素有關(guān)：（1）透析中運(yùn)動(dòng)能夠加速血液循環(huán)，從而增加透析時(shí)溶質(zhì)的清除量，提高透析的效果；（2）透析中運(yùn)動(dòng)能減少機(jī)體氧化應(yīng)激終產(chǎn)物的產(chǎn)生，提升抗氧化應(yīng)激能力，從而改善患者微炎癥狀態(tài)。血清白蛋白尤其是前白蛋白是衰弱的危險(xiǎn)因素。王雯婷等［20］Meta分析顯示，透析中有氧運(yùn)動(dòng)能改善患者血清白蛋白水平。本研究中，實(shí)驗(yàn)組在運(yùn)動(dòng)干預(yù)后白蛋白水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組患者干預(yù)后Hb 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。要深入研究運(yùn)動(dòng)是否能帶來血紅蛋白的獲益，可能更還需要更多的樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)并延長干預(yù)周期，以進(jìn)一步驗(yàn)證康復(fù)訓(xùn)練對透析衰弱患者Hb 的影響。本研究顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組BMI 略低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因分析可能為兩組患者BMI均值在正常范圍，而對照組衰弱前期的患者由于缺乏運(yùn)動(dòng)，容易出現(xiàn)肥胖，尤其是腹性肥胖而導(dǎo)致，但抗阻運(yùn)動(dòng)能改善脂代謝，減少體內(nèi)脂肪的堆積，促進(jìn)胰島素對葡萄糖的攝取，從而提高血糖、血脂的控制。因此，衰弱患者仍然是有所獲益的。

隨著年齡的增長和透齡的增加，透析患者衰弱的發(fā)生會(huì)逐漸加重。對早期衰弱患者實(shí)施居家有氧運(yùn)動(dòng)和透析中抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)，能有效改善衰弱的程度，從而提高患者的生活質(zhì)量，降低衰弱引發(fā)的不良事件的發(fā)生。